1、危重病人的营养支持nutritive support of criticalnutritive support of critical patientpatient宁 夏 医科大总医 院 ICU 丁欢主要涉及内容主要涉及内容创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变危重病人临床营养支持的目的危重病人临床营养支持的目的病人营养状态的评定病人营养状态的评定营养支持的时机、途径、方法营养支持的时机、途径、方法危重病人营养支持应掌握的原则危重病人营养支持应掌握的原则肠外营养支持（肠外营养支持（parenteral nutrition,PNparenteral nutrit
2、ion,PN）肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN）危重病人营养支持的监测危重病人营养支持的监测 代谢率变化百分率代谢率变化百分率1151101005070801060903040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常烧伤面积多发创伤严重感染长骨骨折腹膜炎中小手术后中度禁食创伤或感染后外科病人的能量需要变化创伤或感染后外科病人的能量需要变化创伤创伤/感染感染神经内分泌改变神经内分泌改变皮质激素肾上腺素胰高糖素能量代谢增高能量代谢增高蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱糖代谢紊乱体
3、重下降体重下降 胰岛素创伤应激感染后的神经内分泌与代谢创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系改变的关系儿茶酚胺胰岛素抵抗胰岛素抵抗各种手术后的氮丢失各种手术后的氮丢失乳腺癌手术腹股沟疝修补术阑尾炎腹腔感染迷走神经切断及 幽门成形术胃次全切除术粗隆下截骨术胆囊切除术（复杂）溃疡病穿孔修补术（感染）全胃切除术平均氮丢失(g)151849546575114136175时限（天）1012101055101010营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾 病并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长医疗费用增高临床营养支持的目的临床营养支持的目的临床营养支持临床营养支持 维持细胞正常代
4、谢维持细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机能修复组织器官机能促进病人康复促进病人康复 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应调节免疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归 营养支持与ICU预后MICU调查：N138，营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人预后。Robinson L,et al.CCM.2019;32:350.MICU调查：N200,有计划的营养支持管理，明显缩短了机械通气时
5、间。Barr L,et al.Chest.2019；125：144557 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 检查项目检查项目 正常值 营养不良 轻度 中度 重度 三头肌皮皱厚度 男10mm 40%50%*30%39%*13mm上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50%*30%39%*18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80%*40%59%*40%*白蛋白 35g/L 283
6、4g/L 2127g/L 21g/L 转铁蛋白 2.52.0g/L 1.82.0g/L 1.61.8g/L 2000 12002000 9001200 15g*危重病人危重病人危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 “允许性”低热卡应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病人能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性允许性”低热卡喂养。低热卡喂养。补充代谢需要的底物，补充代谢需要的底物，避免加重应激状态下的代谢紊乱避免加重应激状态下的代谢紊乱避免营养支持相关的并发症，如高血糖、避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤
7、胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等 营养支持的时机营养支持的时机1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。3、临床无大出血情况。、临床无大出血情况。4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；趋于稳定；6、胆道梗阻解除。、胆道梗阻解除。营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支
8、持（EN）为主要的营养供给方式TPN PN+EN TEN肠外营养支持肠外营养支持（parenteral nutrition,PNPN）Total parenteral nutrition,TPN Partial parenteral nutrition,PPN应用指征应用指征 TPN:TPN:1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。肠外营养支持肠外营养支持（parenteral nutrition,PNPN）肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则 1肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用
9、原则1 重症病人营养支持的重要策略：重症病人营养支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，强化胰岛素强化胰岛素治疗治疗控制血糖水平控制血糖水平。大豆油大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。红花油、卵磷脂、甘油。肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则2细胞膜肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则2常用类型：长链脂肪乳剂（LCT）中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）。10，20，30。每500ml将分别提供2.3MJ（500kcal）.4.18MJ（1000kcal）和6.27MJ（1500kcal）。危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）
10、的4050，11.5gkgd肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则2脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用产生影响脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用产生影响含脂肪的全营养混合液应含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注小时内匀速输注如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。小时。肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则3 氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质 肠外营养的核心。肠外营养的核心。目的：提供氮源，合成蛋白质。目的：提供氮源，合成蛋白质。输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供给。给。组成：结晶组成：结晶L
11、-L-氨基酸。氨基酸。含有各种必需氨基酸（含有各种必需氨基酸（EAAEAA）及非必需氨基酸）及非必需氨基酸（NEAANEAA）。）。EAAEAA与与NEAANEAA的比例为的比例为1 1：1 11 1：3 3。肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则3细胞内氨基酸的平衡细胞内氨基酸的平衡支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA）BCAABCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。精氨酸精氨酸能调理机体的免疫功能，在复方氨基酸液能调理机体的免疫功能，在复方氨基酸液增加精氨酸的含量达增加精
12、氨酸的含量达2%2%，将有利于增加将有利于增加病人的免疫功能。病人的免疫功能。肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则3肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则3 肠外营养支持肠外营养支持主要营养素及其应用原则4钾钾和和磷磷是细胞内的主要离子，每是细胞内的主要离子，每4180kj4180kj（1000kcal1000kcal）营养液中应加入钾营养液中应加入钾50mmol50mmol、磷、磷8.338.3313.9mmol13.9mmol。钠钠是细胞外液主要的阳离子，每日需是细胞外液主要的阳离子，每日需125125150mmol150mmol（911g/d911g/d）。）。氯氯离子
13、的输入量与钠相当。离子的输入量与钠相当。镁镁在体内其半量在细胞外液中，另半量在骨中，每在体内其半量在细胞外液中，另半量在骨中，每日需镁日需镁7.57.510mmol10mmol。钙钙是骨骼的构成物。每日应输入钙是骨骼的构成物。每日应输入钙2 25mmol5mmol。肠外营养支持途径与选择原则 浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高 PICC并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件气胸、导管败血症等并发症 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 TNATNA配制的步骤为配制的步骤为：1 1 将电解质、微量元
14、素、水溶性维生素、胰岛素等将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。加入氨基酸中。2 2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3 3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。4 4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的葡萄糖液的3L3L袋中。袋中。5 5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。1 将安达美及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命内。2 将磷酸盐格利福斯 加入葡萄糖溶液。3.将上述溶液灌注入袋内(如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应 在此时加入袋中）4
15、用维他利匹特溶解水乐维他，然后一起加入英脱利匹特内。5 将含有复合维生素的 英脱利匹特加入袋中。6 用轻摇的方法混匀袋中 内容物。1 液中葡萄糖的浓度应液中葡萄糖的浓度应25%；2 钠、钾离子的总量应钠、钾离子的总量应150mmol/L，钙与镁离子应，钙与镁离子应4mmol/L；3 TNA液的液的pH值应值应5.0；4 应含有足量的氨基酸；应含有足量的氨基酸；5 不加入其他药物；不加入其他药物；6 保存在保存在425，并要求在，并要求在2448h内输注。内输注。7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）注意注意：胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能消化吸收功能免疫器官
16、屏障功能分泌功能n 化学屏障 消化液，消化酶n 免疫屏障 IgA,Kuffer细胞n 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液n 生物屏障 肠道原籍菌肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition EN）肠内营养维护肠粘膜屏障保护保护肠粘膜肠粘膜屏障屏障增加肠粘膜血流直接为肠粘膜提供营养物质刺激肠道激素和消化液的分泌刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition ENEN）ENEN优点优点改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏
17、血流，减少淤胆及胆石的发生支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition EN）肠内营养应用指征与时机肠内营养应用指征与时机应用指征应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。ENEN时机时机：早期EN是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。肠内营养的禁忌症 当重症病人合并有当重症病人合并有：肠梗阻、肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠
18、内营养腹卧位肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造口术 percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG经皮内镜下空肠造口术 percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管经鼻空肠置管经胃经胃/空肠造口空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径肠内营养的途径无误吸风险有误吸风险时间长于6周无误吸风险有误吸风险配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特
19、 点点适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或中链脂肪中链脂肪酸酸营养完全，可口，营养完全，可口，价廉价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者(瑞素）瑞素）预消化预消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基氨基酸酸植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基结晶氨基酸酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍用于消化功能障碍患者患者免疫营养免疫营养配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼
20、油等鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面，接近正常饮食接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能于正常功能组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂低糖高脂配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以上热卡上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）代）高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热卡密度高热卡密度高适
21、合限制液体摄入的病人（瑞高适合限制液体摄入的病人（瑞高、瑞能）、瑞能）膳食纤维膳食纤维配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）肠内营养的投给方法.口服口服 口服每次1份(200300ml),一日610次.管饲管饲(1)一次投给,每次250400ml,一日46次(2)间歇重力滴注,每次250400ml,一日46次(3)连续经泵滴注,连续滴注可持续1624小时肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。经胃营养病人应严密检查
22、胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每每6 6小时后抽吸一次腔小时后抽吸一次腔残留量残留量如果潴留量200ml，维持原速度如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度 肠内营养的管理与肠道喂养安肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估全性评估有助于增加肠内营养耐受性的措施：有助于增加肠内营养耐受性的措施：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可予促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受 病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有
23、功能？肠外营养肠外营养经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方 高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方 需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方重症病人的营养支持重症病人的营养支持 营养制剂的选择营养制剂的选择无无是是否否否否有有否否是是是是是是是是否否否否否否是是危重病人营养支持的监测危重病人营养支持的监测液体平衡液体平衡血尿渗透压、血气分析检查、血糖、血尿渗透压、血气分析检查、血糖、尿糖、血清电解质检查、肝功能
24、检查、尿糖、血清电解质检查、肝功能检查、血脂测定、血常规检查血脂测定、血常规检查体重、氮平衡体重、氮平衡肌酐肌酐/身高指数身高指数免疫功能测定免疫功能测定代谢调理与营养药理学代谢调理与营养药理学一、代谢调理一、代谢调理1、环氧化酶抑制剂2、促蛋白质合成因子的作用二、营养药理学二、营养药理学：Gln、精氨酸、膳食纤维、鱼油、核苷酸等的作用。危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则推荐意见推荐意见1 1：重症病人常合并代谢紊乱：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持与营养不良，需要给予营养支持推荐意见推荐意见2 2：重症病人的营养支持应尽：重症病人的营养支持应尽早开始早开始推荐意见推荐
25、意见3 3：重症病人的营养支持应充：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。分到考虑受损器官的耐受能力。(时机时机)危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 “允许性”低热卡推荐意见推荐意见4 4：重症病人急性应激期营养：重症病人急性应激期营养支持应掌握支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则（原则（20 20-25 kcal/kg-25 kcal/kgdayday）；在应激与代谢）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（增加（30-35 kcal/kg30-35 kcal/kgdayday）。）。营养支持途径营养支持途径 推荐意见推荐意
26、见5 5：只要胃肠道解剖与功能允许，并：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。能安全使用，应积极采用肠内营养支持。推荐意见推荐意见6 6：任何原因导致胃肠道不能使用或：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（内营养（PNPN，PNPNENEN）。）。推荐意见推荐意见7 7：一旦病人胃肠道可以安全使用：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。肠外营养支持治疗推荐意见推荐意见8 8：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水
27、化合物来源，一般占非蛋白质热卡的化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50506060，应根据糖代谢状态进行调整。，应根据糖代谢状态进行调整。推荐意见推荐意见9 9：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的的40405050；摄入量可达；摄入量可达1 11.5g/kg.d1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。匀速缓慢输注。肠外营养支持治疗推荐意见推荐意见1010：重症病人肠外营养时蛋白质：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为供给量一般为1.2-1.5g/kg1.2-1.5g/kgdayday，约相当于，约相当
28、于氮氮0.20-0.25g/kg0.20-0.25g/kgdayday；热氮比；热氮比100100150kcal:1gN150kcal:1gN。推荐意见推荐意见12：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。重症病人，宜选择经空肠营养。推荐意见推荐意见13：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到采取半卧位，最好达到3045度。度。推荐意见推荐意见14：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。残留量。推荐意见推荐意见11：重症病人在条件允许时重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养应尽早开始肠内营养见习男，65岁，咳、痰、喘二十余年，加重3天查体：T38，R30，Bp84/40mmHg，身高165cm，体重55KG，大汗，神志模糊，桶状胸，两肺满布痰鸣、哮鸣。三头肌皮皱厚度6.5cm血气分析：二氧化碳分压90mmHg，氧分压50mmHg血清白蛋白25g/l，血糖345mg/dl立即给予机械通气治疗请问：1 患者营养状态？2营养治疗时机？3途径？4方法？5 配方？
