1、第四节第四节 新生儿重症监护（新生儿重症监护（NICU）设置和管理设置和管理心肺监护心肺监护呼吸管理呼吸管理病情观察病情观察体温监护体温监护 静脉营养静脉营养消毒隔离及物品管理消毒隔离及物品管理-监护及主要工作监护及主要工作 第五节第五节 新生儿窒息新生儿窒息一、概念：一、概念：v新生儿窒息：新生儿窒息：v是指婴儿由于产前、产时或产后的各是指婴儿由于产前、产时或产后的各种病因引起种病因引起气体交换障碍气体交换障碍，出生后，出生后1 1分分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血低氧血症、高碳酸血症和酸中毒症和酸中毒。v国内发
2、病率约为国内发病率约为5 5，是引起新生儿死，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。亡和儿童伤残的重要原因之一。二、病因：二、病因：v（一）母体因素：（一）母体因素：v1 1、孕母全身性疾病：、孕母全身性疾病：糖尿病，心、肾糖尿病，心、肾疾病，严重贫血等。疾病，严重贫血等。v2 2、产科疾病：、产科疾病：妊高征，先兆子痫，前妊高征，先兆子痫，前置胎盘，早剥，胎盘功能不全。置胎盘，早剥，胎盘功能不全。v3 3、孕母吸毒、吸烟、被动吸烟。、孕母吸毒、吸烟、被动吸烟。v4 4、孕母年龄大于、孕母年龄大于3535岁或小于岁或小于1818岁。岁。（二）胎儿因素：（二）胎儿因素：v1 1、早产儿、小于
3、胎龄儿。、早产儿、小于胎龄儿。v2 2、胎儿畸形：鼻孔闭锁，肺膨胀不、胎儿畸形：鼻孔闭锁，肺膨胀不全，心血管畸形。全，心血管畸形。v3 3、羊水或胎粪吸入。、羊水或胎粪吸入。v4 4、宫内感染致神经系统受损。、宫内感染致神经系统受损。v（三）分娩因素：（三）分娩因素：v1 1、脐带受压、打结、绕颈。、脐带受压、打结、绕颈。v2 2、产程延长，高位产钳，胎头吸引、产程延长，高位产钳，胎头吸引不顺利，臀位。不顺利，臀位。v3 3、产程中麻醉、镇痛剂、催产药使、产程中麻醉、镇痛剂、催产药使用不当。用不当。三、病理生理v1 1呼吸改变呼吸改变 v(1)(1)原发性呼吸暂停：原发性呼吸暂停：v缺氧初期，
4、缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。心率减慢，即原发性呼吸暂停。v患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。紫绀。v若病因解除，经清理呼吸道和物理刺若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。激即可恢复自主呼吸。三、病理生理v(2)(2)继发性呼吸暂停：继发性呼吸暂停：v缺氧持续存在缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。吸暂停。v肌张力消失，苍白，心率和血压持续
5、肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降。下降。v需正压通气方可恢复自主呼吸，否则需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。将死亡。三、病理生理v2.2.各器官缺血缺氧改变各器官缺血缺氧改变 v窒息开始时，体内血液重新分布，如低氧血窒息开始时，体内血液重新分布，如低氧血症持续存在，脑、心肌和肾上腺的血流量也症持续存在，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。v3.3.血液生化和代谢改变血液生化和代谢改变 v混合性酸中毒混合性酸中毒 、糖代谢紊乱、高胆红素血、糖代谢紊乱
6、、高胆红素血症、低钙血症症、低钙血症 。四、临床表现：四、临床表现：v（一）胎儿缺氧（宫内窒息）：（一）胎儿缺氧（宫内窒息）：v早期：胎动增加，胎心率增快早期：胎动增加，胎心率增快160160次次/分分以上；以上；v晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢（小于（小于100100次次/分）或停搏，肛门括约肌分）或停搏，肛门括约肌松弛，胎粪排出松弛，胎粪排出,羊水被污染，呈黄绿或羊水被污染，呈黄绿或墨绿色。墨绿色。v （二）出生时窒息：（二）出生时窒息：ApgarApgar评分评分 体征体征 评分标准评分标准 0 1 2 v肤色肤色 青紫或苍白青紫或苍白 红、四肢青紫红、
7、四肢青紫 全身红全身红v心率心率 无无 100 100v弹足底弹足底 无反应无反应 有动作如皱眉有动作如皱眉 哭哭v肌张力肌张力 松弛松弛 四肢略屈曲四肢略屈曲 四肢活动四肢活动v呼吸呼吸 无无 慢，不规则慢，不规则 正常、哭正常、哭v0-30-3分：重度窒息；分：重度窒息；4-74-7分：轻度窒息；分：轻度窒息；v8-108-10分：正常分：正常v（三）各器官受损的表现：（三）各器官受损的表现：v1 1、心血管系统：、心血管系统：心肌受损，心衰，心心肌受损，心衰，心源性休克。源性休克。v2 2、呼吸系统：、呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征，羊水或胎粪吸入综合征，肺出血，肺动脉高压，肺透明膜病，
8、肺出血，肺动脉高压，肺透明膜病，呼吸暂停。呼吸暂停。v（三）各器官受损的表现：（三）各器官受损的表现：v3 3、CNSCNS：NHIENHIE，颅内出血。，颅内出血。v4 4、泌尿系统：、泌尿系统：急性肾衰。急性肾衰。v5 5、代谢方面：、代谢方面：低血糖，低钙血症。低血糖，低钙血症。v6 6、胃肠道：、胃肠道：应激性溃疡，坏死性小肠应激性溃疡，坏死性小肠结肠炎，黄疸。结肠炎，黄疸。五、治疗原则：五、治疗原则：v早预测、早诊治、及时复苏（早预测、早诊治、及时复苏（ABCDE复苏复苏方案）、复苏后处理。方案）、复苏后处理。v复苏原则复苏原则 ：ABCDE复苏方案复苏方案 A(airway)清理呼
9、吸道清理呼吸道 B(breathing)建立呼吸建立呼吸 C(circulation)恢复循环恢复循环 D(drugs)药物治疗药物治疗 E(evaluation)评估评估六、护理六、护理：v关键护理诊断：关键护理诊断：v低效型呼吸形态：与羊水、分泌物吸入低效型呼吸形态：与羊水、分泌物吸入有关有关v（三）护理措施：（三）护理措施：v1、复苏前抢救准备：、复苏前抢救准备：v1 1）消毒及清洁抢救环境。）消毒及清洁抢救环境。v2 2）预先准备产房、手术室（温度）预先准备产房、手术室（温度27-27-3131O OC C，湿度，湿度50-60%50-60%，将远红外辐射台预，将远红外辐射台预热）。热
10、）。v3 3）准备好复苏器械及急救药品。）准备好复苏器械及急救药品。v2、协助复苏：、协助复苏：ABCDEv1 1）通畅气道（）通畅气道（A A）：）：v仰卧位，肩部垫高仰卧位，肩部垫高2-32-3厘米，颈部稍后厘米，颈部稍后伸，立即吸痰（每次不超过伸，立即吸痰（每次不超过10-1510-15秒）秒）v2、协助复苏：、协助复苏：ABCDEv2 2）建立呼吸（）建立呼吸（B B）：）：v触觉刺激：拍打或弹足底、摩擦背部触觉刺激：拍打或弹足底、摩擦背部使呼吸出现。使呼吸出现。触觉刺激：触觉刺激：摩擦后背摩擦后背 v2、协助复苏：、协助复苏：ABCDEv2 2）建立呼吸（）建立呼吸（B B）：）：v
11、复苏器（面罩）加压给氧：复苏器（面罩）加压给氧：v3）恢复循环（）恢复循环（C）：）：v应行胸外心脏按压，若无好转，行气应行胸外心脏按压，若无好转，行气管插管术）。管插管术）。v4）药物治疗（）药物治疗（D）：）：正确执行医嘱。正确执行医嘱。v面罩加压给氧仍有呼吸抑制或暂停面罩加压给氧仍有呼吸抑制或暂停时：按医嘱脐静脉缓慢注入氨茶碱。时：按医嘱脐静脉缓慢注入氨茶碱。v经胸外心脏按压，心率仍经胸外心脏按压，心率仍8080次次/分：分：静脉或气管内注入静脉或气管内注入1 1：10001000肾上腺素。肾上腺素。v4）药物治疗（）药物治疗（D）：）：正确执行医嘱。正确执行医嘱。v心率仍心率仍1001
12、00次次/分，心音低钝，可分，心音低钝，可给予给予10%10%葡萄糖酸钙或阿托品。葡萄糖酸钙或阿托品。v休克时按嘱予扩容剂和纠酸剂，扩休克时按嘱予扩容剂和纠酸剂，扩容后予多巴胺等。容后予多巴胺等。v若母亲有应用麻醉药史，婴儿生后若母亲有应用麻醉药史，婴儿生后呼吸抑制应静脉或气管内注入钠洛酮。呼吸抑制应静脉或气管内注入钠洛酮。v5）评价（）评价（E）：）：v复苏过程随时评价呼吸及心跳情况，根复苏过程随时评价呼吸及心跳情况，根据病情采取措施。据病情采取措施。v3 3、复苏后护理：送重症监护。、复苏后护理：送重症监护。v保暖：贯穿整个过程，维持患儿体温保暖：贯穿整个过程，维持患儿体温36365-37
13、.55-37.5。v保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：v供给营养和液体：供给营养和液体：v消毒隔离：消毒隔离：v安慰家属。安慰家属。又称新生儿呼吸窘迫综合征又称新生儿呼吸窘迫综合征 多见于早产儿多见于早产儿，由于由于缺乏肺表面活性物质（缺乏肺表面活性物质（PSPS）所致肺不张，临床所致肺不张，临床出现出现呼吸困难、呼衰呼吸困难、呼衰等特征性表现，是新生儿期重等特征性表现，是新生儿期重要的呼吸系统疾病。要的呼吸系统疾病。导致缺氧和导致缺氧和CO2CO2潴留潴留肺血管痉挛、阻力增加、肺动脉高压肺血管痉挛、阻力增加、肺动脉高压发生右向左分流发生右向左分流青紫加重，缺氧明显青紫加重，缺氧明显通换气功能障
14、碍通换气功能障碍毛细血管毛细血管通透性增加通透性增加渗出液中纤维蛋白渗出液中纤维蛋白沉积形成透明膜沉积形成透明膜由肺泡由肺泡型细胞产生，型细胞产生，能降低肺泡壁的表面张能降低肺泡壁的表面张力，保持肺泡张开。在力，保持肺泡张开。在22-2422-24周出现，周出现，3535周迅速周迅速增加增加v生后6小时内出现呼吸窘迫、呼吸促（60/min）鼻翼扇动、呼气性呻吟、吸气三凹征、发绀v呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点v可出现肌张力低下，呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭v生后第2、3天病情严重，72小时后明显好转vX X线检查有特征性表现线检查有特征性表现早期两肺野普遍透明度降低早期两肺野普遍透明度降低以后出现
15、支气管充气征以后出现支气管充气征重者可整个肺野不充气呈重者可整个肺野不充气呈“白白肺肺”根据患儿情况可予头罩吸氧、鼻塞持续气道根据患儿情况可予头罩吸氧、鼻塞持续气道正压吸氧、正压吸氧、气管插管、气管插管、机械呼吸机械呼吸表面活性物质制剂的使用，注意使用途径：表面活性物质制剂的使用，注意使用途径：气管滴入气管滴入呼吸性酸中毒以改善通气为主呼吸性酸中毒以改善通气为主代谢性酸中毒用代谢性酸中毒用 5 5 碳酸氢钠治疗碳酸氢钠治疗与肺泡缺乏与肺泡缺乏PSPS、肺泡萎陷及肺透明、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关膜形成有关与气道分泌物增多，无力排出与气道分泌物增多，无力排出有关有关：与早产，机械通气有关：与早产
16、，机械通气有关与摄入不足有关与摄入不足有关：中枢发育不完善、缺氧等有：中枢发育不完善、缺氧等有关关v呼吸道的管理呼吸道的管理保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻、咽部分泌及时清除口、鼻、咽部分泌物，必要时可给予雾化吸入后吸痰物，必要时可给予雾化吸入后吸痰供氧供氧PaOPaO2 2维持在维持在6 60 08 80mm Hg0mm Hg（6.676.679.3 kPa9.3 kPa）SaOSaO2 2维持在维持在87%87%95%95%之间，注意避免氧中毒之间，注意避免氧中毒正确使用正确使用PSPS制剂：通过插管从制剂：通过插管从4 4个不同体位滴入个不同体位滴入气道，滴入后加压呼吸气道，
17、滴入后加压呼吸1-21-2分钟分钟环境温度：环境温度：22222424，肤温：，肤温：36363 377，相对湿度：，相对湿度：55556565，减少水分损耗，减少水分损耗保证营养供给，不能吸乳、吞咽者可用鼻饲法或静保证营养供给，不能吸乳、吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养脉补充营养吸入性：羊水、胎粪、乳汁吸入性：羊水、胎粪、乳汁感染性：细菌、病毒，以感染性：细菌、病毒，以大肠杆菌和金葡大肠杆菌和金葡菌菌多见多见 出生时有窒息史，症出生时有窒息史，症状出现较早，多在状出现较早，多在12124848小时之内出小时之内出现现生后生后3 3天或以上发病天或以上发病症状一般症状一般不典型不典型反应差、哭声
18、弱、拒奶、反应差、哭声弱、拒奶、口吐白沫、呼吸浅促、发绀、呼吸不口吐白沫、呼吸浅促、发绀、呼吸不规则、体温不稳定，病情严重者出现规则、体温不稳定，病情严重者出现点头样呼吸或呼吸暂停点头样呼吸或呼吸暂停控制感染，针对病原菌选择合适的抗生素：控制感染，针对病原菌选择合适的抗生素：细菌细菌-青霉素类、头孢类青霉素类、头孢类病毒病毒-利巴韦林利巴韦林衣原体或支原体衣原体或支原体-红霉素红霉素保持呼吸道通畅，注意保暖、合理喂养和氧保持呼吸道通畅，注意保暖、合理喂养和氧疗疗保持呼吸道通畅，合理用氧，改善呼吸功能保持呼吸道通畅，合理用氧，改善呼吸功能遵医嘱合理使用抗生素遵医嘱合理使用抗生素维持体温正常维持体
19、温正常供给足够的能量及水分供给足够的能量及水分密切观察病情，做好急救准备密切观察病情，做好急救准备寒冷早产缺氧感染 分度 肛温肛-腋温差硬肿范围 全身情况轻350C正20%无明显改变中 350C 0或负值25-50%功能下降明显重50%休克、DIC等医务人员的手医务人员的手题一、新生儿窒息复苏题一、新生儿窒息复苏ABCDEABCDE方案中的方案中的B B指的指的是：是：A.A.评价评价 B.B.用药用药C.C.维持循环维持循环D.D.建立呼吸建立呼吸题二、一新生儿出生时经题二、一新生儿出生时经ApgarApgar评分后确认有评分后确认有轻度窒息，他的评分最可能是轻度窒息，他的评分最可能是:A.3A.3分分 B.5B.5分分C.8C.8分分 D.9D.9分分题三、诱发新生儿呼吸窘迫综合征得主要因题三、诱发新生儿呼吸窘迫综合征得主要因素是：素是：A.A.急产急产 B.B.早产早产C.C.窒息窒息 D.D.低血钙低血钙题四、题四、3434周早产儿，出生时周早产儿，出生时ApgarApgar评分评分9 9分，分，生后生后4 4小时出现呼吸困难，进行性加重，呼气小时出现呼吸困难，进行性加重，呼气时呻吟，时而发生呼吸暂停，两肺呼吸音低，时呻吟，时而发生呼吸暂停，两肺呼吸音低，未闻及湿罗音，考虑诊断为（未闻及湿罗音，考虑诊断为（），最紧急），最紧急的抢救措施是（的抢救措施是（）。）。
