1、术前术后病人的问诊 李晓伟 夏茹意 张家源一般资料一般资料 姓名：冯翠云 年龄：71 性别：女 婚配：丧偶 文化程度：初中 入院时间：2010.09.28 家庭住址：陕西榆林地区主诉主诉 排便习惯改变伴血便四月 现病史现病史 患者于四月余前发现排便困难且伴血便，在我科室检查确诊为直肠癌并与2010.10.03经腹腔直肠癌切除术，术后八天禁食，引流通畅，目前患者一般情况良好，生命体征稳定。既往史：患糖尿病10年，家族史：否认家族结核，肝炎，性病等传染病史，用药史：否认药物过敏 个人史：生于原籍，否认疫区接触史，26岁结婚。体格检查体格检查体温36.7，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压140/
2、100mmHg，发育正常，营养差，消瘦，贫血，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，眼睑无浮肿，眼睑结膜稍苍白，巩膜无黄，双侧瞳孔等大等圆，对光反应敏感。双肺呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心浊音界不大，心率80次/分，率齐，心音不亢，A2 P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，双侧足踝处指陷性水肿，。腹壁反射存在，双侧跟膝踺反射存在。专科检查专科检查 对患者进行直肠指检，可以摸到肿块质地较硬，
3、表面高低不平，有脓液及暗红色的血液，并感觉肠腔狭窄，指套上也染有暗红色血液，经电子肠镜发现直肠癌以及结肠多发息肉，活检后确定为直肠腺癌级初步诊断初步诊断 直肠癌 结肠多发息肉 型糖尿病诊断依据诊断依据 排便习惯改变伴血便四个月 电子肠镜发现直肠癌，结肠多发息肉 直肠活检为直肠腺癌级 有糖尿病症状，并且随机血糖11.1mmol/L 术前准备术前准备1 术前各项辅助检查，未发现手术禁忌症 鼓励病人掌握深呼吸运动，有效咳嗽和排痰等方法 肠道准备，清洁灌肠 内分泌专家会诊，血糖控制在7.09.0nmol术前准备术前准备2 加强饮食指导，督促病人活动与休息相结合，减少明显的体力消耗 术前指导其练习在床上
4、使用便盆，教会病人自觉调整卧位和床上翻身的方法 术中术后有关事项向家属谈明，签订手术知情同意书手术日手术日 在全麻下经腹腔行直肠癌切除术，切除乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙状结肠行端端吻合。术后第一天术后第一天 患者神志清，精神差，口述伤口稍微疼痛，可忍受。查体：生命体征稳定，伤口辅料干燥，无渗出，引流管通畅，共引出淡红色血液300mL术前相关护理诊断及护理措施术前相关护理诊断及护理措施【1】营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗等因素有关。护理措施 加强病人饮食指导，鼓励多摄入营养丰富、易消化的食物，加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增
5、加对手术的耐受力。【2】知识缺乏：缺乏配合手术及术前肠道准备和术后自我护理造瘘等方面的知识 护理措施 1、有关呼吸锻炼的知识 2、有关床上排便的练习 3、有关床上活动指导 4、有关疾病及手术的知识【3】潜在并发症:切口感染、泌尿系统损伤及感染 护理措施 术前3天给予口服肠道不吸收的抗生素，术前2天即让病人进流质饮食，术前晚开始禁食禁饮水 【4】体液不足：血便四月，体内血液丢失过多，体内液体量分布不平衡 护理措施 通过口服或静脉途径合理输液和补充电解质【5】血糖升高:与病人患糖尿病有关 护理措施 用胰岛素将血糖控制在7.09.0nmol【6】焦虑和恐惧：与罹患疾病，接受麻醉和手术，担心预后等有关
6、 护理措施 1.入院宣教：使病人感受到关心和尊重，产生信任 2.术前宣教：解释术前处理的程序，意义，手术治疗的目的和主要过程，可能留置的引流管的意义术后相关护理诊断及护理措施术后相关护理诊断及护理措施【1】疼痛 ：手术切口 与手术后麻醉作用消失有关。护理措施 询问病人疼痛的程度，以及可否耐受。术后24小时的伤口疼痛，遵医嘱给予镇痛药物。病人自控镇痛（PCA）告知病人术后疼痛的规律及普遍性，减轻病人的焦虑。【2】控制饮食与肠道手术有关 护理措施 禁食34天，待肠蠕动恢复，肛门排气后，可进流食，1周后进半流食，两周左右可进容易消化的少渣普食，以减轻肠道负担，利于吻合口的愈合。护理措施 术后病人的体位 翻身，改变体位预防压疮，每小时一次 鼓励病人尽早离床活动【4】活动无耐力：与手术创伤所致的乏力，倦怠有关 护理措施 1.关注病人康复过程，指导病人进行早期活动和功能锻炼 2.督促其根据耐受程度逐步增加活动量【5】有体液不足的危险：与手术创伤，术后禁食和摄入不足有关 护理措施 1.术后予以病人静脉输液直至恢复饮食，以补充水.电解质和营养物质 2.因手术大量失血，输入全血或血浆，维持有效循环血量
