1、 中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu ZhiminXu Zhimin案例案例1：用药不连续用药不连续1.1 患者，男，患者，男，5555岁，阵发性胸闷痛岁，阵发性胸闷痛3 3年，年，加重加重1 1月。高血压月。高血压1515年。吸烟年。吸烟1515年。年。在劳累及休息时均发作，每次持续几分在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。下含服硝酸甘油后可缓解。多次多次ECG多导联多导联T T波低平，但无动态性波低平，但无动态性改变。
2、改变。心超心超:左心室肥厚左心室肥厚：IVS13mm,PW13mm,LA42mm,LV舒功减退。舒功减退。冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。用药：阿司匹林用药：阿司匹林75 mg qd，心痛定心痛定10mg tid,复方降压片复方降压片2片片qd,消心痛消心痛10mg tid，吉非贝奇吉非贝奇0.6 bid，美托洛尔美托洛尔12.5mg bid。间断性点滴间断性点滴“扩血管药物扩血管药物”，血压仍忽低，血压仍忽低忽高，波动较大。忽高，波动较大。仍有胸闷痛间断性发作，且仍有胸闷痛间断性发作，且1月来发作次月来发作次数增频、延长。数增频、延长。血压血压170/100m
3、mHg（药前），药前），HR92 bpm。ECG示非特异性的示非特异性的ST-T改变：多导改变：多导T波低平，波低平，并且多次并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血之间比较无显著性改变。查血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu6.1 mmol/L。血血ALT50 Iu/L。（1 1）高血压急症：高血压）高血压急症：高血压3级，危险分层级，危险分层IV度，属极高危病人；（度，属极高危病人；（2 2）冠心病）冠心病 不稳定性不稳定性心绞痛，劳力心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。自发型，血脂异常。1.5诊治过程：诊治过程：入院后立即予
4、心电和血压监测，发现在静息与轻入院后立即予心电和血压监测，发现在静息与轻微活动时均发作时心绞痛，伴随血压进一步升高微活动时均发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至至200/110mmHg，心率心率112次次/分。心电图记录无分。心电图记录无明显动态改变。明显动态改变。（1）静滴硝普钠静滴硝普钠25 g/min开始，直至达到开始，直至达到100 g/min，血压在用药血压在用药2 2小时后降至小时后降至160/90mmHg左右。左右。（2 2）同时同时静脉注射地尔硫卓静脉注射地尔硫卓（合贝爽）（合贝爽）2次次，10mg/3min/次，间隔次，间隔20分钟，心率降至分钟，心率降至80次次/min。（3
5、 3）同时口服同时口服倍他乐克倍他乐克25mg tid，消心痛消心痛15mg Q6h，血压在用药后降至血压在用药后降至160/90mmHg时加用时加用拜拜阿司匹林阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷氯比格雷75mg Qd,地尔硫卓地尔硫卓（合心爽）（合心爽）30mg Q6h，复方厄贝沙坦复方厄贝沙坦（安搏诺）（安搏诺）150mg Qd，氨氯地平氨氯地平（络活喜）（络活喜）5mg Qd，阿托阿托伐他汀伐他汀（立普妥）（立普妥）40mg QN。（4 4）入院入院48小时后小时后心绞痛发作逐渐缓减。入院第心绞痛发作逐渐缓减。入院第3 3日，血压日，血压130/80mmHg，心率心率6464次次/分，硝普钠
6、分，硝普钠渐减至次日停用。另外，在入院第渐减至次日停用。另外，在入院第2 2日血压降至日血压降至150/90 mmHg时，开始应用低分子肝素依诺肝素时，开始应用低分子肝素依诺肝素0.6ml Q12h。（5 5）入院一周入院一周行择期冠状动脉造影显示，行择期冠状动脉造影显示，LCX中段有一中段有一70%70%的较长节段性狭窄病变，的较长节段性狭窄病变，LAD近段近段狭窄狭窄40%，RCA有斑块，因目前不适合介入治有斑块，因目前不适合介入治疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。（6 6）经）经1 1个月后个月后，胸痛症状消退；胸痛症状消退；血压血压130/82
7、 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.0mmol/L，TG 1.7 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,血血Glu5.4 mmol/L。血血ALT 46 Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。无变化，门诊定期随访。（1 1）诊断明确，高血压病诊断明确，高血压病3级，伴不稳定心绞级，伴不稳定心绞痛，且发作时血压进一步升高，属高血压急症，痛，且发作时血压进一步升高，属高血压急症，极高危。极高危。劳力劳力+自发型不稳定性心绞痛，其血管痉挛自发型不稳定性心绞痛，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可位于部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可位于狭窄病变两端交接处。狭窄病变两端
8、交接处。（2 2）高血压急症，急需静脉用药，抓治主要，高血压急症，急需静脉用药，抓治主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。耗氧量，有效保护心、脑、肾。（3 3）在应用急救特效疗法时，别忘了同时配在应用急救特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。一般疗法，注意去除病因和诱因。（4 4）严密监测血压，心率及心肌缺血情况，严密监测血压，心率及心肌缺血情况
9、，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的一边启用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。疗法。（5 5）待血压降至安全水平后，再开始应用抗待血压降至安全水平后，再开始应用抗血小板及抗凝药，以防止增加颅内出血危险性。血小板及抗凝药，以防止增加颅内出血危险性。（6 6）静脉与口服药物同步应用，科学配伍，静脉与口服药物同步应用，科学配伍，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠脉痉挛合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠脉痉挛及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗效率。效率。有人担心有人担心“静脉与
10、口服药同时应用，产生静脉与口服药同时应用，产生叠加作用叠加作用”，故在静脉药物开始，故在静脉药物开始“滴定滴定”时，时，不合用口服药，因而不能尽快达标、平稳维效，不合用口服药，因而不能尽快达标、平稳维效，使疗效大起大落、甚至反复无常。使疗效大起大落、甚至反复无常。（7 7）病情平稳后，配合非药物疗法，进行二病情平稳后，配合非药物疗法，进行二级预防。级预防。（8 8）急性期应该用半衰期短的药物，尽快达急性期应该用半衰期短的药物，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳保持有效血浓标；慢性病用半衰期长者，平稳保持有效血浓度，并增加顺从性。度，并增加顺从性。如：如：ACS病人，存在心肌缺血时，用半衰期短病
11、人，存在心肌缺血时，用半衰期短的硝酸甘油静滴，从的硝酸甘油静滴，从15-20 g/min起始，每起始，每5-10min增加增加5-10 g/min ，至合适量至合适量滴定滴定疗法疗法。（9 9）对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于于1212小时以上的药物，每日一次，且可增加保小时以上的药物，每日一次，且可增加保持治疗的顺从性。持治疗的顺从性。故提倡应用药物浓度的谷值故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于峰值大于50%50%的的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。抗高血压长效药，以保持疗
12、效平稳。（1010）半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。待待2-32-3天后，口服药物浓度达到稳态时，才可天后，口服药物浓度达到稳态时，才可考虑递减静脉药物。考虑递减静脉药物。若血压下降时，一边找原因（如血容量不足、若血压下降时，一边找原因（如血容量不足、酸中毒等），并及时纠正；同时适当下调静脉酸中毒等），并及时纠正；同时适当下调静脉剂量。剂量。（1111）要掌握药物的要掌握药物的吸收、分布、代谢及吸收、分布、代谢及排泄排泄的规律性：的规律性：11-111-1）半衰期：半衰期：考虑清除半
13、衰期短的药，考虑清除半衰期短的药，应每日服几次。经应每日服几次。经5 5个半衰期能消除个半衰期能消除95%95%的的药物，药物，7 7个半衰期消除个半衰期消除99%99%。譬如，美托洛尔的半衰期为譬如，美托洛尔的半衰期为6868小时，每小时，每日日2323次给药，次给药，30403040小时后才达到稳态小时后才达到稳态浓度。浓度。根据半衰期调药，避免加量过快或过慢。根据半衰期调药，避免加量过快或过慢。1111-2-2）代谢途径：）代谢途径：肝、肾功能不良者，应肝、肾功能不良者，应避免大量用相应的药物。避免大量用相应的药物。如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、肾功如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、肾功不全
14、，不全，Cr2-2.5mg/dL，若用若用ACEI类药时，类药时，最好使用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普最好使用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利，并且还应注意选择合适的剂量及用药利，并且还应注意选择合适的剂量及用药间隔，随时监测。间隔，随时监测。1111-3-3）个性化选药：）个性化选药：临床上，以药代学、临床上，以药代学、药效学变化规律为参考，个性化选药，动药效学变化规律为参考，个性化选药，动态调整。态调整。如，高血压病人大多数具有如，高血压病人大多数具有2个血压高峰个血压高峰(6-10Am和和2-5Pm)。所以，长效药每日一次早晨所以，长效药每日一次早晨服用，若未能在全天保持平稳，可考虑换用更
15、服用，若未能在全天保持平稳，可考虑换用更长效降压药，或合理增加用药次数。长效降压药，或合理增加用药次数。并摸索合理用药时间及其间隔，最好在并摸索合理用药时间及其间隔，最好在其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，合理提前给药。合理提前给药。案例案例2：调药非动态调药非动态2.1 患者男性，患者男性，68岁，岁，陈旧性前壁心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死 （OMI）10年，气短年，气短1月，加重不能平卧伴月，加重不能平卧伴咳泡沫痰咳泡沫痰2小时。小时。1月来快走时气短、咳嗽，休息后缓解。月来快走时气短、咳嗽，休息后缓解。2小时以来，劳累后气促、大汗。小时以来，劳累后
16、气促、大汗。高血压高血压20年，高年，高180/110mmHg。吸烟吸烟20年，戒年，戒10年。年。体检：体检：BP 170/90mmHg、HR120/min，R40/min。听两肺满布水泡音。听两肺满布水泡音。ECG OMI（前）；前）；X：两肺重度淤血，两肺重度淤血，C/T0.60。血气血气Po2 88mmHg,Pco2 35mmHg,o2饱和饱和度度 93%，pH7.5。空腹空腹Glu 6.1 mmol/L，HbA1c 6.5%；血血K3.8mmol/L,LDL-C 130mg/dL,TG150 mg/dL,HDL-C 35 mg/dL。心超：心超：LV前壁运动减低，心尖部室壁瘤，前壁运
17、动减低，心尖部室壁瘤，LVd 60mm,LVEF40%。冠心病，陈旧性前壁心肌梗死；冠心病，陈旧性前壁心肌梗死；慢性左心衰急性发作，肺水肿；慢性左心衰急性发作，肺水肿；高血压高血压3 3级，极高危患者；级，极高危患者；血脂异常。血脂异常。（1）入院后抢救：）入院后抢救：酒精吸氧、吗啡酒精吸氧、吗啡5 mg SC；速尿速尿40mg IV，西地兰西地兰0.4mg IV，静滴硝普钠静滴硝普钠25 g/min始，每始，每5-10min加加5-10 g，至至80 g/min，BP 2hr后降至后降至140/80mmHg。HR100/min，R30/min。但但1hr呼吸困难加重，呼吸困难加重，R45/m
18、in，HR 130/min，BP渐降至渐降至90/56mmHg，血血Po2 58mmHg,Pco2 30mmHg,So2 80%,BE-6,pH7.45;加大吸氧流量及浓度，静滴多巴胺加大吸氧流量及浓度，静滴多巴胺10 g/kg/min后后仍无好转。仍无好转。（2）同时口服药物：）同时口服药物：阿司匹林阿司匹林150 mg qd，辛伐他汀辛伐他汀 20 mg qn，继用美托洛尔继用美托洛尔12.5 mg bid,硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片20mg bid，消心痛消心痛15 mg qid,卡托普利卡托普利(开搏通开搏通)12.5mg bid。速尿速尿40mg Qod,氢氯噻嗪氢氯噻嗪50mg
19、Qod,氯化钾氯化钾缓释片缓释片1.0 tid,螺内酯螺内酯20mg Qd;地高辛地高辛0.25 mg Qd。（3 3）考虑肺水肿并呼吸衰竭、呼吸性碱中毒代考虑肺水肿并呼吸衰竭、呼吸性碱中毒代谢性酸中毒谢性酸中毒,影响血液动力学。影响血液动力学。主要治疗调整：主要治疗调整：面罩面罩无创呼吸机无创呼吸机辅助呼吸，呼气末正压给氧，辅助呼吸，呼气末正压给氧，雾化气道、雾化气道、吸痰、吸痰、IV氨茶碱氨茶碱0.25g，分次分次IV 5%碳酸氢钠碳酸氢钠200ml。半半hr后气短明显减轻，血动学参数改善：后气短明显减轻，血动学参数改善：R25/min，HR90/min，BP110/70mmHg，血血Po
20、2 98mmHg,Pco2 40mmHg,So2100%,BE-3,pH7.40。3日后将静脉药渐减至停用；口服日后将静脉药渐减至停用；口服调药调药2周后，病情平稳出院。周后，病情平稳出院。（4）4月后门诊月后门诊PET显像示：显像示：OMI前壁存活心肌较少（前壁存活心肌较少（5%）。冠造影）。冠造影:LAD中中85%左右狭窄，未放支架左右狭窄，未放支架;RCA近近70%狭窄狭窄,放支架放支架1枚；枚；继续上述继续上述“ABCDE”二级预防治疗。二级预防治疗。其中，将其中，将美托洛尔美托洛尔改为改为比索洛尔比索洛尔（康欣）（康欣）5mg Qd,将将卡托普利卡托普利改为改为福新普利福新普利（蒙诺
21、）（蒙诺）10mg Qd，将将地高辛地高辛减量至减量至0.125mg Qod。仍保持血压仍保持血压110/70mmHg、心率心率60次次/分左右。分左右。（5）12周后周后病情仍较平稳，病情仍较平稳，复查静态复查静态+运动运动核素心肌显像核素心肌显像，OMI前壁呈坏死前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。BP 110/70mmHg、HR68/min。血血LDL-C 80mg/dL(2.05mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03 mmol/L)。X：肺纹偏重，肺纹偏重，C/T0.6。心超：心超
22、：LV心尖部室壁心尖部室壁瘤，瘤，LVd 56mm,LVEF 50%。（1）从本例看出，治疗决策应抓主要矛盾，兼顾从本例看出，治疗决策应抓主要矛盾，兼顾一般，全面调整；若主要矛盾转化，其主要治一般，全面调整；若主要矛盾转化，其主要治疗也需及时调整。疗也需及时调整。当因心衰严重或合并肺栓塞，可出现严重的低氧当因心衰严重或合并肺栓塞，可出现严重的低氧血症（如血症（如Po250-60 mmHg），若鼻管），若鼻管/面罩吸面罩吸氧疗效不佳时，还可致氧疗效不佳时，还可致BP降低、血动学不稳。降低、血动学不稳。此时此时,迅速纠正低氧血症成为主要矛盾，需要及时迅速纠正低氧血症成为主要矛盾，需要及时合用呼吸机
23、辅助呼吸（无创或有创性）。合用呼吸机辅助呼吸（无创或有创性）。然而，在实际工作中，往往在几个环然而，在实际工作中，往往在几个环节上衔接不好。节上衔接不好。某些人担心某些人担心“人工辅助呼吸可能会增人工辅助呼吸可能会增加胸腔内压力、继而影响心输出量加胸腔内压力、继而影响心输出量”，故，故未及时应用呼吸机，可能会造成低氧血症未及时应用呼吸机，可能会造成低氧血症进行性恶化，从而错失良机。进行性恶化，从而错失良机。（2 2）为强化处理左心室泵衰竭，即用大量为强化处理左心室泵衰竭，即用大量的升压药合用硝普钠、利尿剂及左室辅助的升压药合用硝普钠、利尿剂及左室辅助循环装置，等。循环装置，等。如同时合并低血容
24、量或电解质紊乱时，如同时合并低血容量或电解质紊乱时，即合理地一边补液、一边利尿，减轻心脏即合理地一边补液、一边利尿，减轻心脏负荷。负荷。若上述任何一个环节未能动态、及时若上述任何一个环节未能动态、及时调整到位，会错过宝贵治疗机会。调整到位，会错过宝贵治疗机会。（3）临床治疗矛盾时，问题更显突出。临床治疗矛盾时，问题更显突出。如，如，AMI伴心源性休克时伴心源性休克时，若无，若无PCI条件，条件，该争分夺秒尽快经该争分夺秒尽快经静脉溶栓静脉溶栓，但，但BP过低过低时溶栓药不能有效灌注至冠脉内，先使用时溶栓药不能有效灌注至冠脉内，先使用大量多巴胺和大量多巴胺和/或间羟胺将或间羟胺将平均动脉压升平均
25、动脉压升至至60-70 mmHg 以上，溶栓药效才能发挥以上，溶栓药效才能发挥出来。出来。若虽经溶栓治疗后血管开通、血压回升，但若虽经溶栓治疗后血管开通、血压回升，但有时因梗死面积过大，仍可存在着较顽固有时因梗死面积过大，仍可存在着较顽固的心力衰竭。的心力衰竭。（4 4）当度过上述循环及呼吸衰竭的难关后，当度过上述循环及呼吸衰竭的难关后，可重点调整口服药，逐渐增量至目标水平，可重点调整口服药，逐渐增量至目标水平，个性化摸索一个长期维持方案。个性化摸索一个长期维持方案。同时渐减静脉用药，直至停用。同时渐减静脉用药，直至停用。上述这种与时俱进、不断调整、平稳过上述这种与时俱进、不断调整、平稳过渡的
26、治疗过程，正体现了渡的治疗过程，正体现了动态化与个性化动态化与个性化结合结合的合理用药思路。的合理用药思路。（5）冠心病冠心病A、B、C、D、E疗法：疗法：A：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ARB；（；（低分子）肝素（不稳低分子）肝素（不稳定时）。定时）。B:b阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。（6）不稳定性心绞痛）不稳定性心绞痛的病人，最安全的方法是的病人，最安全的方法是冠脉造影。冠脉
27、造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管罪犯血管”RCA，并决定是否并决定是否PCI；另一方另一方面，通过面，通过PET显像示显像示OMI前壁存活心肌较少，前壁存活心肌较少，故故LAD介入的必要性不大。介入的必要性不大。（7）使使血压血压（130/80mmHg）、）、心率心率（60 bpm）、）、血糖血糖(6.1 mmol/L)及及血脂血脂达标的同时，达标的同时，指导改善生活方式，使指导改善生活方式，使体重体重减轻减轻(BMI 25.0 kg/m2)，全面达标全面达标。极高危病人，极高危病人，他汀类大幅降他汀类大幅降LDL C，先使先使LDL-C达标（达标（2.
28、05 mmol/L），），其次使其次使TG（1.03 mmol/L）达标达标。（8）卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降尔，既降BP又降又降HR至达标，有效抗心肌至达标，有效抗心肌缺血，改善左室重构及心功能，使心肌耗缺血，改善左室重构及心功能，使心肌耗氧量降低。氧量降低。据国际指南，治疗慢性心衰目前首选据国际指南，治疗慢性心衰目前首选RAS拮抗剂（拮抗剂（ACEI/ARB）和和Beta阻滞剂两类阻滞剂两类药，后类只有药，后类只有比索洛尔比索洛尔、卡维地洛卡维地洛以及以及缓缓释的美托洛尔释的美托洛尔有循证医学的可靠证据支持。有循证医学的可靠证据支持。（9）X胸
29、片主要观察有否肺淤血，胸片主要观察有否肺淤血，C/T对肥对肥胖病人往往高估。胖病人往往高估。轻度心功能不全，尽量不用或少用洋地黄轻度心功能不全，尽量不用或少用洋地黄及利尿剂：及利尿剂：将用药空间留给有改善长期预后的可靠证将用药空间留给有改善长期预后的可靠证据的药物，如据的药物，如ACEI/ARB、Beta阻滞剂阻滞剂。在非冠心病人，若无强适应症，一般避免在非冠心病人，若无强适应症，一般避免上述上述3药同时合用。药同时合用。（1010）不稳定心绞痛或急性心肌梗死）不稳定心绞痛或急性心肌梗死 应在应在强化药物治疗强化药物治疗的同时，的同时，合理选择合理选择合适的合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或或冠脉搭桥术冠脉搭桥术。（1111）应将循证医学的应将循证医学的普遍真理与病人的具体情普遍真理与病人的具体情况相结合况相结合，长期坚持冠心病二级预防。，长期坚持冠心病二级预防。有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学科学决策，合理用药决策，合理用药，协同配合，扬长避短，协同配合，扬长避短，少担少担风险多出效益。风险多出效益。
