1、12定义：由各种病因引起的肾小球毛细血管通透性肾小球毛细血管通透性增高增高导致大量蛋白尿大量蛋白尿的临床症候群。临床特征：l大量蛋白尿大量蛋白尿 Massive proteinuria 定性 2+4+定量0.05g/kg.dl 低白蛋白血症低白蛋白血症 Hypoalbuminaemin 30mg/dl(10.7mmol/L)除外血容量不足所致；l血补体血补体C3（或总补体活性）。5 二按激素疗效分类二按激素疗效分类 完全效应、部分效应、无效应 三病理分类三病理分类 常见的病理类型：(Histopathological findings)l微小病变微小病变 (minimal change);l系
2、膜增生性肾炎系膜增生性肾炎(mesangiproliferative glome-rulonephritis)；l膜增生性肾炎膜增生性肾炎 (membranous proliferative glmerulonephritis)；l局灶肾小球硬化局灶肾小球硬化(Focal glomerulosclerosis);l膜性肾病膜性肾病 (Membranous nephropathy)；l其它 (Miscellaneous)。INS的概念，微小病变与非微小病变的概念6l静电屏障静电屏障 微小病变与静电屏障的损伤，选择性蛋白尿l分子屏障分子屏障 非微小病变与分子屏障的损伤l细胞免疫细胞免疫 细胞免疫与
3、静电屏障的损伤l体液免疫体液免疫 体液免疫与分子屏障的损伤7l蛋白尿蛋白尿 滤过膜的通透性增加是最根本的 l 改变l低白蛋白血症低白蛋白血症 同时有多种蛋白丢失（贫 血、佝偻病、感染、血栓 等）l水肿水肿 肾的排钠障碍l高脂血症高脂血症 肝代偿性合成脂蛋白增加（注意 肾小球的硬化、冠心病）89单纯性肾病与肾炎性肾病不同 1 症状与体征（症状与体征（Syndroms and signs）浮肿浮肿、常为首发症状，浮肿特点特点：l 多为高度浮肿高度浮肿，除颜面四肢，胸腹腔外，外阴阴囊可有；l可凹性水肿可凹性水肿；l消肿后患儿呈消瘦及营养不良消肿后患儿呈消瘦及营养不良。单纯性肾病 以水肿为主要表现，肾
4、炎性肾病 可伴血尿、高血压、病情反复 101112 2 实验室检查实验室检查 Laboratory findings （1）尿尿 查蛋白查蛋白 定量定量0.050.1g/kg.d 定性2+4+选择性蛋白尿指数选择性蛋白尿指数及尿蛋白三项尿蛋白三项（2-M、IgG、Alb）的检查 SPI=尿IgG/血IgG尿Alb/血Alb Spi0.2选择性差 尿中仅有2-M及Alb为选择性蛋白尿选择性蛋白尿，如果尿中有IgG为非选择性蛋白非选择性蛋白尿尿 13 尿常规尿常规：可见管型（颗粒管型，细胞管型。肾炎型肾综：尿红细胞多，白细胞亦多，可见红细胞管型。尿FDP（纤维蛋白原降解产物），非微小病变。14（2
5、）血）血l总蛋白总蛋白 白蛋白白蛋白（3g/dl），A/G倒置 蛋白电泳1、2、球蛋白 免疫蛋白IgA IgG IgMl血脂血脂：胆固醇，甘油三酸酯l 低密度、极低 密度脂蛋白l血补体血补体C3，肾炎型肾综C3l电解质电解质 总钙利尿期K+Na+l（ESR 100min/h）（3）肾功能：）肾功能：肾炎型可有不同程度肾功能不全 1516感染感染：免疫功能，蛋白质营养不良，循环不良，免 疫抑制剂使用；电解质紊乱电解质紊乱：饮食、药物、钙随尿排走；血栓形成血栓形成：凝血因子，抗凝血酶，使用激素利尿剂加重血液粘度，高脂血症，静脉的血栓；肾上腺危象肾上腺危象：长期大剂量使用皮质激素，使垂体-肾 上腺轴
6、受抑制，若撤药过快或突然停药，或 发生应激情况而未及时加激素量，则可发生休克。低血溶量休克低血溶量休克急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 17诊断诊断：四大临床特点四大临床特点（其中大量蛋白尿大量蛋白尿、低蛋白血症低蛋白血症是二项必具条件）诊断原发性肾病确立后l作临床分型，临床分型，l疗效分型，疗效分型，l对难治性肾综作病理分型对难治性肾综作病理分型。18l(一一)诊断标准诊断标准l(二二)临床分型诊断临床分型诊断l1 单纯性肾病单纯性肾病l2 肾炎性肾病肾炎性肾病 l.尿红细胞多次超过尿红细胞多次超过10个个/高倍视野高倍视野(指分散在指分散在 2周内进行的周内进行的3次以上离心尿检查。次以上离心
7、尿检查。l.反复出现高血压，学龄儿童反复出现高血压，学龄儿童130/90mmHg (17.33kPa/12.00kPa)，学龄前儿童学龄前儿童 120/80mmHg (16.00kPa/10.67kPa)。l.持续性氮质血症，尿素尿持续性氮质血症，尿素尿10.7mmol/L，并，并 排除了血容量不足所致。排除了血容量不足所致。l.血总补体血总补体(CH50)或血或血C3反复降低。反复降低。l 19l无症状蛋白尿（单纯性蛋白尿）：无症状蛋白尿（单纯性蛋白尿）：以直立试验区别（脊柱前突试验）以直立试验区别（脊柱前突试验）站立前尿蛋白站立前尿蛋白 站立后尿蛋白站立后尿蛋白 体位性体位性 -+非体位性
8、非体位性 +*追踪：（灶、膜恢复期GN、IgA轻型TBM、Alport）蛋白尿550mg/kg.d。血浆白蛋白浓度正常l继发性肾病继发性肾病 过敏性紫癜过敏性紫癜、红斑狼疮红斑狼疮 所致 的继发性肾病相鉴别20 一一 一般治疗一般治疗 1 休息休息 2饮食饮食 低盐，尿少者0.51g/d。蛋白限制 在 2g/kg.d内。3控制感染控制感染 预防接种暂停，水肿者少肌注。4利尿（激素起效前肿较重）利尿（激素起效前肿较重）双氢克尿塞(1mg/kg）+安体舒通（可不加 钾）；袢利尿剂，速尿12mg/kg iv 作用快，与安体 舒通同用疗效好。注意补充血容量，防休克，血栓形成；21l 水肿严重水肿严重，
9、l 血浆白蛋白2g/dl时；用低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐10ml/kg.次（无盐白蛋白0.5g/kg，一般不用，弊多利少），并于60分钟后用速尿用速尿（iv），效果好。l（4）顽固性水肿顽固性水肿，l 血管扩张剂血管扩张剂，多巴胺（或硝普钠，酚妥拉明）加速尿加速尿，多巴胺24g/kg.min。22l5其它其它l（1）防骨质疏松防骨质疏松，长期服用VitD3和钙；l l（2）低血容量和休克低血容量和休克，l 吐、泻放大量腹水，强力利尿等易导致，或激素撤药过快，也可致休克-肾上腺危象。l 补充水盐；l 氢化可的松510mg/kg.d。直至病情稳定；l 补充胶体物质，人血白蛋白其它代用品。l（3）
10、血栓的防治血栓的防治，l药物（潘生丁，阿司匹林，华弗令等）l多作肢体运动，l尽量不用股动脉股静脉穿刺。23二、特效治疗：二、特效治疗：1、肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素l首选l诱导缓解及巩固二阶段进行l最常用强的松口服，l分短程、中程、长程（表）l注意在治疗过程中复发者治疗过程中复发者可暂时加大剂量（感染控制后）延长疗程，停药后复发者停药后复发者可再给另一中长程治疗。l疗效判见表 24短短 程程2mg/kg/日日(60mg/M2/日日)分分Tid 4w(46w)(或蛋白阴转或蛋白阴转 2w)中中 程程1.52mg/kg/日日(60mg/M2/日日)分分Tid 4w(48w)长长 程程1.52m
11、g/kg/日日(60mg/M2/日日)分分Tid 4w(10w)若尿蛋白阴转则开始巩固治疗阶段转则开始巩固治疗阶段若尿蛋白阳性则再诱导治疗4w待待尿蛋白阴转转2w再开始巩固治疗阶开始巩固治疗阶段段 251.4mg/kg/日日(40mg/M2/日日)qod 晨晨 顿服顿服 4w(6w)1.52mg/kg/日日(60mg/M2/日日)qod 晨晨 顿服顿服4w以后每以后每24w减量一次减量一次 1.52mg/kg/日日(60mg/M2/日日)qod 晨晨 顿服顿服4w以后每以后每24w减量一次减量一次 总疗程总疗程8w12w (23M)总疗程总疗程46M 总疗程总疗程 69M(敏敏)912M(低低
12、)26治疗反应治疗反应 定定 义义 激素激素 完全效完全效应：应：高度敏感高度敏感 低度敏感低度敏感激素部分效激素部分效应应激素无效应激素无效应（耐药）（耐药）迟反应迟反应 强的松强的松1.52mg/kg.d 8w内消肿，尿蛋白阴性（内消肿，尿蛋白阴性（-）强的松强的松1.52mg/kg.d 4w内消肿，尿蛋白阴性（内消肿，尿蛋白阴性（-）强的松强的松1.52mg/kg.d 4w8w内消肿，尿蛋白阴性（内消肿，尿蛋白阴性（-）强的松强的松1.52mg/kg.d 8w内消肿，尿蛋白仍内消肿，尿蛋白仍+强的松强的松1.52mg/kg.d 8w消肿或不消肿，尿蛋白消肿或不消肿，尿蛋白3+4+8w时耐
13、药或部分敏感，以后完全阴转时耐药或部分敏感，以后完全阴转 27治疗反应治疗反应 定定 义义 转归判定：转归判定：基本痊愈基本痊愈 完全缓解完全缓解 部分缓解部分缓解 未缓解未缓解复发情况：复发情况：无复发无复发 复发及反复复发及反复 勤复发（勤复发（FR）激素依赖激素依赖(SD)尿蛋白持续（尿蛋白持续（-）停药已达停药已达3年以上年以上尿蛋白持续（尿蛋白持续（-）停药未足停药未足3年年 +2+3+或以上或以上一疗程后，持续尿蛋白阴转者一疗程后，持续尿蛋白阴转者复发复发指完全缓解后指完全缓解后7天内至少连续三次尿蛋白定性天内至少连续三次尿蛋白定性2+反复反复指在治疗过程中尿蛋白转阴后出现以上同样
14、变化。指在治疗过程中尿蛋白转阴后出现以上同样变化。指短疗法结束后，半年内复发指短疗法结束后，半年内复发2次，或一年内复发次，或一年内复发3次以上者次以上者对激素敏感者，用药后缓解，但减药或停药对激素敏感者，用药后缓解，但减药或停药2w内复发恢复内复发恢复用量或再次用药仍然有效，并重复用量或再次用药仍然有效，并重复3次以上者次以上者。282、细胞毒药物的应用、细胞毒药物的应用（常与激素联合应用）。对各种难治性肾病有效。（注意各药的副作用）lCTX（环磷酰胺）（环磷酰胺）22.5mg/kg.d。疗程 812周，或累积量200250mg/kg；l苯丁酸氮荠苯丁酸氮荠 0.2mg/kg.d 疗程68。
15、总剂量 10mg/kg。l其它其它：雷公藤多甙、氮荠、长春新硷，环孢霉素A等。293冲击疗法冲击疗法甲基强的松龙甲基强的松龙 难治性肾病（激素无效，频复发者）。1530mg/g.d（1g/d）溶于 10%GS 100250ml 12h滴完 q.d3天为一疗程，可用23疗程。相隔2W。2d后继之强的松隔日疗法 （2mg/kg）。根据病情渐减（尿蛋白）。CTX 0.50.75g/M2加入10%GS 100250ml,12h,iv drop每月1次，连用6次，（可酌情加 23次）。配合水化疗法。及护肝治疗。其它：其它：抗凝药物（抗凝药物（潘生丁，阿司匹林，尿激酶，潘生丁，阿司匹林，尿激酶，华佛令等）
16、华佛令等）30l.在治疗过程中复发者治疗过程中复发者可暂时加大剂量（感染控制后）l停药后复发者停药后复发者可再给另一中长程治疗。l 1、延长疗程，延长疗程，2.5mg-5mg/qod 1.5-2 yl.2、细胞毒药物的应用、细胞毒药物的应用 CTX（环磷酰胺）（环磷酰胺）；l苯丁酸氮荠苯丁酸氮荠l其它其它：雷公藤多甙、氮荠、长春新硷，环孢霉素A等。31l1.诱导缓解缓解l延长强的松的诱导期期 10-12wl甲基强的松龙冲击疗法甲基强的松龙冲击疗法l CTX p.o./冲击疗法冲击疗法l 环孢霉素A 5-7 mg/kg/d tid,3-6 m.l 抗凝治疗治疗l2.蛋白尿蛋白尿的治疗的治疗 iACE captoplil enalapril蛋白尿蛋白尿32取决于病理类型病理类型，是否合理应用激素，是否合理应用激素，有无严重并发症有关有无严重并发症有关。国内资料（国内资料（1979.北京肾脏病协作组）激素北京肾脏病协作组）激素远期疗效远期疗效 与病理类型关系：与病理类型关系：33局灶节段硬化局灶节段硬化21%膜增殖性肾小球肾炎近期缓解膜增殖性肾小球肾炎近期缓解7 34与临床类型关系与临床类型关系l单纯性肾病，近期缓解83.9随访3年复 发率52.3%l肾炎型肾病，近期缓解60%病死率4.7 国外资料国外资料 3536个人观点供参考，欢迎讨论！
