1、肾小管间质疾病Renal Tubulointerstitial Disease肾小管间质疾病2022-10-161肾小管间质疾病肾小管间质疾病一、概述一、概述二、急性间质性肾炎二、急性间质性肾炎三、慢性间质性肾炎三、慢性间质性肾炎四、肾小管酸中毒四、肾小管酸中毒肾小管间质疾病2022-10-162定义 肾小管间质是肾实质内除肾小球以外肾小管间质是肾实质内除肾小球以外的所有组织结构，包括结缔组织、血管、的所有组织结构，包括结缔组织、血管、淋巴管、神经等。淋巴管、神经等。肾小管间质疾病是一大类肾脏疾病肾小管间质疾病是一大类肾脏疾病综合征，是临床病理诊断的总称。综合征，是临床病理诊断的总称。其主要病
2、理特点为小管间质的炎症其主要病理特点为小管间质的炎症性或退行性损害。性或退行性损害。肾小管间质疾病2022-10-163小管间质疾病的发病率 活检标本：活检标本：AIN 0.48%普通普通 AIN 14%ARF 尸检标本：尸检标本：AIN 1.7%CIN 0.25%肾小管间质疾病2022-10-164肾小管间质疾病2022-10-165肾小管间质疾病肾小管间质疾病Immunologic肾小管间质疾病2022-10-168 Tubular IschemiaReabsorptionof NoxiousMacromoleculesRelease of Cytokines,Proteinases,Ad
3、hesion Molecules,Growth FactorsGlomerular DiseaseVascular DamageAltered FiltrationChronic Tubular Cell InjuryTubularAtrophyInterstitialFibrosis InterstitialInfiltratesCell balanceFibroblast proliferation matrix deposition Recruitment of AntigenicallyActivated CellsProgressive Loss of Renal FunctionT
4、ubular Dysfunction Capillary Perfusion肾小管间质疾病2022-10-169小管间质性疾病病因分类（一）感染性（一）感染性 急性感染性间质性肾炎（细菌，真菌，急性感染性间质性肾炎（细菌，真菌，病毒），即急性肾盂肾炎。病毒），即急性肾盂肾炎。黄色肉芽肿肾盂肾炎黄色肉芽肿肾盂肾炎 特殊感染致间质性肾炎：结核，麻风，特殊感染致间质性肾炎：结核，麻风，病毒，流行性出血热等。病毒，流行性出血热等。全身性感染致间质性肾炎全身性感染致间质性肾炎 军团杆菌，军团杆菌，A组链球菌，布氏杆菌，组链球菌，布氏杆菌，弓型体，弓型体，溶血性链球菌。溶血性链球菌。肾小管间质疾病2022
5、-10-1610小管间质性疾病病因分类（二）免疫介导（二）免疫介导 抗肾小管基底膜（抗肾小管基底膜（TBM）抗体介导。抗体介导。免疫复合物免疫复合物系统性红斑狼疮、干燥综合征、移植系统性红斑狼疮、干燥综合征、移植肾排异反应、肾排异反应、IgA肾病、混合性冷球蛋肾病、混合性冷球蛋白血症，淀粉样变等。白血症，淀粉样变等。细胞免疫介导细胞免疫介导 过敏性间质性肾炎，肾盂肾炎。过敏性间质性肾炎，肾盂肾炎。肾小管间质疾病2022-10-1611小管-间质性疾病病因分类（三）药物（三）药物 急性小管急性小管-间质性肾炎间质性肾炎 过敏性急性间质性肾炎过敏性急性间质性肾炎 肾小管坏死肾小管坏死 慢性小管慢性
6、小管-间质性肾炎间质性肾炎 氨基糖甙类，先锋类，磺胺类，氨基糖甙类，先锋类，磺胺类，止痛剂，环孢霉素，顺铂等。止痛剂，环孢霉素，顺铂等。肾小管间质疾病2022-10-1612小管-间质性疾病病因分类（四）重金属（四）重金属 铅中毒肾病，锂肾病，镉中毒肾病，铅中毒肾病，锂肾病，镉中毒肾病，汞中毒肾病。汞中毒肾病。（五）代谢性肾病（五）代谢性肾病 高钙性肾病，低钾性肾病，草酸性肾高钙性肾病，低钾性肾病，草酸性肾病，尿酸性肾病，高渗性肾病。病，尿酸性肾病，高渗性肾病。（六）肿瘤伴发间质性肾炎（六）肿瘤伴发间质性肾炎 骨髓瘤肾病，白血病，淋巴瘤。骨髓瘤肾病，白血病，淋巴瘤。肾小管间质疾病2022-10
7、-1613小管-间质性疾病病因分类（七）尿路梗阻（七）尿路梗阻 输尿管返流，机械性梗阻。输尿管返流，机械性梗阻。（八）血管疾病（八）血管疾病 肾小动脉硬化，动脉粥样硬化，糖肾小动脉硬化，动脉粥样硬化，糖尿病肾病，血管炎等。尿病肾病，血管炎等。肾小管间质疾病2022-10-1614小管-间质性疾病病因分类（九）遗传性（九）遗传性 家族性间质性肾炎，髓质海绵肾家族性间质性肾炎，髓质海绵肾病，多囊肾，肾髓质囊性病。病，多囊肾，肾髓质囊性病。（十）其它：（十）其它：巴尔干肾病，放射性肾炎巴尔干肾病，放射性肾炎,肉芽肉芽肿肾病。肿肾病。肾小管间质疾病2022-10-1615间质性肾炎形态学改变形态特点形
8、态特点 急性急性 慢性慢性 间质间质 细胞浸润细胞浸润 +水肿水肿 +纤维化纤维化 +小管小管 上皮上皮 损伤损伤 坏死坏死 萎缩萎缩 基底膜基底膜 损伤损伤 断裂断裂 增厚增厚 形态形态 完整完整 萎缩萎缩小球小球 无变化或无变化或 小球周围纤小球周围纤 轻微改变轻微改变 维化或硬化维化或硬化血管血管 轻微、可逆轻微、可逆 不定。硬化不定。硬化肾小管间质疾病2022-10-1616急性间质性肾炎（AIN）（一）定义（一）定义（二）病理（二）病理（三）发病机理（三）发病机理（四）病理表现（四）病理表现（五）诊治（五）诊治肾小管间质疾病2022-10-1617AIN定义 急性间质性肾炎（急性间质
9、性肾炎（AIN）是一）是一种短期内（一日或数日内）突然发生种短期内（一日或数日内）突然发生的、以肾间质炎性细胞浸润为主要表的、以肾间质炎性细胞浸润为主要表现，并伴有肾功能损害的一组临床病现，并伴有肾功能损害的一组临床病理综合征。最早报告于理综合征。最早报告于1860，1898年。年。肾小管间质疾病2022-10-1618AIN病因 感染感染 免疫介导，药物过敏或中毒。免疫介导，药物过敏或中毒。代谢障碍代谢障碍 物理性损害物理性损害 其它其它肾小管间质疾病2022-10-1619AIN发病机理尚不完全清楚尚不完全清楚IgE参与（参与（I型变态反应）型变态反应）IV型变态反应型变态反应抗肾小管基底
10、膜（抗肾小管基底膜（TBM）抗体参与）抗体参与其它其它肾小管间质疾病2022-10-1620AIN病理表现 肾体积增大，间质充血、水肿。肾体积增大，间质充血、水肿。间质或肾小管周围有炎性细胞浸润间质或肾小管周围有炎性细胞浸润（单核细胞、浆细胞（单核细胞、浆细胞T淋巴细胞、嗜酸淋巴细胞、嗜酸或或/和嗜碱粒细胞；急性肾盂肾炎时则和嗜碱粒细胞；急性肾盂肾炎时则以中性粒细胞浸润为主）。以中性粒细胞浸润为主）。肾小管上皮细胞肿胀，重者可有局灶肾小管上皮细胞肿胀，重者可有局灶性坏死，上皮细胞线粒体变形、破坏。性坏死，上皮细胞线粒体变形、破坏。肾小管间质疾病2022-10-1621AIN临床表现 全身表现主
11、要有发热、寒战、恶全身表现主要有发热、寒战、恶心、呕吐、全身酸痛、关节痛、心、呕吐、全身酸痛、关节痛、腰痛、皮疹等；腰痛、皮疹等；血粒细胞总数血粒细胞总数/嗜酸粒细胞升高。嗜酸粒细胞升高。肾小管间质疾病2022-10-1622AIN肾脏表现 肾区不适或胀痛、肾区叩痛；肾区不适或胀痛、肾区叩痛；尿液检查：低分子蛋白尿；轻度血尿；尿液检查：低分子蛋白尿；轻度血尿；白细胞尿白细胞尿(包括嗜酸粒细胞增多包括嗜酸粒细胞增多)；管型；管型尿（可出现各种管型）；尿（可出现各种管型）；影像学检查影像学检查:双肾增大双肾增大;伴有血尿素氮（伴有血尿素氮（BUN）、肌酐（）、肌酐（Scr）的增高；常有肾小管功能障
12、碍。的增高；常有肾小管功能障碍。肾小管间质疾病2022-10-1623AIN治疗原则 去除病因：如控制感染，停用过敏的药物，去除病因：如控制感染，停用过敏的药物，纠正代谢紊乱等。纠正代谢紊乱等。免疫抑制剂：急性期给予皮质激素，减轻免疫抑制剂：急性期给予皮质激素，减轻炎症反应，可减少全身及肾脏损害程度。炎症反应，可减少全身及肾脏损害程度。对症治疗：对症治疗：特殊治疗：对少数严重急性肾衰病人需予特殊治疗：对少数严重急性肾衰病人需予以透析治疗。以透析治疗。肾小管间质疾病2022-10-1624慢性间质性肾（CIN）（一）定义（一）定义（二）病因（二）病因（三）病理表现（三）病理表现（四）临床表现和实
13、验室检查（四）临床表现和实验室检查（五）治疗（五）治疗肾小管间质疾病2022-10-1625CIN定义 慢性间质性肾炎（慢性间质性肾炎（CIN）是一种隐袭）是一种隐袭发生、进展缓慢的，以肾小管萎缩和间质发生、进展缓慢的，以肾小管萎缩和间质纤维化为主要表现的一组临床病理综合征。纤维化为主要表现的一组临床病理综合征。少数情况下，少数情况下，CIN也可由急性间质性肾炎也可由急性间质性肾炎延续、转变而来。延续、转变而来。肾小管间质疾病2022-10-1626CIN病因、病理表现 病因：引起小管病因：引起小管-间质疾病的各类病因间质疾病的各类病因均引起均引起CIN。病理表现：肾脏萎缩，尤以肾皮质萎病理表
14、现：肾脏萎缩，尤以肾皮质萎缩明显。广泛间质纤维化和小管萎缩；缩明显。广泛间质纤维化和小管萎缩；灶性炎性细胞（以淋巴细胞为主）浸灶性炎性细胞（以淋巴细胞为主）浸润。肾小球一般正常，但严重润。肾小球一般正常，但严重CIN时，时，可伴有肾小球硬化，也可有肾小动脉可伴有肾小球硬化，也可有肾小动脉不同损害。不同损害。肾小管间质疾病2022-10-1627CIN临床表现发病隐袭，常无症状；发病隐袭，常无症状；或仅有轻度乏力、夜尿增多；或仅有轻度乏力、夜尿增多；病程进展中可出现贫血、高血压和病程进展中可出现贫血、高血压和消化道症状（纳差、恶心）等。消化道症状（纳差、恶心）等。肾小管间质疾病2022-10-1
15、628CIN实验室检查 尿酸化功能障碍；尿酸化功能障碍；尿浓缩功能障碍；尿浓缩功能障碍；肾小管转运功能障碍；肾小管转运功能障碍；电解质代谢紊乱：如高钾或低钾电解质代谢紊乱：如高钾或低钾 血症，高磷或低磷血症等；血症，高磷或低磷血症等；肾小球滤过率下降：表现为血肌肾小球滤过率下降：表现为血肌 酐、酐、BUN升高。升高。肾小管间质疾病2022-10-1629CIN病损部位及功能受损情况病损部位病损部位 病因病因 小管功能不小管功能不全全近端小管近端小管 重金属，多发性骨髓瘤重金属，多发性骨髓瘤 重吸收功能重吸收功能 免疫疾病，囊性病变免疫疾病，囊性病变 酸化功能酸化功能远端小管远端小管 免疫病，结
16、节病，遗传病免疫病，结节病，遗传病 泌泌H，泌泌K 高钙血症，尿路梗阻，淀高钙血症，尿路梗阻，淀 重吸收重吸收Na 粉样变粉样变 髓质髓质 止痛剂肾病，尿酸性肾病止痛剂肾病，尿酸性肾病 浓缩功能浓缩功能 高钙血症，感染，遗传性高钙血症，感染，遗传性 重吸收重吸收Na 疾病，结节病疾病，结节病肾乳头肾乳头 止痛剂肾病，糖尿病，感止痛剂肾病，糖尿病，感 浓缩功能浓缩功能 染，尿路梗阻，移植肾染，尿路梗阻，移植肾 重吸收重吸收Na 肾小管间质疾病2022-10-1630肾小管间质疾病2022-10-1631CIN治疗原则（1）针对病因进行治疗；）针对病因进行治疗；（2）对症治疗：如纠正酸中毒，贫血，
17、）对症治疗：如纠正酸中毒，贫血，高血压，电解质紊乱，等；高血压，电解质紊乱，等；（3）对已有肾功能损害者，按慢性肾）对已有肾功能损害者，按慢性肾 功能不全处理。功能不全处理。肾小管间质疾病2022-10-1632目的延缓肾功能恶化或进展速度延缓肾功能恶化或进展速度减少慢性肾衰透析减少慢性肾衰透析/移植人移植人数数肾小管间质疾病2022-10-1633谢谢 肾小管间质疾病2022-10-1634止痛剂肾病 病因：非那西丁，扑热息痛，病因：非那西丁，扑热息痛，NSAIDS 服药史：总量服药史：总量0.5-1.0kg 临床表现：发病隐袭，病程较长，腰痛，夜尿增多，临床表现：发病隐袭，病程较长，腰痛，
18、夜尿增多，白细胞尿，血尿，管型尿，低分子蛋白尿，低渗尿，白细胞尿，血尿，管型尿，低分子蛋白尿，低渗尿，尿酸化功能障碍，肾功能损害（尿酸化功能障碍，肾功能损害（Scr）影相学检查：肾乳头坏死，肾盏破坏，肾组织钙化，影相学检查：肾乳头坏死，肾盏破坏，肾组织钙化，肾皮质萎缩变薄。肾皮质萎缩变薄。病理学：慢性间质性肾炎，肾间质钙化，肾小球局病理学：慢性间质性肾炎，肾间质钙化，肾小球局灶（或完全）硬化，肾盂癌，肾动脉狭窄。灶（或完全）硬化，肾盂癌，肾动脉狭窄。肾小管间质疾病2022-10-1635RTA定义与特点 肾小管肾小管-间质疾病可引起多种电解质和有机间质疾病可引起多种电解质和有机物质的转运障碍及
19、肾小管酸中毒（物质的转运障碍及肾小管酸中毒（RTA），），其中以其中以RTA临床较为常见。临床较为常见。因肾小管结构或因肾小管结构或/和功能障碍所引起的高氯和功能障碍所引起的高氯血症性代谢酸中毒，阴离子间隙一般正常。血症性代谢酸中毒，阴离子间隙一般正常。肾小球滤过率正常或下降肾小球滤过率正常或下降（GFR25ml/min）。）。（1930s年：首例年：首例RTA文献报告；文献报告；1950s年：首年：首例例II型型RTA报告；报告；1970s年：年：IV型型RTA文献报告）文献报告）肾小管间质疾病2022-10-1636RTA分型 型型RTA：尿：尿PH5.5，对不完全性远，对不完全性远端端R
20、TA，可作，可作NH4Cl负荷试验。（负荷试验。（U-Bpco25-8%）。）。型型RTA：兼有：兼有、型的表现。型的表现。型型RTA：表现为高钾血症，及低醛固：表现为高钾血症，及低醛固酮血症或远端小管对醛固酮反应降低。酮血症或远端小管对醛固酮反应降低。肾小管间质疾病2022-10-1637肾小管酸中毒（RTA）（一）定义（一）定义（二）病因（二）病因（三）临床分型和表现（三）临床分型和表现（四）诊断（四）诊断（五）治疗（五）治疗肾小管间质疾病2022-10-1638影响收集管H+分泌的主要因素过小管过小管H+浓度的梯度：浓度的梯度：管腔缓冲溶质（管腔缓冲溶质（HP4=，NH3）小管细胞内小管
21、细胞内H+H+度度过小管电梯度：过小管电梯度：Na+重吸收率重吸收率Cl-重吸收率重吸收率 H+泵活性所需代谢能的产生和传导：泵活性所需代谢能的产生和传导：H+泵的完整性泵的完整性H+泵的数目泵的数目肾小管间质疾病2022-10-1639肾小管酸中毒（RTA）的机理型型RTAH+-ATPaseH+分泌率分泌率H+反漏反漏型型RTAH+-ATPaseH+分泌率分泌率肾小管间质疾病2022-10-1640诊断和鉴别诊断 高氯血症性代谢性酸中毒及伴随的电解质紊乱高氯血症性代谢性酸中毒及伴随的电解质紊乱肾小管间质疾病2022-10-1641CIN实验室检查（1）尿渗透压）尿渗透压/比重降低，尿浓度功能障碍；比重降低，尿浓度功能障碍；（2）低分子蛋白尿（如尿）低分子蛋白尿（如尿 2-微球蛋白增微球蛋白增 多），少数情况下也可有大量蛋白尿；多），少数情况下也可有大量蛋白尿；（3）血尿或）血尿或/和白细胞尿；和白细胞尿；（4）管型尿；）管型尿；肾小管间质疾病2022-10-1642
