1、 肿瘤病员血管选择肿瘤病员血管选择 淋巴瘤淋巴瘤 曹丹曹丹 肿瘤病员血管选择1静脉输液技术的发展经历静脉输液技术的发展经历近近500500年的曲折历程年的曲折历程2020世纪逐渐形成一套完整体系世纪逐渐形成一套完整体系成为最常用最直接有效的成为最常用最直接有效的临床治疗手段之一临床治疗手段之一肿瘤病员血管选择2知识点：1 1、血管分类及静脉血管解剖结构（了解）、血管分类及静脉血管解剖结构（了解）2 2、输液治疗的静脉（熟悉）、输液治疗的静脉（熟悉）3 3、输液通路和工具的选择（熟悉）、输液通路和工具的选择（熟悉）4 4、静脉输液的评估（掌握）、静脉输液的评估（掌握）5 5、头皮钢针、留置针的管
2、理及维护（掌握）、头皮钢针、留置针的管理及维护（掌握）肿瘤病员血管选择3血管的分类血管的分类组织学组织学血管分为动脉、静脉、毛细血管血管分为动脉、静脉、毛细血管管径大小：管径大小：大静脉大静脉 中静脉中静脉 小静脉小静脉 微静脉微静脉肿瘤病员血管选择4血管的分类血管的分类 外膜外膜为血管最外的一层为血管最外的一层弹性纤维及疏松组织构成弹性纤维及疏松组织构成包含血管，提供静脉自身营养包含血管，提供静脉自身营养穿透这一层时持针者的指端穿透这一层时持针者的指端 会感觉到轻微的会感觉到轻微的反弹反弹 内膜内膜最里层最里层 光滑单层弹性内皮细胞组成光滑单层弹性内皮细胞组成 分泌肝素和前列腺素抗凝作用分泌
3、肝素和前列腺素抗凝作用 光滑内膜下层是粗糙表面，对这层光滑内膜下层是粗糙表面，对这层 基底细胞的破坏易促使静脉血栓形成基底细胞的破坏易促使静脉血栓形成 或发生静脉炎或发生静脉炎 形成静脉瓣形成静脉瓣 中膜中膜中层中层 由肌肉与弹性组织组成由肌肉与弹性组织组成 神经纤维控制血管舒张、收缩神经纤维控制血管舒张、收缩 维持静脉张力，随血压增高和维持静脉张力，随血压增高和 降低而扩展和塌陷降低而扩展和塌陷穿刺时穿刺时感觉疼痛感觉疼痛肿瘤病员血管选择5输液治疗的静脉输液治疗的静脉 上肢静脉上肢静脉l指端静脉指端静脉l手背静脉手背静脉l前臂头静脉前臂头静脉l贵要静脉贵要静脉l肘正中静脉肘正中静脉肿瘤病员血
4、管选择6输液治疗的静脉输液治疗的静脉血血管的选择管的选择-指端静脉指端静脉l在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉 仅适用于短期治疗仅适用于短期治疗l容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药液容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药液l导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）l如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉l建议使用规格：建议使用规格：24G24G留置针或留置针或5-75-7号头皮号头皮针针肿瘤病员血管选择7输液治疗的静脉输液治疗的静脉血管的选择血管的选择手背静脉
5、手背静脉l可作为可作为首选静脉首选静脉进行穿刺进行穿刺l应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开 腕关节腕关节l导管尖端如果接近腕关节应使用托手板导管尖端如果接近腕关节应使用托手板l年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利 于导管的固定于导管的固定l建议使用规格：建议使用规格：22-24G22-24G肿瘤病员血管选择8输液治疗的静脉输液治疗的静脉血管的选择血管的选择前臂头静脉前臂头静脉l肘窝以下为最佳留置针输液通路，因为前臂骨骼如同天肘窝以下为最佳留置针输液通路，因为前臂骨骼如同天
6、然夹板然夹板,但穿刺时静脉易滚动但穿刺时静脉易滚动l建议使用规格：建议使用规格：18-24G18-24Gl肘窝以上为肘窝以上为PICCPICC输液通路，此处的大静脉可稀释高渗和输液通路，此处的大静脉可稀释高渗和 刺激性药液，输液速度快刺激性药液，输液速度快肿瘤病员血管选择9输液治疗的静脉输液治疗的静脉血管的选择血管的选择贵要静脉贵要静脉l自手背的尺侧，向上从手背转至前臂掌面的尺侧，与前自手背的尺侧，向上从手背转至前臂掌面的尺侧，与前 臂内侧皮神经伴行，至肘窝处接受臂内侧皮神经伴行，至肘窝处接受肘正中静脉肘正中静脉，沿肱二，沿肱二 头肌内侧向上，在上臂中下头肌内侧向上，在上臂中下1/31/3处穿
7、过固有筋膜汇入肱静处穿过固有筋膜汇入肱静 脉或与肱静脉伴行直接汇入脉或与肱静脉伴行直接汇入腋静脉腋静脉l多用于静脉取血多用于静脉取血l用于置入用于置入PICCPICC，首选静脉首选静脉肿瘤病员血管选择10输液治疗的静脉输液治疗的静脉血管的选择血管的选择肘正中静脉肘正中静脉l头静脉与贵要静脉的交通支头静脉与贵要静脉的交通支l一般用于临时或短期输液一般用于临时或短期输液l多用于静脉取血多用于静脉取血l用于置入用于置入PICCPICC肿瘤病员血管选择11临床常用留置针临床常用留置针肿瘤病员血管选择12输液港输液港PORTPORT隧道式中心静脉隧道式中心静脉导管导管CVTCCVTC经皮穿刺中心经皮穿刺
8、中心静脉导管静脉导管CVCCVC中心静脉输液工具中心静脉输液工具-1-1肿瘤病员血管选择13中心静脉输液工具中心静脉输液工具-2-2肿瘤病员血管选择14静脉穿静脉穿刺方法刺方法适应症适应症禁忌症禁忌症外周静外周静脉留置脉留置针针须按时静脉注射药物的病人；输液疗程在一个月内须按时静脉注射药物的病人；输液疗程在一个月内且输入无刺激性药物的病人；儿童、老年以及躁动且输入无刺激性药物的病人；儿童、老年以及躁动的病人的病人长期输液，输注刺激性药物或长期输液，输注刺激性药物或发泡剂、血管收缩剂、脱水剂发泡剂、血管收缩剂、脱水剂(相对禁忌症）相对禁忌症）中心静中心静脉穿刺脉穿刺置管置管1、严重创伤、休克、急
9、性循环衰竭、急性肾衰竭等、严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。危重病人，需定期监测中心静脉压者。2、长期静脉、长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。营养或经静脉抗生素治疗者。3、需经静脉输入高渗、需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。溶液或强酸强碱类药物者。4、大手术病人、可能出、大手术病人、可能出现血流动力学变化的大手术。现血流动力学变化的大手术。5、经静脉放置心脏起、经静脉放置心脏起搏器者搏器者1、局部皮肤破损、感染、局部皮肤破损、感染2、有出血倾向者、有出血倾向者PICC穿穿刺置管刺置管1、须长期静脉输液的病人。、须长期静脉输液的病人。2、化疗的病人
10、、慢性、化疗的病人、慢性疾病病人。疾病病人。3胃肠外营养的病人。胃肠外营养的病人。4、对使用外周静、对使用外周静脉刺激性的药物。脉刺激性的药物。5、缺乏外周静脉通路的病人。、缺乏外周静脉通路的病人。6、早产儿、低体重新生儿、早产儿、低体重新生儿1、肘部静脉血管条件差。、肘部静脉血管条件差。2、穿刺部位有感染或损伤。穿刺部位有感染或损伤。3、乳、乳腺癌术后患侧臂静脉。腺癌术后患侧臂静脉。4、严重、严重出血性疾病（相对禁忌症）出血性疾病（相对禁忌症）几种静脉穿刺方法的适应症与禁忌症比较几种静脉穿刺方法的适应症与禁忌症比较 肿瘤病员血管选择15静脉输液的评估静脉输液的评估（一）治疗方案的评估（一）治
11、疗方案的评估 输液目的：补充水、电解质；输入药物、输液目的：补充水、电解质；输入药物、营养液、脱水剂营养液、脱水剂 输液疗程：与病种有关输液疗程：与病种有关 输液速度：与药物性质、年龄及心肺功能输液速度：与药物性质、年龄及心肺功能 状况有关状况有关 药液性质药液性质:pH:pH值、值、渗透压渗透压肿瘤病员血管选择16静脉输液的评估静脉输液的评估PHPH值值：pH 6.0-8.0pH 6.0-8.0血管内膜刺激小血管内膜刺激小 pH pH4.14.1内膜改变明显内膜改变明显 pH pH8.08.0内膜粗糙，血栓形成内膜粗糙，血栓形成渗透压渗透压：240-340 mOsm/L240-340 mOs
12、m/L，等渗为，等渗为285 mOsm/L285 mOsm/L；渗透压越；渗透压越高，静脉刺激越大，渗透压高，静脉刺激越大，渗透压600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在24h24h内内造成化学性静脉炎造成化学性静脉炎肿瘤病员血管选择17 常见肿瘤化疗药物PH值药物药物PHPH顺铂顺铂3.5-63.5-6柔红霉素柔红霉素4.5-6.54.5-6.5表阿霉素表阿霉素3 3紫衫醇紫衫醇4.4-6.54.4-6.5长春碱长春碱3.5-53.5-5格拉司琼格拉司琼4.7-7.34.7-7.3肿瘤病员血管选择18常见药物渗透压药物药物 渗透压渗透压mOsm/LmOsm/LADMADM28
13、02805-FU5-FU650650CTXCTX352352VCRVCR610610TPNTPN140014005 5碳酸氢钠碳酸氢钠119011905050葡萄糖水葡萄糖水25262526甘露醇甘露醇10981098肿瘤病员血管选择19静脉输液的评估静脉输液的评估（二）病人情况的评估（二）病人情况的评估 年龄：小儿、年老者血管条件差年龄：小儿、年老者血管条件差 性别：男性血管较女性血管穿刺成功率高性别：男性血管较女性血管穿刺成功率高 病程：病程长者血管穿刺难度大病程：病程长者血管穿刺难度大 活动与配合：能控制活动和主动配合者，穿活动与配合：能控制活动和主动配合者，穿 刺成功率高刺成功率高肿瘤
14、病员血管选择20静脉输液的评估静脉输液的评估（三（三)穿刺部位的评估穿刺部位的评估皮肤状况：有完整、弹性的皮肤支持皮肤状况：有完整、弹性的皮肤支持 静脉能见度：好静脉能见度：好 静脉弹性：好、易于触及、不易滑动、血管静脉弹性：好、易于触及、不易滑动、血管 充盈良好充盈良好 静脉瓣：一般不选择下肢穿刺输液静脉瓣：一般不选择下肢穿刺输液 静脉直径、长短：选择粗大、走向直、避开静脉直径、长短：选择粗大、走向直、避开 关节的静脉穿刺输液关节的静脉穿刺输液 穿刺难易度：血管粗大、走向直、皮肤弹性穿刺难易度：血管粗大、走向直、皮肤弹性 好、血管充盈的血管容易穿刺好、血管充盈的血管容易穿刺肿瘤病员血管选择2
15、1静脉输液的评估静脉输液的评估（四）穿刺工具的评估（四）穿刺工具的评估 穿刺工具类型：普通钢针、浅静脉留置针、穿刺工具类型：普通钢针、浅静脉留置针、中心静脉导管中心静脉导管 穿刺导管材料：对机体刺激性小、导管柔软穿刺导管材料：对机体刺激性小、导管柔软 方便使用和固定方便使用和固定 穿刺导管型号：穿刺导管型号：18G18G、20G20G、22G22G、24G 24G 肿瘤病员血管选择22静脉输液的评估静脉输液的评估（五）操作者（护士）的评估（五）操作者（护士）的评估 知识水平知识水平 操作能力操作能力 后续管理（告知、封管、拔针）后续管理（告知、封管、拔针）肿瘤病员血管选择23静脉输液的评估静脉
16、输液的评估(六）输液安全的评估六）输液安全的评估l对接受治疗者：无害保护静脉、减少感染、有效留置、对接受治疗者：无害保护静脉、减少感染、有效留置、减少院内交叉感染减少院内交叉感染 l不使医务人员的意外事故增加：减少针刺伤、减少血液不使医务人员的意外事故增加：减少针刺伤、减少血液 污染污染l不使废弃物对他人：有害规范善后处理的程序、使用合不使废弃物对他人：有害规范善后处理的程序、使用合 理的收集工具理的收集工具 肿瘤病员血管选择24治疗方案治疗方案的评估的评估 成果成果1、程序化操作、程序化操作2、减少穿刺次数、减少穿刺次数3、减少并发症、减少并发症4、减少病人费用、减少病人费用5、减少劳动强度
17、、减少劳动强度6、提高病人满意、提高病人满意 度度7、减少针刺伤、减少针刺伤8、安全、安全执行执行穿刺者穿刺者穿刺部位穿刺部位的评估的评估操作要点操作要点病人情况病人情况的评估的评估皮肤准备皮肤准备穿刺工具穿刺工具的选择的选择护理与维护护理与维护静脉输液治疗评估分析图静脉输液治疗评估分析图 输液目的输液目的 输液疗程输液疗程 输液速输液速 度度 药液性质药液性质 PH值渗透压值渗透压 静脉弹性静脉弹性 静脉直径、长短静脉直径、长短 静脉能见度静脉能见度 静脉瓣静脉瓣 穿刺难易度穿刺难易度 普通医护人员普通医护人员 专业静脉输液护士专业静脉输液护士止血带的应用止血带的应用 持针方法持针方法 穿刺
18、角度穿刺角度 穿刺穿刺 绷皮绷皮 送套管送套管 无菌术无菌术 敷料的应用敷料的应用 正确的固定方法正确的固定方法 记录记录 冲管、封管技术冲管、封管技术 留置时间留置时间 年龄性别年龄性别 穿刺部位穿刺部位 病人活动状况病人活动状况 皮肤状况皮肤状况 病人的病人的 配合程度配合程度 病程病程 无菌意识无菌意识 正确消毒方法正确消毒方法 消毒剂的特性消毒剂的特性 局部麻醉局部麻醉 穿刺导管材料穿刺导管材料 穿刺导管的型号穿刺导管的型号 穿刺并发症穿刺并发症肿瘤病员血管选择25头皮钢针、留置针的管理及维护 头皮钢针头皮钢针l检查头皮钢针包装完整性及有效期检查头皮钢针包装完整性及有效期l身份识别（两
19、种）身份识别（两种）l消毒范围直径不小于消毒范围直径不小于5cm5cm5 cm5 cml常规首选前臂及手背静脉，再次穿刺点应位于上次穿刺常规首选前臂及手背静脉，再次穿刺点应位于上次穿刺 点的近心端，穿刺部位要求避开关节部位点的近心端，穿刺部位要求避开关节部位l将针翼固定牢固，使头皮针不易脱出将针翼固定牢固，使头皮针不易脱出肿瘤病员血管选择26头皮钢针、留置针的管理及维护头皮钢针、留置针的管理及维护头皮钢针头皮钢针l穿刺部位的肢体应保持稳定、勿用力牵拉穿刺部位的肢体应保持稳定、勿用力牵拉l观察穿刺部位有无肿胀，针头有无移动、移位、脱出观察穿刺部位有无肿胀，针头有无移动、移位、脱出l遇到穿刺部位肿
20、胀、疼痛，输液速度自行变快、变慢甚遇到穿刺部位肿胀、疼痛，输液速度自行变快、变慢甚 至不滴，及时进行处理至不滴，及时进行处理l拔针时，对病人说：拔针时，对病人说：“请把棉签竖着按、不要揉、得多请把棉签竖着按、不要揉、得多 按一会儿按一会儿”，有效避免了穿刺并发症，有效避免了穿刺并发症l静脉炎的处理：硫酸镁湿敷料，涂抹喜疗妥软膏，静脉炎的处理：硫酸镁湿敷料，涂抹喜疗妥软膏，TDPTDP灯灯 照射照射 肿瘤病员血管选择27头皮钢针、留置针的管理及维护头皮钢针、留置针的管理及维护留置针留置针l检查头包装完整性及有效期检查头包装完整性及有效期l身份识别（两种）身份识别（两种）l常规选择上肢的背面和桡侧
21、面的静脉，穿刺部位要求避常规选择上肢的背面和桡侧面的静脉，穿刺部位要求避 开静脉瓣，关节部位，弹性差，有静脉炎感染及血肿的部开静脉瓣，关节部位，弹性差，有静脉炎感染及血肿的部 位，手术同侧和患侧肢体，反复穿刺的部位位，手术同侧和患侧肢体，反复穿刺的部位l消毒范围直径不小于消毒范围直径不小于8cm8cm8 cm8 cml穿刺成功后用敷贴固定留置针座，延长管穿刺成功后用敷贴固定留置针座，延长管U U形固定，注意形固定，注意 记录穿刺时间记录穿刺时间肿瘤病员血管选择28头皮钢针、留置针的管理及维护头皮钢针、留置针的管理及维护-1-1日常护理：日常护理：l严格无菌技术操作，保持穿刺点无菌，保持敷料清洁
22、干严格无菌技术操作，保持穿刺点无菌，保持敷料清洁干 燥，黏性丧失或被污染时及时更换燥，黏性丧失或被污染时及时更换l严密观察穿刺部位的情况发现血管红、肿、热、痛、或严密观察穿刺部位的情况发现血管红、肿、热、痛、或 沿走向出现条索状发红，提示静脉炎发生，应拔出留置沿走向出现条索状发红，提示静脉炎发生，应拔出留置 针进行处理（同钢针）针进行处理（同钢针）l输液完毕后正压封管，以免堵管或有血栓形成输液完毕后正压封管，以免堵管或有血栓形成肿瘤病员血管选择29头皮钢针、留置针的管理及维护头皮钢针、留置针的管理及维护-2-2日常护理：日常护理：l输液过程中注意保护输液侧的肢体，避免肢体下垂，造输液过程中注意
23、保护输液侧的肢体，避免肢体下垂，造 成回血堵塞导管成回血堵塞导管l如发生堵管，应重新穿刺，切忌用力推注，以免将管内如发生堵管，应重新穿刺，切忌用力推注，以免将管内 的血凝块推进血管内引起栓塞的血凝块推进血管内引起栓塞l静脉留置时间为静脉留置时间为72-9672-96小时小时肿瘤病员血管选择30思考思考1 1、患者老年男性，、患者老年男性，7070岁，系肺岁，系肺癌晚期，一般情况差，消瘦，癌晚期，一般情况差，消瘦，感明显心累、气紧，痰液量多感明显心累、气紧，痰液量多为黄色，持续吸氧为黄色，持续吸氧4 4升升/分，现分，现根据医嘱需要输注抗炎，解痉根据医嘱需要输注抗炎，解痉，营养支持治疗。试问如何为，营养支持治疗。试问如何为该患者选择合理的静脉通路进该患者选择合理的静脉通路进行治疗？行治疗？2 2、患者女性，、患者女性，4848岁，系非霍奇岁，系非霍奇金氏淋巴瘤，一般情况好，能金氏淋巴瘤，一般情况好，能耐受化疗，根据医嘱需要进行耐受化疗，根据医嘱需要进行6 6个周期的化疗，试问如何为该个周期的化疗，试问如何为该患者选择合理的静脉通路进行患者选择合理的静脉通路进行治疗？治疗？肿瘤病员血管选择31肿瘤病员血管选择32
