1、肾功能不全病理生理肾功能不全病理生理学科学科l肾脏的生理功能肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定 排泄排泄：废物、药物、毒物、过多的物质废物、药物、毒物、过多的物质调节：调节：水、电解质、酸碱平衡、血压水、电解质、酸碱平衡、血压内分泌：内分泌：肾素、肾素、EPO、PGs(A,E,I)、1,25-(OH)2D3 等等代谢：代谢：灭活促胃液素、甲状旁腺素灭活促胃液素、甲状旁腺素(PTH)、胰、胰岛素；氨的生成和糖异生岛素；氨的生成和糖异生2肾功能不全病理生理学科 3肾功能不全病理生理学科l 45肾功能不全病理生理学科有效循环血量有效循环血量、肾血管收缩、肾血管收缩 肾灌流肾灌流 G
2、FRARI 6肾功能不全病理生理学科7肾功能不全病理生理学科8肾功能不全病理生理学科分类：分类：少尿型（多见）少尿型（多见）非少尿型：尿量可非少尿型：尿量可 500 ml/d l等渗尿等渗尿l尿钠浓度高（尿钠浓度高（40 mmol/L）l血尿、管型尿、蛋白尿血尿、管型尿、蛋白尿l血液尿素氮和肌酐进行性血液尿素氮和肌酐进行性尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐20 9肾功能不全病理生理学科1 1）膀胱以上的梗阻）膀胱以上的梗阻（肾盏、肾盂、输尿管）（肾盏、肾盂、输尿管）双双侧完全梗阻。侧完全梗阻。结石、肿瘤或者坏死组织结石、肿瘤或者坏死组织输尿管内梗阻输尿管内梗阻 肿瘤、粘连、纤维化肿瘤、粘连、纤维化输尿
3、管外梗阻输尿管外梗阻2）膀胱以下梗阻膀胱以下梗阻前列腺肥大前列腺肥大10肾功能不全病理生理学科 11肾功能不全病理生理学科肾血流自身调节肾血流自身调节RBF&GFR不变不变BP 80180 mmHgRBF&GFR降低降低BP750 ml（水代谢紊乱最早的表现）水代谢紊乱最早的表现）(2)多尿：多尿：2000 ml/d（NPN仍不断升高！）仍不断升高！）(3)少尿：肾单位极度少尿：肾单位极度 400 ml/d(1)低渗尿低渗尿 尿比重尿比重1.020(2)等渗尿等渗尿 尿比重固定在尿比重固定在1.0081.01230肾功能不全病理生理学科3.3.尿成分的改变尿成分的改变:(1)蛋白尿蛋白尿(pr
4、oteinuria)(2)血尿和脓尿血尿和脓尿(二二)体液和电解质代谢紊乱体液和电解质代谢紊乱1.1.水平衡失调（水平衡失调（disorders of water metabolim）机体调节体内水平衡的能力机体调节体内水平衡的能力 摄入过多摄入过多 水潴留、水肿、水中毒、心力衰竭水潴留、水肿、水中毒、心力衰竭；摄入不足或伴失水摄入不足或伴失水 血容量血容量、脱水、脱水 GFR 。31肾功能不全病理生理学科2.2.钠代谢失调钠代谢失调(disorders of sodium metabolism)a)肾小管对肾小管对ALD反应性反应性，钠重吸收，钠重吸收b)BUN/Cr 渗透性利尿渗透性利尿c
5、)甲基胍等毒物抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍等毒物抑制肾小管对钠的重吸收肾保钠肾保钠+限盐限盐+多尿多尿 低钠血症低钠血症 有效循环血有效循环血量量 GFR 钠钠摄入过多摄入过多 钠钠水潴留、水肿、高血压、心力衰竭水潴留、水肿、高血压、心力衰竭32肾功能不全病理生理学科3.钾代谢失调（钾代谢失调（disorders of potassium metabolism）CRF只要尿量不减少，血钾可保持正常只要尿量不减少，血钾可保持正常a)进食进食、呕吐腹泻、呕吐腹泻 低血钾低血钾b)摄钾摄钾、释放钾、释放钾、排出、排出高血钾高血钾c)CRF晚期晚期 血钾血钾（少尿、代酸、组织高分解（少尿、代酸、组织高
6、分解状态）状态）4.钙磷代谢障碍（钙磷代谢障碍（calcium-phosphate metabolism dysfunction）33肾功能不全病理生理学科Plasma phosphate concentrationa)GFR 排磷排磷 血磷血磷;PTH 血磷维持正常血磷维持正常b)肾衰竭肾衰竭 PTH不能使磷充分排出不能使磷充分排出血磷血磷；c)PTH 溶骨溶骨 骨磷释放骨磷释放Plasma calcium concentrationa)血磷血磷血钙血钙；磷从肠道排出磷从肠道排出钙吸收钙吸收 刺激降钙素分泌刺激降钙素分泌肠肠钙吸收钙吸收 b)1,25-二羟二羟D3 肠粘膜、肾小管肠粘膜、肾小
7、管钙吸收钙吸收c)毒性物质滞留毒性物质滞留 小肠粘膜对小肠粘膜对钙吸收钙吸收 d)厌食、呕吐厌食、呕吐钙摄入不足钙摄入不足34肾功能不全病理生理学科（三）代谢性酸中毒（三）代谢性酸中毒（metabolic acidosis）早期：早期：肾小管泌肾小管泌H+、NH3 障碍障碍 HCO3-重吸收重吸收 晚期：晚期：GFR 酸性产物酸性产物（四）氮质血症（四）氮质血症（azotemia）尿素氮尿素氮，血浆肌酐血浆肌酐；肌酐清除率；肌酐清除率（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)即肾性骨病，指即肾性骨病，指CRF时伴随的骨骼系统异常时伴随的骨骼系统异常（肾
8、肾性佝偻病、骨质疏松或骨硬化性佝偻病、骨质疏松或骨硬化、骨外软组织钙化）、骨外软组织钙化）。35肾功能不全病理生理学科肾性骨营养不良肾性骨营养不良 骨质钙化障碍骨质钙化障碍36肾功能不全病理生理学科（六（六)肾性高血压肾性高血压(renal hypertension)a)钠水潴留钠水潴留 血容量血容量BP(容量依赖型高血压容量依赖型高血压)b)RAS BP(肾素依赖型高血压肾素依赖型高血压)c)肾合成肾合成PGs、激肽、激肽 BP (七七)肾性贫血（肾性贫血（renal anemia)最常见并发症最常见并发症 a)EPO生成生成b)b)毒性物质毒性物质抑制骨髓造血抑制骨髓造血c)红细胞破坏红细
9、胞破坏d)铁、叶酸缺乏或者再利用障碍铁、叶酸缺乏或者再利用障碍e)出血出血（八）出血倾向（八）出血倾向（bleeding）血小板血小板功能异常功能异常为主要原因为主要原因37肾功能不全病理生理学科尿素、胍类、胺类、酚类、尿素、胍类、胺类、酚类、PTH等等38肾功能不全病理生理学科1.1.神经系统：神经系统：尿毒症性脑病、周围神经功能障碍尿毒症性脑病、周围神经功能障碍2.2.心血管系统：心血管系统：BP、心力衰竭、心律失常、心包炎、心力衰竭、心律失常、心包炎3.3.呼吸系统：呼吸系统：呼出气有氨味呼出气有氨味，严重酸中毒，严重酸中毒深大呼深大呼吸；可并发肺水肿、肺炎、胸膜炎、肺钙化。吸；可并发肺
10、水肿、肺炎、胸膜炎、肺钙化。4.4.消化系统：消化系统：食欲食欲、恶心、呕吐、腹泻、出血、溃疡、恶心、呕吐、腹泻、出血、溃疡6.6.皮肤变化：皮肤变化：皮肤干燥瘙痒、皮肤干燥瘙痒、尿素霜尿素霜7.7.免疫系统：免疫系统：免疫缺陷免疫缺陷易感染、肿瘤发生率高易感染、肿瘤发生率高8.8.物质物质代谢障碍：代谢障碍：糖耐量糖耐量；低蛋白血症；高脂血症；低蛋白血症；高脂血症5.5.内分泌系统：内分泌系统：EPO、胰岛素抵抗、垂体功能失调胰岛素抵抗、垂体功能失调39肾功能不全病理生理学科l去除病因去除病因l饮食疗法：低蛋白饮食；必需氨基酸；低磷饮食饮食疗法：低蛋白饮食；必需氨基酸；低磷饮食和补钙和补钙l纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 l透析透析l肾移植肾移植40肾功能不全病理生理学科
