1、胃食管反流病胃食管反流病PPIPPI治疗治疗失败的对策失败的对策PPI治疗治疗失败的对策失败的对策PPI治疗无效治疗无效GERD病例分享病例分享 1难治性难治性GERD原因及治疗策略原因及治疗策略文献回顾文献回顾225例难治性例难治性GERD原因及治疗原因及治疗策略报告策略报告3胃食管反流病PPI治疗失败的对策2PPI治疗无效的治疗无效的GERD 病例病例l 男性，男性，41岁岁l 烧心烧心5月月l 胃镜提示食管黏膜未见损伤胃镜提示食管黏膜未见损伤l 予埃索美拉唑予埃索美拉唑20mg bid治疗治疗4周，症状未周，症状未 能缓解能缓解l 遂在服用埃索美拉唑的情况下行遂在服用埃索美拉唑的情况下行
2、24小时小时 联合食管阻抗联合食管阻抗-pH监测监测胃食管反流病PPI治疗失败的对策3联合阻抗联合阻抗-pH(MII-pH)-pH(MII-pH)监测监测l鉴别酸及非酸反流鉴别酸及非酸反流l鉴别反流内容物的性质鉴别反流内容物的性质（液体、气体及混合反流）（液体、气体及混合反流）l监测反流的高度监测反流的高度l鉴别吞咽及反流鉴别吞咽及反流l确定症状和反流的关联确定症状和反流的关联l指导治疗指导治疗胃食管反流病PPI治疗失败的对策4烧烧心心食食道道pH 通通道道胃食管反流病PPI治疗失败的对策5MII-pH监测监测结果结果反流种类反流种类立位立位卧位卧位合计合计正常值正常值液体液体+混合酸反流混合
3、酸反流505液体液体+混合弱酸反流混合弱酸反流47047液体液体+混合弱碱反流混合弱碱反流808总液体总液体+混合反流混合反流6006048气体酸反流气体酸反流000气体弱酸反流气体弱酸反流404气体弱碱反流气体弱碱反流000总气体反流总气体反流64064胃食管反流病PPI治疗失败的对策6由该病例所带来的启发由该病例所带来的启发l胃食管反流病患者仍有部分经标准疗胃食管反流病患者仍有部分经标准疗程标准剂量的程标准剂量的PPI治疗无效，其比例约治疗无效，其比例约为为40%，称为难治性胃食管反流病，称为难治性胃食管反流病l“难治难治”的原因不一，包括抑酸不足、的原因不一，包括抑酸不足、非酸反流、食道
4、高敏感等非酸反流、食道高敏感等l探讨探讨PPI治疗无效的原因并指导治疗成治疗无效的原因并指导治疗成为临床亟需解决的问题为临床亟需解决的问题Am J Gastroenterol 2009;104:S33-S38 胃食管反流病PPI治疗失败的对策8难治性难治性GERD中非酸反流与症状的关系中非酸反流与症状的关系l168名名PPI无效的无效的GERD患者中，约患者中，约37%患者患者持续存在的症状与非酸反流相关持续存在的症状与非酸反流相关 Gut,2006;55:1398-1402 lPPI治疗无效的患者中，治疗无效的患者中，16.7患者持续存患者持续存在的反流症状与非酸反流相关在的反流症状与非酸反
5、流相关.Am J Gastroenterol 2006;101:19561963 lMII-pH监测有利于鉴别监测有利于鉴别PPI治疗失败的原因，治疗失败的原因，并通过揭示这些持续存在的症状与各类反流并通过揭示这些持续存在的症状与各类反流的关系指导下一步治疗的关系指导下一步治疗 Clin Gastroenterol Hepatol.2008;6:521-524 胃食管反流病PPI治疗失败的对策9Am J Gastroenterol 2009;104:S33-S38 胃食管反流病PPI治疗失败的对策1025例难治性例难治性GERD原因及疗效报告原因及疗效报告入入 选选 标标 准准l烧心症状需持续
6、或反复发作超过烧心症状需持续或反复发作超过3个月，个月，入选前入选前2周发作频率周发作频率2天天/周，程度中度周，程度中度以上以上(症状明显，偶尔影响生活与活动症状明显，偶尔影响生活与活动)l年龄年龄1870岁，性别不限岁，性别不限 l内镜下食管粘膜无破损内镜下食管粘膜无破损胃食管反流病PPI治疗失败的对策12观观 察察 流流 程程 图图胃食管反流病PPI治疗失败的对策13难治难治性性GERD部分定义部分定义l无效：无效：埃索美拉唑埃索美拉唑20mg Bid治疗治疗4周，第四周，第四周患者烧心症状均不能缓解周患者烧心症状均不能缓解l抑酸不足：抑酸不足：服用埃索美拉唑服用埃索美拉唑20mg Bi
7、d仍存仍存在病理性食管酸反流；酸反流症状指数阳性在病理性食管酸反流；酸反流症状指数阳性 l非酸反流：非酸反流：弱酸或弱碱反流症状指数阳性，弱酸或弱碱反流症状指数阳性，或者各种反流次数总和大于或者各种反流次数总和大于48次次 l无反流：无反流：各种反流次数总和小于各种反流次数总和小于48次且各种次且各种反流症状指数阴性反流症状指数阴性 胃食管反流病PPI治疗失败的对策14研研 究究 结结 果果l 纳入烧心患者纳入烧心患者63人，治疗失败人，治疗失败 25人人(39.7%)抑酸不足组抑酸不足组 4名名 非酸反流组非酸反流组 8名名 无反流组无反流组 13名名胃食管反流病PPI治疗失败的对策15各组
8、不同反流的比较各组不同反流的比较抑酸不足抑酸不足(n=4)非酸反流非酸反流(n=8)无反流无反流(n=13)P值值酸反流酸反流Median(25th,75th)95th percentile18(9,57)681(0,5)121(0,2.5)80.010弱酸反流弱酸反流Median(25th,75th)95th percentile30(5,60)6345(36,70)8628(20,30)490.064 弱碱反流弱碱反流Median(25th,75th)95th percentile0(0,1.5)20(0,6.5)390(0,4)110.651胃食管反流病PPI治疗失败的对策16难治性难治
9、性GERD(n=25)抑酸不足抑酸不足(n=4)非酸反流非酸反流(n=8)无反流无反流(n=13)有效有效9有效有效3无效无效1有效有效5无效无效3无效无效4PPI加倍加倍PPI加倍加倍帕罗西丁帕罗西丁异常反流的患异常反流的患者中者中(酸反流和酸反流和非 酸 反 流非 酸 反 流)，PPI加量后有效加量后有效率率:8/12(67%)胃食管反流病PPI治疗失败的对策17难治性难治性GERD(n=25)抑酸不足抑酸不足(n=4)非酸反流非酸反流(n=8)无反流无反流(n=13)有效有效9有效有效3无效无效1有效有效5无效无效3无效无效4PPI加倍加倍PPI加倍加倍帕罗西丁帕罗西丁与反流无关的烧心症
10、状，与反流无关的烧心症状，经药物心理治疗后有效率为：经药物心理治疗后有效率为：9/13（69%）胃食管反流病PPI治疗失败的对策18难治性难治性GERD(n=25)抑酸不足抑酸不足(n=4)非酸反流非酸反流(n=8)无反流无反流(n=13)有效有效9有效有效3无效无效1有效有效5无效无效3无效无效4PPI加倍加倍PPI加倍加倍帕罗西丁帕罗西丁经阻抗结果分组治疗后，总治疗有效率为经阻抗结果分组治疗后，总治疗有效率为17/25（68%）胃食管反流病PPI治疗失败的对策19结结 论论l胃食管反流病患者胃食管反流病患者PPI治疗失败常见的原因治疗失败常见的原因为抑酸不足，非酸反流及食道敏感性增高为抑酸
11、不足，非酸反流及食道敏感性增高l若持续存在的症状与反流相关（酸或非酸反若持续存在的症状与反流相关（酸或非酸反流），流），PPI加倍可使加倍可使67%患者症状得到缓解患者症状得到缓解l若持续存在的症状与反流不相关，通过药物若持续存在的症状与反流不相关，通过药物心理调节可使心理调节可使69%患者症状缓解患者症状缓解l食管阻抗技术是指导食管阻抗技术是指导PPI治疗失败患者后续治疗失败患者后续治疗的有效工具治疗的有效工具胃食管反流病PPI治疗失败的对策20NERDPPI标准剂量标准剂量4周周食管阻抗食管阻抗-pH监测监测抑酸不足抑酸不足非酸反流非酸反流无反流无反流PPI加量加量PPI加量加量药物心理治疗药物心理治疗维持治疗维持治疗有效有效无效无效治疗对策治疗对策胃食管反流病PPI治疗失败的对策21谢谢 谢谢胃食管反流病PPI治疗失败的对策22
