1、肾病综合征分级诊疗指南肾病综合征分级诊疗指南 肾病综合征分级诊疗1我国肾病综合征的现状我国肾病综合征的现状肾病综合征分级诊疗2 肾病综合征在原发性肾小球疾病中占据重要地位；肾病综合征在原发性肾小球疾病中占据重要地位；国外报道原发性肾小球疾病表现为肾病综合征者国外报道原发性肾小球疾病表现为肾病综合征者在在3449.5%3449.5%；国内为国内为40%40%。我国肾病综合征的现状我国肾病综合征的现状肾病综合征分级诊疗3原发性肾病综合征病理原发性肾病综合征病理 膜性肾病：膜性肾病：29.5%29.5%微小病变肾病：微小病变肾病：25.3%25.3%IgAIgA肾病：肾病：20.0%20.0%系膜增
2、殖性肾小球肾炎：系膜增殖性肾小球肾炎：12.7%12.7%局灶节段性肾小球硬化症：局灶节段性肾小球硬化症：6.0%6.0%膜增殖性肾小球肾炎：膜增殖性肾小球肾炎：1.5%1.5%肾病综合征分级诊疗4安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院2016年开展肾脏活检病理年开展肾脏活检病理600例，其中原发性肾病例，其中原发性肾病457例，占例，占76.16%，继发性肾病，继发性肾病143例，占例，占23.83%。457例原发性肾病肾脏病理分布例原发性肾病肾脏病理分布36.9%33.0%14.0%3.9%0.87%0.65%肾病综合征分级诊疗5安徽医科大学第一附属医院204例原发性肾病综合征肾
3、脏病理分布例原发性肾病综合征肾脏病理分布58.8%肾病综合征分级诊疗6 肾病综合征既可发生严重的急性并发症，没有得到有效控制，也可出肾病综合征既可发生严重的急性并发症，没有得到有效控制，也可出现肾功能慢性化发展，最终达到现肾功能慢性化发展，最终达到ESRDESRD，严重影响患者的生命、生活质，严重影响患者的生命、生活质量。量。利用各级医疗机构防控肾病综合征是降低利用各级医疗机构防控肾病综合征是降低ESRDESRD患病率的关键措施。患病率的关键措施。实施肾病综合征分级诊疗的目的在于将这一主要的肾小球疾病防治重实施肾病综合征分级诊疗的目的在于将这一主要的肾小球疾病防治重点放在基层，实行分级诊疗，点
4、放在基层，实行分级诊疗，让肾病综合征患者得到科学规范的管理。让肾病综合征患者得到科学规范的管理。确定分级诊疗、双向转诊、上下联动的基本思路，各级医疗机构明确确定分级诊疗、双向转诊、上下联动的基本思路，各级医疗机构明确服务对象，综合采取医保、医疗、医药等引导措施，形成服务对象，综合采取医保、医疗、医药等引导措施，形成“健康进家健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回社区庭、小病在基层、大病到医院、康复回社区”的新格局，实现肾病综的新格局，实现肾病综合征的全面、综合、科学防控。合征的全面、综合、科学防控。肾病综合征分级诊疗肾病综合征分级诊疗肾病综合征分级诊疗7肾病综合征的定义肾病综合征的定义肾病
5、综合征肾病综合征(Nephrotic syndrome,NS)(Nephrotic syndrome,NS)是由一组由类是由一组由类似的临床表现、不同的病因及病理表现的肾脏疾病构成似的临床表现、不同的病因及病理表现的肾脏疾病构成的临床综合征。的临床综合征。肾病综合征通常被描述为大量蛋白尿、低白蛋白血症、肾病综合征通常被描述为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、伴或不伴高脂血症。水肿、伴或不伴高脂血症。大量尿白尿一般是认为成人尿蛋白量大量尿白尿一般是认为成人尿蛋白量 3.5g/(1.73m3.5g/(1.73m2 2.d).d)或或 3.5g/d3.5g/d；在儿童则要根据体重计算，为尿蛋白量 50
6、mg/(kg.d)。低白蛋白血症指血清白蛋白低白蛋白血症指血清白蛋白 30g/L30g/L。肾病综合征分级诊疗8肾病综合征的分类肾病综合征的分类肾病综合征按照病因分为原发性肾病综合征及肾病综合征按照病因分为原发性肾病综合征及继发性肾病综合征。继发性肾病综合征。原发性肾病综合征按照病理分微小病变肾病原发性肾病综合征按照病理分微小病变肾病(MCD)(MCD)、系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)(MsPGN)、膜性、膜性肾病肾病(MN)(MN)、局灶节段性肾小球硬化、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)(FSGS)及系及系膜毛细血管性肾小球肾炎膜毛细血管性肾小球肾炎(MPGN)(M
7、PGN)。肾病综合征分级诊疗9肾病综合征的筛查肾病综合征的筛查n定期筛查定期筛查u建议成人至少每年检测尿常规一次。建议成人至少每年检测尿常规一次。n机会性筛查机会性筛查u对日常诊疗过程中发现尿液泡沫增多、浮肿对日常诊疗过程中发现尿液泡沫增多、浮肿或尿量减少者，或不明原因血白蛋白降低、或尿量减少者，或不明原因血白蛋白降低、血脂升高者需作肾病综合征筛查。血脂升高者需作肾病综合征筛查。肾病综合征分级诊疗10肾病综合征的诊断肾病综合征的诊断n大量蛋白尿大量蛋白尿 尿蛋白尿蛋白 3.5g/d3.5g/d，是肾病综合征最主要的诊断依，是肾病综合征最主要的诊断依据；据；n低蛋白血症低蛋白血症 血清白蛋白在血
8、清白蛋白在30g/L30g/L或以下；或以下；n水肿水肿 多较明显，严重者可出现胸、腹腔及心包积液；多较明显，严重者可出现胸、腹腔及心包积液；n高脂血症高脂血症 血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加。血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加。其中前两条是诊断的必备条件。其中前两条是诊断的必备条件。完整的诊断包括三个方面：完整的诊断包括三个方面：确诊肾病综合征；确诊肾病综合征；确认病因：必须首先除外继发性的病因和遗传性疾病，才能诊断为确认病因：必须首先除外继发性的病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性原发性NSNS；最好能进行肾活检，作出病理诊断；最好能进行肾活检，作出病理诊断；判定有无并发症。判定有无并发症。肾病
9、综合征分级诊疗11肾病综合征评估肾病综合征评估临床评估临床评估病理评估病理评估并发症评估并发症评估肾功能评估肾功能评估免疫学评估免疫学评估疗效评估疗效评估肾病综合征肾病综合征肾病综合征分级诊疗12肾病综合征的评估肾病综合征的评估临床评估临床评估：对于临床符合以下4条中2条者，称为重症肾病综合征2424小时尿蛋白小时尿蛋白5g5g；血白蛋白血白蛋白20g/L178.4178.4 mol/Lmol/L。肾病综合征分级诊疗13病理评估病理评估 肾穿刺活检有助于明确病理类型，指导治疗，对于没肾穿刺活检有助于明确病理类型，指导治疗，对于没有手术禁忌证的肾病综合征成人患者是必需的；有手术禁忌证的肾病综合征
10、成人患者是必需的；一般微小病变性肾病和早期膜性肾病长期预后较好；一般微小病变性肾病和早期膜性肾病长期预后较好；肾脏病理改变为新月体形成或肾小管肾脏病理改变为新月体形成或肾小管-间质损害者、重间质损害者、重度系膜增生伴肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化度系膜增生伴肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化预后不良；预后不良；若无条件可转上级医院进行。若无条件可转上级医院进行。肾病综合征分级诊疗14并发症评估并发症评估 感染感染 血栓、栓塞血栓、栓塞 肾功能损害肾功能损害 蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱肾病综合征分级诊疗15免疫学评估免疫学评估 肝炎指标、自身抗体、肿瘤抗原等以排除继发性原因；免
11、疫球蛋白、补体水平检查及血常规、CD4/CD8淋巴细胞计数，以判断机体体液免疫与细胞免疫功能；若无条件可转上级医院进行。若无条件可转上级医院进行。肾病综合征分级诊疗16肾功能评估肾功能评估K/DOQIK/DOQI分期：分期：第第1 1期：有肾损害，期：有肾损害，GFR90ml/(min.1.73m2)GFR90ml/(min.1.73m2)第第2 2期：肾损害伴期：肾损害伴GFRGFR轻度下降，轻度下降，GFR 6089ml/(min.1.73m2)GFR 6089ml/(min.1.73m2)第第3 3期：期：GFRGFR中度下降，中度下降，GFR 3059ml/(min.1.73m2)GF
12、R 3059ml/(min.1.73m2)第第4 4期：期：GFRGFR重度下降，重度下降，GFR1529ml/(min.1.73m2)GFR1529ml/(min.1.73m2)第第5 5期：肾衰竭，期：肾衰竭，GFR15ml/(min.1.73m2)(GFR22次，次，或或1818个月内复发个月内复发66次次p激素依赖型：起始激素敏感，但激素减量至激素依赖型：起始激素敏感，但激素减量至20mg/d20mg/d或停药后或停药后2 2周复发周复发p激素抵抗型：激素治疗激素抵抗型：激素治疗8 8周未缓解周未缓解肾病综合征分级诊疗18肾病综合征的治疗目标肾病综合征的治疗目标肾病综合征治疗目标是诱导
13、期尽早获得完全肾病综合征治疗目标是诱导期尽早获得完全缓解或部分缓解。并密切监测免疫抑制剂的缓解或部分缓解。并密切监测免疫抑制剂的不良反应；不良反应；维持期治疗目标是以最小的有效剂量维持疾维持期治疗目标是以最小的有效剂量维持疾病的稳定，减少复发和尽量避免不良反应，病的稳定，减少复发和尽量避免不良反应，保护肾功能。保护肾功能。肾病综合征分级诊疗19肾病综合征的治疗策略肾病综合征的治疗策略一般治疗一般治疗l凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。给予正常量凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。给予正常量0.80.81.0g/1.0g/（kgkgd d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。）的优
14、质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126126147kJ147kJ（303035kcal35kcal）。）。l水肿时应低盐（水肿时应低盐（3g/d3g/d）饮食。为减轻高脂血症，应少进富含）饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。类）的饮食。肾病综合征分级诊疗20肾病综合征的治疗策略肾病综合征的治
15、疗策略对症治疗对症治疗利尿消肿利尿消肿l 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂l 潴钾利尿剂潴钾利尿剂l 袢利尿剂袢利尿剂l 渗透性利尿剂渗透性利尿剂l 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压对对NSNS患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高患者利尿治疗的原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。肾病综合征分级诊疗21肾病综合征的治疗策略肾病综合征的治疗策略尿量尿量800ml/天，尽量避免应用利尿剂天，尽量避免应用利尿剂除非血浆白蛋白除非血浆白蛋白800ml/天即可，避免过度利尿天即可，避免过度利尿患者出现少尿，一
16、定要寻找原因，患者出现少尿，一定要寻找原因，与病理有关的利尿策略与病理有关的利尿策略肾病综合征分级诊疗22肾病综合征的治疗策略肾病综合征的治疗策略对症治疗对症治疗减少尿蛋白减少尿蛋白 l持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管一间质持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管一间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。l血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）或血管紧张素或血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂（
17、ARB)ARB)除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。的减少尿蛋白作用。肾病综合征分级诊疗23主要治疗主要治疗抑制免疫与炎症抑制免疫与炎症1糖皮质激素：糖皮质激素：抑制炎症反应；抑制炎症反应；抑制免疫反应；抑制免疫反应；抑制醛固酮和抗利尿激素分泌；抑制醛固酮和抗利尿激素分泌；影响肾小球基底膜通透性。影响肾小球基底膜通透性。肾病综合征的治疗策略肾病综合征的治疗策略肾病综合征分级诊疗24主要治疗主要治疗抑制免
18、疫与炎症抑制免疫与炎症使用原则和方案：起始足量：起始足量：常用药物为泼尼松1mg/（kgd），口服8周，必要时可延长至12周；缓慢减药；缓慢减药；足量治疗后每23周减原用量的10，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；长期维持长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲泼尼水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲泼尼龙（等剂量）口服或静脉滴注。龙（等剂量）口服或静脉滴注。肾病综合征的治疗策略肾病综合征的治疗策略肾病综合征分级诊疗25主要治疗主要治疗抑制免疫与炎症抑制免疫与炎症2细胞毒药物细胞毒药物 这
19、类药物可用于这类药物可用于“激素依赖型激素依赖型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。l环磷酰胺：环磷酰胺：l盐酸氮芥：盐酸氮芥：l苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥3 3环孢素与环孢素与FK506 FK506 4 4麦考酚吗乙酯麦考酚吗乙酯肾病综合征的治疗策略肾病综合征的治疗策略肾病综合征分级诊疗26肾病综合征个体化治疗策略肾病综合征个体化治疗策略肾病综合征分级诊疗27肾病综合征分级诊疗28IgA肾病血尿蛋白尿无需治疗抗生素或扁桃体切除无作用急性肾损伤肾功能下降BP125/75mmH
20、gACEI或ARB处理心血管危险因素肾活检支持治疗诱导CTX2mg/kg/d 8周强的松0.5-1.0mg/kg/d 8周维持AZA2.5mg/kg/d强的松逐渐减量治疗根据尿蛋白决定肾病综合症且肾小球肾病综合症且肾小球轻微病变参考微小病轻微病变参考微小病变性肾病治疗，非变性肾病治疗，非微小病微小病变性肾病变性肾病需激素联合免疫需激素联合免疫抑制剂抑制剂其他BP125/75mmHgACEI或ARB处理心血管危险因素尽管BP125/75mmHg或大剂量RAS阻断剂肾功能仍下降考虑强的松0.5mg/kg qod6月鱼油12g/d 6月GFR正常急性肾小管坏死或肾小球轻微损伤新月体肾炎小管间质轻微病
21、变1g/24 hr明显小管间质损害25%肾小球硬化40%肾小管间质纤维化与小管萎缩BP125/75mmHg治疗流程肾病综合征分级诊疗29肾病综合征分级诊疗30肾病综合征分级诊疗31肾病综合征分级诊疗32并发症防治并发症防治u感染 u血栓及栓塞并发症 u急性肾衰竭u蛋白质及脂肪代谢紊乱肾病综合征分级诊疗33难治性肾病综合征难治性肾病综合征 难治性肾病综合征是指对糖皮质激素抵抗，依赖和难治性肾病综合征是指对糖皮质激素抵抗，依赖和(或）频繁复发的肾病综合征。或）频繁复发的肾病综合征。诊治难治性肾病综诊治难治性肾病综合征的过程中应特别注意感染、血栓形成、依从性差等因素。合征的过程中应特别注意感染、血栓
22、形成、依从性差等因素。糖皮质激素抵抗型肾病综合征（糖皮质激素抵抗型肾病综合征（SRNS):SRNS):使用糖皮质激素治疗（泼尼松使用糖皮质激素治疗（泼尼松1mg1mgkgkg-1-1d d-1-1或相应剂量的其他或相应剂量的其他类型的糖皮质激素）类型的糖皮质激素）8 8周无效周无效;若病理类型为若病理类型为FSGSFSGS，KDIGOKDIGO指南定义为足量激素治疗指南定义为足量激素治疗1616周。根据我国患周。根据我国患者情况，建议者情况，建议FSGSFSGS患者足量激素治疗患者足量激素治疗1212周无效时定义为激素抵抗。周无效时定义为激素抵抗。糖皮质激素依赖型肾病综合征（糖皮质激素依赖型肾
23、病综合征（SDNS):SDNS):糖皮质激素治疗取得完全缓解后，于减量或停药后糖皮质激素治疗取得完全缓解后，于减量或停药后2 2周内复发，周内复发，连续连续2 2次以上。次以上。频繁复发型肾病综合征（频繁复发型肾病综合征（FRNS):FRNS):糖皮质激素治疗取得完全缓解后，糖皮质激素治疗取得完全缓解后，6 6个月内复发个月内复发2 2次，次，1212个月内复发个月内复发3 3次或以上。次或以上。肾病综合征分级诊疗34肾病综合征的临床转归肾病综合征的临床转归 完全缓解（完全缓解（completeremission，CR):24h尿蛋白定量尿蛋白定量0.3g或尿蛋白或尿蛋白/肌酐肌酐(uPCR)
24、35g/L，尿蛋白定性阴性。，尿蛋白定性阴性。部分缓解（部分缓解（partialremission，PR)：24h尿蛋白定量尿蛋白定量0.3g，但，但3.5g;或或uPCR在在3003500mg/g;或或24h尿蛋白定量比基线水平下降尿蛋白定量比基线水平下降50%且肾功能稳定（血肌酐较基线水平上且肾功能稳定（血肌酐较基线水平上升升3.5g，且下降幅度小于基线水平的，且下降幅度小于基线水平的50%。复发复发(relapse):经治疗后缓解的患者重新出现经治疗后缓解的患者重新出现24h尿蛋白定量尿蛋白定量3.5g，或，或uPCR3500mg/g。肾病综合征分级诊疗35免疫抑制治疗的主要目的免疫抑制
25、治疗的主要目的 肾病综合征理想的免疫治疗方案是诱导期尽快获得缓解，并在维持期以最小剂量的糖皮质激素肾病综合征理想的免疫治疗方案是诱导期尽快获得缓解，并在维持期以最小剂量的糖皮质激素或免疫抑制剂维持完全缓解或部分缓解，减少复发和感染等并发症。或免疫抑制剂维持完全缓解或部分缓解，减少复发和感染等并发症。尽快获得完全或部分缓解：与治疗失败相比，即使获得部分缓解的患者，其肾脏存活率也明显尽快获得完全或部分缓解：与治疗失败相比，即使获得部分缓解的患者，其肾脏存活率也明显改善。因此实现完全或部分缓解是诱导期治疗的重要目标。改善。因此实现完全或部分缓解是诱导期治疗的重要目标。减少复发和并发症：肾病综合征患者
26、在获得缓解后，维持期治疗的主要目的就是维持缓解，尽减少复发和并发症：肾病综合征患者在获得缓解后，维持期治疗的主要目的就是维持缓解，尽可能减少复发和感染等并发症，从而改善患者的长期预后。可能减少复发和感染等并发症，从而改善患者的长期预后。保护肾功能：减少或延缓保护肾功能：减少或延缓ESRDESRD的发生。的发生。肾病综合征分级诊疗36免疫抑制治疗的基本原则免疫抑制治疗的基本原则 糖皮质激素及免疫抑制剂使用前，必须注意排除糖皮质激素及免疫抑制剂使用前，必须注意排除患者可能存在的活动性感染（特别是活动性肝炎、患者可能存在的活动性感染（特别是活动性肝炎、结核），肿瘤等情况；结核），肿瘤等情况；治疗效果
27、不佳或反复复发的患者，应首先积极寻治疗效果不佳或反复复发的患者，应首先积极寻找可能的诱因，包括：潜在隐性感染，血栓栓塞，找可能的诱因，包括：潜在隐性感染，血栓栓塞，严重水肿，用药不当等。严重水肿，用药不当等。肾病综合征分级诊疗37免疫抑制治疗的基本原则免疫抑制治疗的基本原则使用糖皮质激素应遵循使用糖皮质激素应遵循“足量，缓慢减量，长期维持足量，缓慢减量，长期维持”的原则的原则 起始剂量要足起始剂量要足:泼尼松（泼尼松（1.0mg1.0mgkgkg-1-1d d-1-1)顿服（最大剂量顿服（最大剂量60mg/d)60mg/d)，连，连用用6-86-8周，部分患者可根据病理类型延长至周，部分患者可
28、根据病理类型延长至1212周。目前常用的糖皮质周。目前常用的糖皮质激素是泼尼松，肝功能损害者可选用口服等效剂量的泼尼松龙，或激素是泼尼松，肝功能损害者可选用口服等效剂量的泼尼松龙，或静脉滴注甲基泼尼松龙。静脉滴注甲基泼尼松龙。缓慢减量：每缓慢减量：每1212周减去原用量的周减去原用量的10%;10%;当减至当减至20mg20mg左右时病情易复发，左右时病情易复发，需要注意观察，并尽量避免感冒、劳累等诱因，对已多次复发患者，需要注意观察，并尽量避免感冒、劳累等诱因，对已多次复发患者，可以延缓药物减量速度或加用免疫抑制剂。可以延缓药物减量速度或加用免疫抑制剂。小剂量维持治疗：常复发患者在完全缓解小
29、剂量维持治疗：常复发患者在完全缓解2 2周或完成周或完成8 8周大剂量疗程周大剂量疗程后开始逐渐减量，当减至低剂量时后开始逐渐减量，当减至低剂量时(0.40.5mg(0.40.5mgkgkg-1-1d d-1-1)，可将两日，可将两日剂量的激素隔日一次顿服，一般完全缓解后，至少维持治疗剂量的激素隔日一次顿服，一般完全缓解后，至少维持治疗3636个月。个月。肾病综合征分级诊疗38免疫抑制治疗的基本原则免疫抑制治疗的基本原则根据患者具体情况制定个体化免疫抑制治疗方案根据患者具体情况制定个体化免疫抑制治疗方案 对于糖皮质激素敏感的患者，应力争达到完全缓解；对于糖皮质激素敏感的患者，应力争达到完全缓解
30、；对于糖皮质激素减量过程中复发的患者，需排除可能诱因，重新给予一个有效剂量诱导缓解，然后对于糖皮质激素减量过程中复发的患者，需排除可能诱因，重新给予一个有效剂量诱导缓解，然后缓慢减量；缓慢减量；对于糖皮质激素抵抗、依赖以及频繁复发的患者，则应及时联合免疫抑制剂；对于糖皮质激素抵抗、依赖以及频繁复发的患者，则应及时联合免疫抑制剂；对于单用糖皮质激素疗效差的病理类型（如对于单用糖皮质激素疗效差的病理类型（如MNMN等），应在开始治疗时即联合免疫抑制剂以改善患者等），应在开始治疗时即联合免疫抑制剂以改善患者远期预后；远期预后；对于治疗效果不理想的病理类型（如对于治疗效果不理想的病理类型（如MPGNM
31、PGN等），或年老体弱的患者，治疗目标应以延缓肾损害进展等），或年老体弱的患者，治疗目标应以延缓肾损害进展为主，不宜盲目追求临床缓解，避免过度免疫抑制治疗。为主，不宜盲目追求临床缓解，避免过度免疫抑制治疗。肾病综合征分级诊疗39免疫抑制治疗注意事项免疫抑制治疗注意事项 糖皮质激素主要不良反应：包括诱发或加重感染、消化性溃疡、水钠潴留、高血压，精神症状、医源性皮质醇增多症、类同醇性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等。烷化剂主要不良反应：包括骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、胃肠道反应、烷化剂主要不良反应：包括骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、胃肠道反应、感染脱发及性腺损害等。用环磷酰胺（感染脱发及
32、性腺损害等。用环磷酰胺（CTX)CTX)当天多饮水，适当水化，可减少当天多饮水，适当水化，可减少出血性膀胱炎的发生。常规在用药前，用药后出血性膀胱炎的发生。常规在用药前，用药后1 1，3 3，7 7及及14d14d监测血常规和肝监测血常规和肝功能，有助于及时发现和预防骨髓抑制及肝损害的发生。性腺损害常与功能，有助于及时发现和预防骨髓抑制及肝损害的发生。性腺损害常与CTXCTX累积剂量相关。累积剂量相关。肾病综合征分级诊疗40免疫抑制治疗注意事项免疫抑制治疗注意事项 钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI)主要不良反应：环孢素的主要不良反应包括：感染，肝肾毒性，高血压，手颤，高尿酸血症，多毛等。环孢素长期
33、使用可导致肾小管萎缩、肾间质纤维化和肾小动脉硬化的风险，因此对于治疗前已有血肌酐升高，和（或）肾活检有明显肾间质小哲病变者应慎用。用药期间需密切监测血药浓度及肝肾功能。他克莫司的主要不良反应包括：血糖升高，高血压肾毒性等。用药期间需密切监测血药浓度，肾功能和血糖。吗替麦考酚酯（吗替麦考酚酯（MMF)MMF)主要不良反应：感染、胃肠道反应、骨髓抑制、肝损害等。用药期间主要不良反应：感染、胃肠道反应、骨髓抑制、肝损害等。用药期间应密切监测血常规、肝功能。应密切监测血常规、肝功能。肾病综合征分级诊疗41免疫抑制治疗注意事项免疫抑制治疗注意事项 加强患者教育、提高患者依从性加强患者教育、提高患者依从性
34、肾病综合征的治疗为长期过程，在诊治过程中应特别注意加强患者教育，肾病综合征的治疗为长期过程，在诊治过程中应特别注意加强患者教育，指导患者不可随意增减糖皮质激素及免疫抑制剂的剂量，不可随意停药；并指导患者不可随意增减糖皮质激素及免疫抑制剂的剂量，不可随意停药；并应按照医嘱定期复査血常规、血糖、肝肾功能；发生不良反应时应及时就医。应按照医嘱定期复査血常规、血糖、肝肾功能；发生不良反应时应及时就医。长期应用激素和（或）免疫抑制剂有引发机会性感染（结核、真菌、巨细胞长期应用激素和（或）免疫抑制剂有引发机会性感染（结核、真菌、巨细胞病毒、卡氏肺囊虫等）的风险。免疫抑制宿主肺炎是导致肾病综合征患者死病毒、
35、卡氏肺囊虫等）的风险。免疫抑制宿主肺炎是导致肾病综合征患者死亡的重要原因，需要定期随访、密切监视免疫功能，高度疑似患者需及时停亡的重要原因，需要定期随访、密切监视免疫功能，高度疑似患者需及时停用免疫抑制剂和适当减少激素用量等。用免疫抑制剂和适当减少激素用量等。肾病综合征分级诊疗42肾病综合征在各级医院的服务目标、流程、双向转诊肾病综合征在各级医院的服务目标、流程、双向转诊标准与各级医院服务对象标准与各级医院服务对象目标：充分发挥团队服务作用，指导患者合目标：充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使肾病综合征控制达到理就医和规范治疗，使肾病综合征控制达到目标，减少并发症发生，延缓肾功
36、能进展。目标，减少并发症发生，延缓肾功能进展。肾病综合征分级诊疗43分级诊疗流程分级诊疗流程肾病综合征分级诊疗44双向转诊标准肾病综合征患者适时实施双向转诊的目的是肾病综合征患者适时实施双向转诊的目的是为了确保患者得到安全、有效的治疗，最大为了确保患者得到安全、有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生机构限度地发挥基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、乡镇卫生院、衬卫生院、城市社区卫生服务机构衬卫生院、城市社区卫生服务机构)和专科医和专科医疗机构各自的优势。疗机构各自的优势。肾病综合征分级诊疗45上转至县级或城市二级以上医院的标准上转至县级或城市二级以上医院的标准初期诊断肾病综合征者初期诊断肾病综合征者
37、需明确病因者需明确病因者需明确肾脏病理者需明确肾脏病理者需重复肾活检了解病理变化者需重复肾活检了解病理变化者需判断并发症者需判断并发症者有感染、急性肾损伤、血栓栓塞并发症者有感染、急性肾损伤、血栓栓塞并发症者重症肾病综合征患者重症肾病综合征患者需评估患者免疫功能者需评估患者免疫功能者未达到肾病综合征控制目标者未达到肾病综合征控制目标者难治性肾病综合征者难治性肾病综合征者肾功能已出现慢性化患者，需要评估原发病有无治疗价值者肾功能已出现慢性化患者，需要评估原发病有无治疗价值者患者出现治疗相关性并发症需要调整治疗方案者患者出现治疗相关性并发症需要调整治疗方案者患者需要进行肾病综合征健康教育者患者需要
38、进行肾病综合征健康教育者基层医疗卫生机构人员认为需要转诊上级医院的患者基层医疗卫生机构人员认为需要转诊上级医院的患者肾病综合征分级诊疗46下转至基层医疗卫生机构的标准下转至基层医疗卫生机构的标准肾病综合征已有明确诊断和确定治疗方案者肾病综合征已有明确诊断和确定治疗方案者肾病综合征并发症治疗后病情稳定肾病综合征并发症治疗后病情稳定肾病综合征肾功能已慢性化并且病情尚稳定者肾病综合征肾功能已慢性化并且病情尚稳定者肾病综合征已达到治疗目标并且已停药者肾病综合征已达到治疗目标并且已停药者肾病综合征分级诊疗47各级医院服务对象各级医院服务对象l基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、村卫生室、城市社
39、乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构区卫生服务机构)u主要接诊病情稳定的一般门诊患者以及与技术水平、设施设备条件相适应的患者对高危人群进行肾病综合征筛查。询问病史：有无下肢浮肿、小便泡沫增多及尿量减少。体格检查：测量体重、血压、腰围，检查有无全身浮肿。化验检查：尿常规、血常规、肝功能、肾功能、血脂及肝炎免疫指标(如无检查条件，应该转至县级或城市二级及以上医院)。肾病综合征风险评估。肾病综合征分级诊疗48各级医院服务对象l基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构)肾病综合征的诊断由专科医师确诊。培训考核合格的社区全科医师，具备肾病综合征诊疗资质，也可在结构内根据患者健康
40、评价结果做出诊断。诊断由困难的患者，应该及时转至二级及以上医院。推荐初诊肾病综合征患者至二级或以上医院由肾脏专科医师制定明确的诊疗方案。依据上级医院制定的治疗方案指导药物的合理使用和随访。教育患者进行自我尿蛋白试纸检测的时间与频度，并且做好记录。告知患者下次随诊的时间及注意事项。做好肾病综合征的健康教育指导。肾病综合征分级诊疗49县级医院及城市二级医院就诊范围主要接诊初诊肾病综合征或既往有肾病综合征病史患者。初级诊断肾病综合征者既往有肾病综合征病史者需明确病因者有肾脏活检病理条件医院需明确肾脏病理者需判断并发症者激素敏感性肾病综合征患者肾功能已出现慢性化患者，需要评估原发病有无治疗价值者患者需
41、要进行肾病综合征健康教育者上述患者在县级医院及城市二级医院如无专科医师或无条件处理者，可建议转至三级医院就诊。肾病综合征分级诊疗50三级医院就诊范围 主要接诊诊断困难特别是无肾脏活检病理条件的二级医院转诊病人、有严重并发症病例及难治性肾病综合征患者与国家确定的重大疾病救治病例。需要明确肾脏病理患者 重症肾病综合征患者 难治性肾病综合征患者 合并复杂基础疾病患者 有严重并发症患者 免疫功能严重缺陷患者 肾功能已慢性化，了解原发病有无治疗价值患者 基层医疗卫生机构及二级医院、县医院认为需要转至三级医院诊治的患者肾病综合征分级诊疗51肾病综合征的健康管理规范肾病综合征的健康管理规范指导病人选择适当的
42、活动方式，如适当床上活动特别是肢体活指导病人选择适当的活动方式，如适当床上活动特别是肢体活动，以减少血栓形成，下床活动以不引起疲乏为宜。动，以减少血栓形成，下床活动以不引起疲乏为宜。告诉病人预防感冒，避免久留于过冷、过热及人流拥挤的地方。告诉病人预防感冒，避免久留于过冷、过热及人流拥挤的地方。让病人了解使用激素期间应限制外出时间、次数，戴口罩的意让病人了解使用激素期间应限制外出时间、次数，戴口罩的意义。义。学会居住室内空气消毒方法，每周食醋熏蒸一次。学会居住室内空气消毒方法，每周食醋熏蒸一次。指导病人自我调节健康的生活方式，适当娱乐活动等。指导病人自我调节健康的生活方式，适当娱乐活动等。肾病综
43、合征分级诊疗52肾病综合征的健康管理规范肾病综合征的健康管理规范 饮食饮食水肿时严格遵循低盐饮食，以1-3g/日为宜。避免摄入含钠量高的食物、药物及饮料。低脂饮食，以每日不超过40克为宜。少食动物油脂，多食植物油如芝麻油及鱼油。摄入适量优质蛋白饮食，以每日每公斤体重1克为宜。保证充分热量摄入，每日每公斤体重不少于3035kcal。增加富含可溶性纤维素的摄入，以利降低血脂。水分摄入以前一天尿量增加500ml为当日量。肾病综合征分级诊疗53肾病综合征的健康管理规范肾病综合征的健康管理规范 指导用药指导用药给病人讲解清晨顿服用激素的原因（减少对肾上腺皮质分泌的抑制）。教育病人出院后在复诊时由医生撤减
44、激素用量，并在用药期间注意观察体温、尿量、体重及血压变化，定期到医院复查血糖、尿糖及血电解质指标。若出现发热、胃痛、呃逆、骨痛、腰痛、精神症状，血压、血糖明显增高时应及时医。教育病人在医生指导下服用利尿剂，避免因利尿剂过度造成的血容量不足、电解质紊乱、血液浓缩及并发血栓形成。若出现脉搏细数、口渴、明显乏力、肢体疼痛应及时就诊。指导病人留取24小时尿量，检查尿蛋白量。健康教育：健康教育：指导病人不要偏信单方、偏方，告之病人不要服用无确切疗效的中草药。病人应该定期到医院随诊，如出现病情变化及时就诊。肾病综合征分级诊疗54肾病综合征患者的自我健康管理肾病综合征患者的自我健康管理n自我管理小组自我管理
45、小组l成立肾病综合征患者的肾友会，每年开展活动至少成立肾病综合征患者的肾友会，每年开展活动至少6 6次，其中肾次，其中肾病综合征防治知识讲座、技能培训至少病综合征防治知识讲座、技能培训至少2 2次。次。n自我管理小组管理要求自我管理小组管理要求l肾病综合征知晓率肾病综合征知晓率100%100%。l肾病综合征防治知识知晓率肾病综合征防治知识知晓率 95%95%l尿蛋白试纸检测合格率尿蛋白试纸检测合格率100%100%l家庭血压自我测量合格率家庭血压自我测量合格率 95%95%l药物的治疗作用及不良反应知晓率药物的治疗作用及不良反应知晓率 95%95%l患者就医依从性和医嘱执行率患者就医依从性和医
46、嘱执行率 95%95%肾病综合征分级诊疗55肾病综合征药品目肾病综合征药品目录录由于治疗肾病综合征的药物大多数有一定毒副作用，是一把双刃剑，合适的使用对控制病情，延缓肾功能进展有较好作用，但不合适的使用可带来严重毒副作用，甚至危及患者生命，部分药品需监测血药浓度，各级医院条件所限，因而，各级医疗卫生机构需分级使用。肾病综合征分级诊疗56基层医疗卫生机构可处分的药物基层医疗卫生机构可处分的药物利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、安体舒通非特异性控制尿蛋白药物：依那普利、卡托普利、氯沙坦、厄贝沙坦抗血小板药物：双嘧达莫、阿司匹林抗凝药物：华法令、普通肝素他汀类降脂药：辛伐他汀、阿托伐他汀、血脂康贝特类降脂药
47、：非诺贝特免疫抑制剂：泼尼松、甲基泼尼松龙中成药：雷公藤多苷、百令胶囊、金水宝、阿魏酸派嗪肾病综合征分级诊疗57县级医院及城市二级医院可处分的药物县级医院及城市二级医院可处分的药物利尿剂：呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪、吲哒帕胺、安体舒通、甘露醇（IV）、低分子量右旋糖酐、白蛋白非特异性控制尿蛋白药物：依那普利、卡托普利、贝那普利、福辛普利、赖诺普利、氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦抗血小板药物：双嘧达莫、阿司匹林、氯吡格雷抗凝药物：华法令、普通肝素、低分子量肝素他汀类降脂药：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康贝特类降脂药：非诺贝特、苯扎贝特免疫抑制剂：泼尼松
48、、甲基泼尼松龙、环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、来氟米特、环孢素A、他克莫司中成药：雷公藤多苷、百令胶囊、金水宝、阿魏酸派嗪肾病综合征分级诊疗58城市三级医院可处分的药物城市三级医院可处分的药物利尿剂：呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氢氯噻嗪、吲哒帕胺、阿米洛利、氨苯蝶啶、安体舒通、依普利酮、甘露醇（IV）、低分子量右旋糖酐、淀粉代血浆、白蛋白非特异性控制尿蛋白药物：依那普利、卡托普利、贝那普利、福辛普利、赖诺普利、氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦抗血小板药物：双嘧达莫、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、替罗非班抗凝药物：华法令、普通肝素、低分子量肝素他汀类降脂药：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康贝特类降脂药：非诺贝特、苯扎贝特免疫抑制剂：泼尼松、甲基泼尼松龙、环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、咪唑立宾、来氟米特、环孢素A、他克莫司、雷帕霉素、利妥昔单抗中成药：雷公藤多苷、百令胶囊、金水宝、阿魏酸派嗪肾病综合征分级诊疗59谢谢大家！肾病综合征分级诊疗60此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！肾病综合征分级诊疗61
