1、肾小球病概述肾小球病概述1肾小球病幻灯片10/16/2022肾小球病的定义肾小球病的定义 肾小球病是一类以双肾肾小肾小球病是一类以双肾肾小球受累为主要病变的疾病，球受累为主要病变的疾病，临床表现相似（如血尿、蛋临床表现相似（如血尿、蛋白尿、高血压等），但病因、白尿、高血压等），但病因、发病机制、病理改变、病程发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同。和预后不尽相同。2肾小球病幻灯片10/16/2022分类分类原发性肾小球病原发性肾小球病：其发病原因不明，其发病原因不明，需除外继发性及遗传性肾小球病后需除外继发性及遗传性肾小球病后才能诊断才能诊断。继发性肾小球病继发性肾小球病：是全身各系统疾是全身
2、各系统疾病的组成部分病的组成部分。遗传性肾小球病遗传性肾小球病：是遗传变异基因是遗传变异基因所致的肾小球病所致的肾小球病。3肾小球病幻灯片10/16/2022原发性肾小球病的临床分型原发性肾小球病的临床分型n急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)n急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)n慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)n隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎(Latent glomerulonephritis)n肾病综合征肾病综合征(
3、nephrotic syndrome)4肾小球病幻灯片10/16/2022原发性肾小球病的病理分型原发性肾小球病的病理分型v轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎v局灶性节段性病变局灶性节段性病变v弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎：1、膜性肾病、膜性肾病 2、增生、增生性肾炎性肾炎（1）系膜增生性肾小球肾炎（）系膜增生性肾小球肾炎（2）毛细血管）毛细血管内增生性肾小球肾炎（内增生性肾小球肾炎（3）系膜毛细血管性肾小球肾）系膜毛细血管性肾小球肾炎（炎（4）致密沉积物性肾小球肾炎（）致密沉积物性肾小球肾炎（5）新月体肾小球）新月体肾小球肾炎肾炎3、硬化性肾小球肾炎、硬化性肾小球肾炎v未分类肾小球
4、肾炎未分类肾小球肾炎5肾小球病幻灯片10/16/2022肾小球疾病的发病机制肾小球疾病的发病机制一、免疫反应一、免疫反应 体液免疫反应体液免疫反应 细胞免疫反应细胞免疫反应二、炎症反应二、炎症反应 炎症细胞炎症细胞 炎症介质炎症介质三、非免疫机制的作用三、非免疫机制的作用6肾小球病幻灯片10/16/2022体液免疫反应体液免疫反应一、肾小球抗原所致的原位免疫沉积物一、肾小球抗原所致的原位免疫沉积物 抗原是肾小球自身的结构成分抗原是肾小球自身的结构成分 肾小球内可有肾小球基膜和抗肾小肾小球内可有肾小球基膜和抗肾小球基膜抗体组成的免疫复合物沉积球基膜抗体组成的免疫复合物沉积 血循环中有抗肾小球基底
5、膜抗体血循环中有抗肾小球基底膜抗体 见于急进性肾炎见于急进性肾炎型、肺出血型、肺出血-肾炎肾炎综合征综合征7肾小球病幻灯片10/16/2022二、二、非非肾小球抗原所致的原位免疫沉积物肾小球抗原所致的原位免疫沉积物 抗原抗原是是非肾性非肾性的的，这些抗原对肾组织这些抗原对肾组织具有亲合力具有亲合力，能能“植入植入”到肾小球毛细到肾小球毛细血管壁血管壁，与肾组织结合在一起形成与肾组织结合在一起形成“植植入入”抗原抗原，在肾小球在肾小球原位原位形成免疫沉积形成免疫沉积物物。一般认为一般认为上皮下的免疫复合物上皮下的免疫复合物皆为皆为原位形成。原位形成。血循环中没有抗肾小球基底膜抗血循环中没有抗肾小
6、球基底膜抗体，也没有循环免疫复合物。体，也没有循环免疫复合物。见于膜性肾病。见于膜性肾病。8肾小球病幻灯片10/16/2022三、循环免疫复合物滞留所致的肾小三、循环免疫复合物滞留所致的肾小球免疫沉积物球免疫沉积物 血循环中形成的免疫复合物沉积于肾小血循环中形成的免疫复合物沉积于肾小球引起炎症球引起炎症。一般认为循环免疫复合物仅能沉积于系一般认为循环免疫复合物仅能沉积于系膜区和（或）内皮下。膜区和（或）内皮下。血循环中可测到免疫复合物血循环中可测到免疫复合物。见于急进性肾炎见于急进性肾炎型型、急性链球菌感染急性链球菌感染后肾炎、系膜增生性肾炎、系膜毛细血后肾炎、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾
7、炎管性肾炎。9肾小球病幻灯片10/16/2022细胞免疫反应细胞免疫反应肾炎动物模型提供了细胞免疫肾炎动物模型提供了细胞免疫证据证据。细胞免疫在某些类型肾炎（如细胞免疫在某些类型肾炎（如微小病变型肾病微小病变型肾病）发病机制中）发病机制中的作用得到认可的作用得到认可。10肾小球病幻灯片10/16/2022炎症反应炎症反应一、炎症细胞一、炎症细胞 单核单核 吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸吞噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等性粒细胞及血小板等：可产生炎症介质、：可产生炎症介质、分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢性进展性损害。性进展性损害。肾小球固有细胞（如系膜
8、细胞、内皮肾小球固有细胞（如系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞）细胞和上皮细胞）：也可产生炎症介质、：也可产生炎症介质、分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢性进展性损害。肾小球固有细胞不但是性进展性损害。肾小球固有细胞不但是被动受害者，而且是主动参与者。被动受害者，而且是主动参与者。11肾小球病幻灯片10/16/2022二、炎症介质二、炎症介质 与肾炎相关的炎症介质与肾炎相关的炎症介质 有：有：生物活性肽、生物活性酯、血生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、凝血及管活性胺、补体、酶、凝血及纤溶系统因子、细胞粘附分子、纤溶系统因子、细胞粘附分子、活性氧、活性氮。
9、活性氧、活性氮。12肾小球病幻灯片10/16/2022非免疫机制作用非免疫机制作用剩余肾单位血液动力学改变：残存肾小剩余肾单位血液动力学改变：残存肾小球内血液灌注、跨膜压力、滤过压的球内血液灌注、跨膜压力、滤过压的“三高三高”现象促使肾小球硬化。现象促使肾小球硬化。大量蛋白尿：作为独立的致病因素参与大量蛋白尿：作为独立的致病因素参与肾脏病变过程。肾脏病变过程。高脂血症：低密度脂蛋白可刺激系膜细高脂血症：低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生并促进肾小球硬化。胞增生并促进肾小球硬化。13肾小球病幻灯片10/16/2022临床表现临床表现n蛋白尿蛋白尿n血尿血尿n水肿水肿n高血压高血压n肾功能损害肾功能损
10、害14肾小球病幻灯片10/16/2022蛋白尿蛋白尿v正常人尿蛋白定性阴性，正常人尿蛋白定性阴性，24小小时尿蛋白定量时尿蛋白定量150mg/d，尿蛋白定尿蛋白定性阳性，称蛋白尿。性阳性，称蛋白尿。v尿蛋白尿蛋白3.5g/d称大量蛋白尿称大量蛋白尿。15肾小球病幻灯片10/16/2022v正常肾小球滤过膜能允许分子量正常肾小球滤过膜能允许分子量4万道万道尔顿尔顿的蛋白质顺利通过，原尿中的蛋白的蛋白质顺利通过，原尿中的蛋白质主要为质主要为小小分子蛋白质。经肾小球滤过分子蛋白质。经肾小球滤过的蛋白质约的蛋白质约24g/d，95又被近曲小管又被近曲小管重吸收，因此正常人终尿中蛋白含量极重吸收，因此正
11、常人终尿中蛋白含量极微，微，个个为血尿。为血尿。v升升尿含尿含毫升毫升血即呈现肉血即呈现肉眼血尿眼血尿19肾小球病幻灯片10/16/2022n肾小球性血尿特点肾小球性血尿特点：、无痛、无痛性、全程性血尿性、全程性血尿、可呈镜下、可呈镜下或肉眼血尿或肉眼血尿、持续性或发作、持续性或发作性性、可为单纯性血尿，也可、可为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如伴较大伴蛋白尿、管型尿，如伴较大量蛋白尿和（或）管型尿（特量蛋白尿和（或）管型尿（特别是红细胞管型），多提示肾别是红细胞管型），多提示肾小球源性血尿。小球源性血尿。20肾小球病幻灯片10/16/2022帮助区分血尿来源的检查帮助区分血尿来源的检查新
12、鲜尿沉渣相差显微镜检查：新鲜尿沉渣相差显微镜检查：肾小球源性血尿：变形红细胞为主肾小球源性血尿：变形红细胞为主非肾小球源性血尿：红细胞为均一性非肾小球源性血尿：红细胞为均一性尿红细胞容积分布曲线：尿红细胞容积分布曲线：肾小球源性血尿：呈不对称曲线肾小球源性血尿：呈不对称曲线非肾小球源性血尿：呈对称曲线非肾小球源性血尿：呈对称曲线21肾小球病幻灯片10/16/2022肾小球源性血尿产生的原因肾小球源性血尿产生的原因肾小球基底膜断裂，红细胞通肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝挤出时受损；过该裂缝挤出时受损；受损的红细胞通过肾小管各段受损的红细胞通过肾小管各段,又受不同渗透压和又受不同渗透压和pH作
13、用，使作用，使红细胞变形，容积变小，甚至红细胞变形，容积变小，甚至破裂。破裂。22肾小球病幻灯片10/16/2022水肿水肿n肾性水肿的基本病理生理改肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。变为水钠潴留。n肾小球病时水肿可分为肾病肾小球病时水肿可分为肾病性水肿和肾炎性水肿。性水肿和肾炎性水肿。23肾小球病幻灯片10/16/2022肾病性水肿肾病性水肿n长期、大量蛋白尿造成长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；入组织间隙，产生水肿；n有效血容量减少有效血容量减少，刺激肾素，刺激肾素-血管紧张素血管紧张
14、素-醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加；醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加；n原发于原发于肾内的钠、水潴留肾内的钠、水潴留因素在肾病性因素在肾病性 水肿上起一定作用。水肿上起一定作用。24肾小球病幻灯片10/16/2022 肾病性水肿组织间隙蛋肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，白含量低，177mol/L(2mg/dl)就会出现贫血，一般说来，肾就会出现贫血，一般说来，肾功能损害越严重，贫血越明显。功能损害越严重，贫血越明显。64肾小球病幻灯片10/16/2022诊断诊断一、一、根据慢性肾炎综合征的临根据慢性肾炎综合征的临床表现，除外继发性肾炎及床表现，除外继发性肾炎及遗传性肾炎，临床上可诊断遗传性
15、肾炎，临床上可诊断为慢性肾炎。为慢性肾炎。65肾小球病幻灯片10/16/2022二、二、以下两种情况于病初即应考虑慢性肾以下两种情况于病初即应考虑慢性肾炎，不应等病史达一年以上才确诊。炎，不应等病史达一年以上才确诊。1、起病呈急性肾炎综合征表现，但潜伏期起病呈急性肾炎综合征表现，但潜伏期较短，血清补体始终正常（系膜增生性较短，血清补体始终正常（系膜增生性肾炎）或血清肾炎）或血清C3持续降低，于持续降低，于8周后亦周后亦不恢复（系膜毛细血管性肾炎）。不恢复（系膜毛细血管性肾炎）。2、起病不呈急性肾炎综合征，无血尿，仅起病不呈急性肾炎综合征，无血尿，仅表现为中度蛋白尿及轻、中度水肿（部表现为中度蛋
16、白尿及轻、中度水肿（部分膜性肾病）。分膜性肾病）。66肾小球病幻灯片10/16/2022三、三、肾活检病理检查对确肾活检病理检查对确诊意义很大。诊意义很大。67肾小球病幻灯片10/16/2022鉴别诊断鉴别诊断一、一、继发性肾小球肾炎：继发性肾小球肾炎：如狼疮肾炎、过如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎，依据相应的系统表现及敏性紫癜肾炎，依据相应的系统表现及特异性实验室检查鉴别。特异性实验室检查鉴别。二、二、Alport综合征：综合征：常起病于青少年（多常起病于青少年（多在在10岁之前），有眼（球形晶体等）、岁之前），有眼（球形晶体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿、蛋白尿、耳（神经性耳聋）、肾（血尿、蛋
17、白尿、肾功能损害）异常，并有阳性家族史肾功能损害）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。（多为性连锁显性遗传）。68肾小球病幻灯片10/16/2022三、三、其它原发性肾小球病：其它原发性肾小球病：1、隐隐匿型肾小球肾炎：匿型肾小球肾炎：主要表现为主要表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿，无症状性血尿和（或）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。无水肿、高血压和肾功能减退。2、感染后急性肾炎：感染后急性肾炎：潜伏期潜伏期2周左右，血清周左右，血清C3病初下降，病初下降，8周周内恢复正常，临床过程呈自限内恢复正常，临床过程呈自限性。性。69肾小球病幻灯片10/16/2022慢性肾炎急性发作慢性肾
18、炎急性发作急性肾炎急性肾炎潜伏期潜伏期 较短，数小时至数日较短，数小时至数日13周周血清血清C31、始终正常：始终正常：系膜增生系膜增生性肾炎性肾炎 2、持续降低，起持续降低，起病病8周后不恢复：周后不恢复：大部分大部分的系膜毛细血管性肾炎的系膜毛细血管性肾炎病初下降，病初下降，8周内恢复正常周内恢复正常临床过程临床过程反复发作，慢性进展反复发作，慢性进展有自限性有自限性B超超双肾不增大或缩小双肾不增大或缩小双肾不缩小或双肾不缩小或增大增大病理病理系膜增生性肾炎、系膜系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎毛细血管性肾炎毛细血管内增毛细血管内增生性肾炎生性肾炎70肾小球病幻灯片10/16/2022四
19、、原发性高血压肾损害四、原发性高血压肾损害慢性肾炎慢性肾炎原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害年龄年龄多发生在青壮年多发生在青壮年多在多在40岁以上岁以上病史病史蛋白尿在先或高血蛋白尿在先或高血压与肾脏损害同时压与肾脏损害同时出现出现长期持续高血压在先，长期持续高血压在先，肾脏损害出现较晚肾脏损害出现较晚尿检尿检尿蛋白较多，可有尿蛋白较多，可有持续性血尿和红细持续性血尿和红细胞管型胞管型尿蛋白较少，血尿不尿蛋白较少，血尿不明显明显肾功能肾功能 肾小球功能损害较肾小球功能损害较早，较严重早，较严重肾小管功能损害较早肾小管功能损害较早71肾小球病幻灯片10/16/2022治疗治疗一、积极控制高血压
20、：一、积极控制高血压：高血压是加速高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压十分重要。要因素，积极控制高血压十分重要。1、力争把血压控制在理力争把血压控制在理想水平：想水平：2、选择能延缓肾功能恶化、选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药。具有肾脏保护作用的降压药。72肾小球病幻灯片10/16/2022n容量依赖性高血压可选用利容量依赖性高血压可选用利尿剂，尿剂，肾素依赖性高血压首肾素依赖性高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素或血管紧张素受体拮抗剂。受体拮抗剂。此外，此外，还常用钙通道阻滞剂、还常用钙通
21、道阻滞剂、血管扩张剂等血管扩张剂等。顽固性高血。顽固性高血压可选用不同类型降压药联压可选用不同类型降压药联合应用。合应用。73肾小球病幻灯片10/16/2022血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂：A、作用作用 降低血压、减少尿降低血压、减少尿蛋白、延缓肾功能恶化。蛋白、延缓肾功能恶化。B、注意注意 防止高血钾，血肌防止高血钾，血肌酐酐350mol/L的非透析治的非透析治疗患者不宜应用。疗患者不宜应用。74肾小球病幻灯片10/16/2022C、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂减少尿蛋白和减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用机制延缓肾功能恶化的肾脏保护作用机制：1、对肾
22、小球血液动力学的特殊调节作用：对肾小球血液动力学的特殊调节作用：扩张入球小动脉和出球小动脉，对出球小扩张入球小动脉和出球小动脉，对出球小动脉扩张作用强于入球小动脉，从而降低动脉扩张作用强于入球小动脉，从而降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过。肾小球内高压力、高灌注和高滤过。2、非血液动力学作用：非血液动力学作用：抑制细胞因子、减抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞外基质的蓄积，达到减缓少尿蛋白和细胞外基质的蓄积，达到减缓肾小球硬化的发展和肾脏保护作用。肾小球硬化的发展和肾脏保护作用。75肾小球病幻灯片10/16/2022血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂：受体拮抗剂：具有与血管紧张素转换酶具有与血管紧张素
23、转换酶抑制剂相似的肾脏保护作抑制剂相似的肾脏保护作用用。76肾小球病幻灯片10/16/2022二、限制食物中蛋白及磷入量：二、限制食物中蛋白及磷入量：从而减轻从而减轻肾小球的高灌注、高跨膜压、高滤过状肾小球的高灌注、高跨膜压、高滤过状态，延缓肾小球硬化。态，延缓肾小球硬化。三、应用抗血小板药：三、应用抗血小板药：大剂量双嘧达莫大剂量双嘧达莫（300400mg/d）、）、小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林（40300mg/d）有抗血小板聚集作用，有抗血小板聚集作用，有报道能延缓肾功能衰退。有报道能延缓肾功能衰退。四、避免加重肾脏损害的因素：四、避免加重肾脏损害的因素：避免感染、避免感染、劳累劳累、妊娠
24、，避免应用肾毒性药物。、妊娠，避免应用肾毒性药物。77肾小球病幻灯片10/16/2022隐匿型肾小球肾炎隐匿型肾小球肾炎无症状性血尿和（或）蛋白尿无症状性血尿和（或）蛋白尿78肾小球病幻灯片10/16/2022单纯性血尿单纯性血尿n病理：病理：主要为主要为IgA肾病，其次为非肾病，其次为非IgA系系膜增生性肾炎。膜增生性肾炎。n临床表现：临床表现：血尿反复发作，呈肾小球源血尿反复发作，呈肾小球源性血尿。无水肿，血压正常，肾功能正性血尿。无水肿，血压正常，肾功能正常。常。n诊断：诊断：1、除外非肾小球源性血尿；除外非肾小球源性血尿；2、除外其它肾小球病；除外其它肾小球病；3、必要时作肾活必要时作
25、肾活检确诊。检确诊。79肾小球病幻灯片10/16/2022无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿n病理：病理：轻微病变性肾小球肾炎、轻度系轻微病变性肾小球肾炎、轻度系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球肾炎等。球肾炎等。n临床表现：临床表现：持续性少量肾小球性蛋白尿，持续性少量肾小球性蛋白尿，尿蛋白定量尿蛋白定量3050kcal）。）。水肿时低盐（水肿时低盐（3g/d）。）。少进富少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，多吃富含多聚不饱和脂饮食，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维的饮食。含可溶性纤
26、维的饮食。136肾小球病幻灯片10/16/2022二、对症治疗：二、对症治疗：（一）利尿消肿：（一）利尿消肿：1、噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂：服用时应防止低钾、低服用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂合用。钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂合用。2、潴钾利尿剂：潴钾利尿剂：适用于有低钾血症的患者。适用于有低钾血症的患者。需防止高钾血症。常与排钾利尿剂合用。需防止高钾血症。常与排钾利尿剂合用。3、袢利尿剂：袢利尿剂：应用时应防止低钾、低钠、应用时应防止低钾、低钠、低氯血症。常与潴钾利尿剂、渗透性利低氯血症。常与潴钾利尿剂、渗透性利尿剂合用。尿剂合用。137肾小球病幻灯片10/16/20224
27、、渗透性利尿剂：渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐通过一通过一过性提高血浆胶体渗透压，使组织中水过性提高血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。随后随后加用袢利尿剂加用袢利尿剂可增强利尿效果。可增强利尿效果。但但对少尿（尿量对少尿（尿量400ml/d）者应慎用，因者应慎用，因其易与肾小管分泌的其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾阻塞肾小管，并由于
28、其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，小管上皮细胞变性、坏死，诱发诱发“渗透渗透性肾病性肾病”，导致急性肾衰竭。，导致急性肾衰竭。138肾小球病幻灯片10/16/20225、血浆或白蛋白静脉输注：血浆或白蛋白静脉输注：作用：作用：提高血浆胶体渗透压，促进提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。随后组织中水分回吸收并利尿。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。加用袢利尿剂可增强利尿效果。适应症：适应症：严重低蛋白血症及营养不严重低蛋白血症及营养不良，感染，低血容量所致低血压良，感染，低血容量所致低血压等。等。139肾小球病幻灯片10/16/2022血浆或白蛋白静脉输注血浆或白蛋白静脉输注注意
29、：注意：1、血浆制品血浆制品不可输注过多。因为输入的蛋白均将在不可输注过多。因为输入的蛋白均将在2448小时内由尿中排出，可导致肾小小时内由尿中排出，可导致肾小球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球球高滤过及肾小管高代谢，造成肾小球脏层及肾小管上皮损伤，轻者影响糖皮脏层及肾小管上皮损伤，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损伤肾功能。伤肾功能。2、对伴有心脏病的患者应慎对伴有心脏病的患者应慎用此法，以免因血容量急性扩张而诱发用此法，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。心力衰竭。140肾小球病幻灯片10/16/20226、其它：其它：短期血液超滤脱水：短期血
30、液超滤脱水：用于用于顽固性水肿，上述治疗无效者。顽固性水肿，上述治疗无效者。腹水体外浓缩后自身静脉回输：腹水体外浓缩后自身静脉回输：用用于严重腹水患者，必须严格无菌操于严重腹水患者，必须严格无菌操作。作。对肾病综合征患者对肾病综合征患者利尿的原则是不宜利尿的原则是不宜过快过猛过快过猛，以免造成血容量不足、，以免造成血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。塞并发症。141肾小球病幻灯片10/16/2022（二）减少尿蛋白：（二）减少尿蛋白：持续性大量蛋白尿可导持续性大量蛋白尿可导致肾小球高滤过，加重肾致肾小球高滤过，加重肾小管小管-间质损伤，促进肾小间质
31、损伤，促进肾小球硬化。减少尿蛋白可有球硬化。减少尿蛋白可有效延缓肾功能恶化。效延缓肾功能恶化。142肾小球病幻灯片10/16/20221、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素张素受体拮抗剂：受体拮抗剂：通过有效的通过有效的控制高血压而减少尿蛋白；控制高血压而减少尿蛋白；通过通过影响肾小球基底膜对大分子的通透影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压而减少尿蛋白。性和降低肾小球内压而减少尿蛋白。2、钙通道阻滞剂、利尿剂等：钙通道阻滞剂、利尿剂等：通过有通过有效的控制高血压而减少尿蛋白。效的控制高血压而减少尿蛋白。143肾小球病幻灯片10/16/2022三、主要治
32、疗三、主要治疗抑制免疫与炎症反抑制免疫与炎症反应：应：（一）糖皮质激素（简称激素）：（一）糖皮质激素（简称激素）：作用机理：作用机理：可能是可能是1、抑制淋巴抑制淋巴系统，从而抑制免疫反应过程；系统，从而抑制免疫反应过程；2、抑制炎症反应，降低肾小球基底膜抑制炎症反应，降低肾小球基底膜的通透性，减少或消除尿蛋白；的通透性，减少或消除尿蛋白；3、抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌，发挥利尿作用。发挥利尿作用。144肾小球病幻灯片10/16/2022糖皮质激素使用原则和方案一般是：糖皮质激素使用原则和方案一般是：1、起始足量：起始足量：常用泼尼松常用泼尼松1mg/(kgd)
33、,口服口服8周，必要时可延长至周，必要时可延长至12周周；2、缓慢减药：缓慢减药：足量治疗后每足量治疗后每12周减周减原用量的原用量的10%，当减至，当减至20mg/d左右左右时症状易复发，应更加缓慢减量。时症状易复发，应更加缓慢减量。3、长期维持：长期维持：以最小有效剂量以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年作为维持量，再服半年至一年或更长。至一年或更长。145肾小球病幻灯片10/16/2022 激素可采取全日量顿服或在维激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿持用药期间两日量隔日一次顿服。服。有肝功能损害时可更换为有肝功能损害时可更换为泼尼松龙（等剂量）口服。泼尼松
34、龙（等剂量）口服。146肾小球病幻灯片10/16/2022根据患者对糖皮质激素的治疗反根据患者对糖皮质激素的治疗反应分为：应分为：n激素敏感型：激素敏感型：用药用药8周内肾病综周内肾病综合征缓解；合征缓解；n激素依赖型：激素依赖型：激素减药到一定激素减药到一定程度即复发；程度即复发；n激素抵抗型：激素抵抗型：激素治疗无效。激素治疗无效。147肾小球病幻灯片10/16/2022n糖皮质激素副作用：糖皮质激素副作用：患者易出现患者易出现感染感染、药物性糖药物性糖尿尿、骨质疏松骨质疏松、上消化道出血上消化道出血等副作用，少数病例还可能发等副作用，少数病例还可能发生生股骨头无菌性缺血性坏死股骨头无菌性
35、缺血性坏死。因此需严密观察，加强监测，因此需严密观察，加强监测，及时处理。及时处理。148肾小球病幻灯片10/16/2022（二）细胞毒药物：（二）细胞毒药物：适应症：适应症：可用于可用于“激素依激素依赖型赖型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。为首选或单独治疗用药。149肾小球病幻灯片10/16/20221、环磷酰胺：环磷酰胺：是国内外是国内外最常用最常用的细胞毒的细胞毒药物。药物。作用机理：作用机理：在体内被肝细胞微在体内被肝细胞微粒体羟化产生有烷化作用的粒体羟化产生有烷化作用的代谢产物
36、而具有较强的免疫代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。抑制作用。150肾小球病幻灯片10/16/2022用法：用法：200mg加入生理盐水注射液加入生理盐水注射液20ml内，隔日静脉注射。内，隔日静脉注射。2mg/(kgd),分分12次口服。次口服。累积量：累积量：达达68g后停药。后停药。副作用：副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠道反应、性腺抑制、脱发、胃肠道反应、出血性膀胱炎。出血性膀胱炎。151肾小球病幻灯片10/16/20222、氮介：氮介：副作用大，少用。副作用大，少用。3、苯丁酸氮介：苯丁酸氮介：作用弱，少用。作用弱，少用。152肾小球病幻灯片
37、10/16/2022（三）环孢素：（三）环孢素：作用机理：作用机理：适应症：适应症：作为二线药物用于治疗激素及细作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征。胞毒药物无效的难治性肾病综合征。用法：用法：5mg/(kgd)，分两次口服，监测并分两次口服，监测并维持其血药浓度为维持其血药浓度为100200ng/ml，2 3个月后缓慢减量（停药后易复发）。个月后缓慢减量（停药后易复发）。副作用：副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生。多毛、牙龈增生。153肾小球病幻灯片10/16/2022根据病理类型制定治疗方案：根据病理类型制定治疗方案：1
38、、微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小微小病变型肾病、轻度系膜增生性肾小球肾炎：球肾炎：用激素或合用细胞毒药物，力用激素或合用细胞毒药物，力争达到完全缓解。争达到完全缓解。2、膜性肾病：膜性肾病：早期用激素及细胞毒药物积早期用激素及细胞毒药物积极治疗；钉突形成后，若用激素及细胞极治疗；钉突形成后，若用激素及细胞毒药物，则疗程完成后，无论尿蛋白是毒药物，则疗程完成后，无论尿蛋白是否减少也应果断减撤药。另外，要积极否减少也应果断减撤药。另外，要积极防止血栓、栓塞并发症。防止血栓、栓塞并发症。154肾小球病幻灯片10/16/20223、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节
39、段性肾小球硬化、重度系膜增生性肾小球性肾小球硬化、重度系膜增生性肾小球肾炎：肾炎：已有肾功能不全者，已有肾功能不全者，不再用激素不再用激素及细胞毒药物，按慢性肾功能不全处理及细胞毒药物，按慢性肾功能不全处理；肾功能正常者，肾功能正常者，先给足量激素及细胞毒先给足量激素及细胞毒药物，疗程完成后无论疗效如何均及时药物，疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药，随后保持维持量激素及抗血小减撤药，随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。如此治疗后，少数病例板药长期服用。如此治疗后，少数病例可能缓解，多数患者虽未缓解，但仍有可能缓解，多数患者虽未缓解，但仍有可能延缓肾功能减退。可能延缓肾功能减退。155肾小球
40、病幻灯片10/16/2022四、中医药治疗：四、中医药治疗：1、辨证施治辨证施治2、拮抗激素及细胞毒药物副作用拮抗激素及细胞毒药物副作用3、雷公藤总甙：雷公藤总甙：作用作用 抑制免疫、抑制肾抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生、改善肾小球滤过膜小球系膜细胞增生、改善肾小球滤过膜通透性，从而降低尿蛋白。可配合激素通透性，从而降低尿蛋白。可配合激素应用。应用。用法用法 每次每次20mg，每日每日3次口服。次口服。副作用副作用 性腺抑制、肝功能损害、血白性腺抑制、肝功能损害、血白细胞减少、急性肾衰竭。细胞减少、急性肾衰竭。156肾小球病幻灯片10/16/2022五、并发症防治：五、并发症防治：1、感染：
41、感染：在激素治疗时无需应用抗生在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，不但达不到预防目的，素预防感染，不但达不到预防目的，反而可能诱发真菌及耐药细菌感染。反而可能诱发真菌及耐药细菌感染。一旦发现感染，应及时选用对致病一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除。去除。157肾小球病幻灯片10/16/20222、血栓及栓塞：血栓及栓塞：血浆白蛋白浓度血浆白蛋白浓度低于低于20g/L时提示存在高凝状态，时提示存在高凝状态，应开始抗凝治疗。可用肝素、应开始抗凝治疗。可用肝素、低分子肝素、华法林等
42、，辅以低分子肝素、华法林等，辅以抗血小板药。抗血小板药。已发生血栓、栓已发生血栓、栓塞者应尽早给予尿激酶或链激塞者应尽早给予尿激酶或链激酶溶栓治疗。酶溶栓治疗。抗凝及溶栓治疗抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。时均应避免药物过量导致出血。158肾小球病幻灯片10/16/20223、急性肾衰竭：急性肾衰竭：可采取以下措施可采取以下措施袢利尿袢利尿剂：剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型；量，以冲刷阻塞的肾小管管型；血液血液透析：透析：利尿无效，已达透析指征者，应利尿无效，已达透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆给血液透析以维
43、持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；原发病治疗：原发病治疗：因其病理类型多为微小因其病理类型多为微小病变型肾病，应予积极治疗；病变型肾病，应予积极治疗；碱化尿碱化尿液：液：口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。型形成。159肾小球病幻灯片10/16/20224、蛋白质及脂肪代谢紊乱：蛋白质及脂肪代谢紊乱：血管血管紧张素转换酶抑制剂及部分降紧张素转换酶抑制剂及部分降压药可减少尿蛋白；压药可减少尿蛋白；黄芪可促黄芪可促进肝合成白蛋白。进肝合成白蛋白。降胆固醇可降胆固醇可选用他汀类药，降甘油三酯可选用他汀类药，降甘油三
44、酯可选用非诺贝特等。选用非诺贝特等。肾病综合征肾病综合征缓解后高脂血症可自然缓解，缓解后高脂血症可自然缓解，无需再继续药物治疗无需再继续药物治疗。160肾小球病幻灯片10/16/2022尿路感染尿路感染161肾小球病幻灯片10/16/2022 尿路感染简称尿感，可分尿路感染简称尿感，可分为为上尿路感染（主要是肾盂上尿路感染（主要是肾盂肾炎）肾炎），下尿路感染（主要下尿路感染（主要是膀胱炎）是膀胱炎）有些肾盂肾炎与有些肾盂肾炎与急性膀胱炎临床表现极相似，急性膀胱炎临床表现极相似，鉴别不容易，故鉴别不容易，故临床上统称临床上统称为尿路感染为尿路感染。162肾小球病幻灯片10/16/2022病因病因
45、 很多微生物侵入尿路均可引起尿路炎很多微生物侵入尿路均可引起尿路炎症，如结核杆菌、真菌、衣原体、支原症，如结核杆菌、真菌、衣原体、支原体、病毒等，但本章所述的是由细菌感体、病毒等，但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。染引起的尿路炎症。常见的致病菌是肠常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌道革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常其中以大肠杆菌最常见见，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌。致病菌常球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌。致病菌常为一种。厌氧菌感染罕见。为一种。厌氧菌感染罕见。163肾
46、小球病幻灯片10/16/2022发病机制发病机制一、感染途径：一、感染途径：1、上行感染：上行感染：是最常见的感染途是最常见的感染途径。径。细菌沿尿道外口、膀胱、输细菌沿尿道外口、膀胱、输尿管逆流上行到达肾脏。尿管逆流上行到达肾脏。164肾小球病幻灯片10/16/2022 上行感染的致病菌以大肠杆菌最常见。上行感染的致病菌以大肠杆菌最常见。正常情况下，尿道口及其周围是有细菌正常情况下，尿道口及其周围是有细菌寄生的，这些细菌来自粪便污染，一般寄生的，这些细菌来自粪便污染，一般不引起感染。不引起感染。当当机体抵抗力下降机体抵抗力下降或或尿道尿道粘膜有轻微损伤（如尿液高度浓缩、月粘膜有轻微损伤（如尿
47、液高度浓缩、月经期间、性生活等）经期间、性生活等）时，或时，或入侵细菌毒入侵细菌毒力大，粘附尿道粘膜和上行能力强力大，粘附尿道粘膜和上行能力强，容容易侵袭膀胱和肾脏，造成感染。易侵袭膀胱和肾脏，造成感染。女性尿女性尿道短直而宽，尿道括约肌较弱，尿道口道短直而宽，尿道括约肌较弱，尿道口距肛门、阴道近，更易致病。距肛门、阴道近，更易致病。165肾小球病幻灯片10/16/20222、血行感染：血行感染：较少见。较少见。在机体免疫力在机体免疫力低下，或某些促发因素作用下，细菌低下，或某些促发因素作用下，细菌从身体的感染病灶（如扁桃体炎、鼻从身体的感染病灶（如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿或皮肤感染等）侵入血流
48、窦炎、龋齿或皮肤感染等）侵入血流到达肾脏，引起炎症。到达肾脏，引起炎症。血行感染时，血行感染时，细菌首先到达肾皮质，并在该处形成细菌首先到达肾皮质，并在该处形成多个小脓肿，然后沿肾小管向下扩散多个小脓肿，然后沿肾小管向下扩散至肾乳头和肾盏、肾盂粘膜。至肾乳头和肾盏、肾盂粘膜。致病菌致病菌以金黄色葡萄球菌多见。以金黄色葡萄球菌多见。166肾小球病幻灯片10/16/2022二、机体抗病能力：二、机体抗病能力：虽然细菌常可进入膀胱，但并不都引起虽然细菌常可进入膀胱，但并不都引起尿感，这主要是尿感，这主要是人体对细菌入侵尿路有人体对细菌入侵尿路有自卫能力：自卫能力：尿路通畅时，尿液可冲走尿路通畅时，尿
49、液可冲走绝大部分细菌；绝大部分细菌；男性在排尿终末时，男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用；有杀菌作用；尿路粘膜可分泌有机酸、尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA，并可通过吞噬细胞来杀菌；并可通过吞噬细胞来杀菌；尿液尿液pH低，含高浓度尿素及有机酸，低，含高浓度尿素及有机酸，尿液低张或高张，均不利于细菌生长。尿液低张或高张，均不利于细菌生长。167肾小球病幻灯片10/16/2022三、易感因素：三、易感因素：1、尿流不通畅：尿流不通畅：这是最主要的易感因素。这是最主要的易感因素。尿路如有狭窄、阻塞，会造成尿流不通尿路如有狭窄、阻塞，会
50、造成尿流不通畅和局部尿液淤积，细菌就容易在该处畅和局部尿液淤积，细菌就容易在该处定居、生长、繁殖，引起感染，一旦感定居、生长、繁殖，引起感染，一旦感染也较难痊愈。染也较难痊愈。引起尿流不通畅的原因引起尿流不通畅的原因包括器质性梗阻（如结石、肿瘤、前列包括器质性梗阻（如结石、肿瘤、前列腺肥大）、功能性梗阻（膀胱腺肥大）、功能性梗阻（膀胱-输尿管反输尿管反流）、尿路有异物（留置导尿管）。流）、尿路有异物（留置导尿管）。168肾小球病幻灯片10/16/20222、泌尿系统畸形和结构异常：泌尿系统畸形和结构异常：如肾发如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、多囊育不良、肾盂及输尿管畸形、多囊肾、后尿道瓣膜病。
