1、 胸 心 损 伤 Cardiothoracic Trauma 胸心损伤治疗进展 概 论胸心损伤治疗进展胸部损伤特点一是常见。二是危害大（影响生命）。胸心损伤治疗进展胸部解剖、生理完整的胸廓是支架：1、支持、保护作用 2、参与呼吸、调整负压的作用 3、完整的意义即完好性与密闭性（胸膜腔）4、重要的解剖标志胸骨角胸心损伤治疗进展胸部解剖、生理 胸膜腔内呈负压：负压产生的原因：取决于肺的回收力 弹性回收力 1/3，表面张力 2/3。（在胸膜腔完整，胸廓扩张，肺膨胀的条件下）胸心损伤治疗进展负压存在的意义:1、肺扩张的必要条件。2、促进静脉回流。正常值：平静呼吸时，吸气时波动在：-8-9mmHg之间。
2、呼气时为：-3-6mmHg之间。胸部解剖、生理胸心损伤治疗进展胸部解剖、生理 膈肌运动效力大：1、调整胸部容积、负压2、消除肺切除后的空腔：重要的呼吸肌：平静呼吸时，隔肌顶上下运动为2-3cm，如果膈肌运动下降1cm，肺活量可减少250-300ml。如果一侧膈肌呈矛盾运动，患侧肺功能可减少50%。胸心损伤治疗进展 虽然胸廓的完整性在创伤中一是首先累及，二是易被人看到。但损伤的病例生理改变的要害是胸膜腔负压的改变。重 点胸心损伤治疗进展 心脏外伤 心脏损伤伤情危重且复杂，据报道其院前死亡率高达69-84%，主要分为穿透性和闭合性损伤，迅速准确的诊断，积极抢救失血性休克和尽快实行手术治疗是抢救成功
3、的关键，临床上以右心室损伤最常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管破裂则少见。胸心损伤治疗进展 心脏外伤分类 （1）穿透性心脏破裂 大多由于枪弹、尖刀等锐器穿入所致，少数可因胸骨或肋骨骨折向内移位穿刺所引起，临床上所见以刀刺为主。（2）闭合性心脏破裂 常由于交通事故、重物撞击、高处坠落时所致，多为复合伤，常合并腹腔脏器、颅脑、骨骼等损伤，心脏伤往往被忽视，易导致漏诊，常因延误时机而致患者死亡。胸心损伤治疗进展 胸 外 伤 诊 断胸心损伤治疗进展疼痛伤口：（出血，响声）休克：1、失血性 2、胸膜肺休克（过度神经反射血管扩张）3、心包填塞皮下气肿：1、支气管或气管及食道损伤引起。2、张力
4、性皮下气钟：纵隔及皮下气肿范围广。胸心损伤治疗进展咯血、呼吸困难：1、气管，支气管堵塞 2、肺挫伤引起的肺出血，淤血，水肿 3、血，气胸压迫 4、疼痛 5、反常呼吸运动胸心损伤治疗进展器械辅助检查X射线胸部CT支气管纤维镜胸心损伤治疗进展心 脏 外 伤 诊 断胸心损伤治疗进展穿透性心脏破裂 表现为失血性休克(伴大量血胸)或心包填塞，有时两者并存。休克主要是由失血过多引起，临床上可表现为心悸、气促、面色苍白、血压下降、心率增快等症状。心包填塞主要由于血液积聚在心包内，导致心包内压力增高，致使心脏收缩、舒张受限，临床表现为Beck联征，即颈静脉怒张、低血压、心音遥远，疑为心脏压塞时，可在剑突下左肋
5、弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。闭合性心脏破裂 心前区或剑突附近的挤压伤如伴有血压迅速降低、呼吸困难及意识障碍均要考虑有无心脏损伤的可能。确诊困难时，要行床边心脏超声检查，如有心包腔积液可行心包穿刺，既可确诊又可减轻心脏受压，缓解症状，为手术争得时间。胸心损伤治疗进展胸外伤诊断进展：胸外伤诊断进展：胸心损伤治疗进展根据Seref Kerem等报道在对胸部顿性损伤患者，非选者性胸部CT对其诊断是优于选者性胸部CT。并且它可以改善患者的治疗过程。（Seref Kerem Corbacoglu;Erhan Er;Sahin Aslan,et al.The significance of ro
6、utine thoracic computed tomography in patients with blunt chest trauma J.Injury,Int.J.Care Injured,2015,46,(3):849853.）胸心损伤治疗进展胸外伤治疗原则 1，保持呼吸道通畅 2，防治休克 3，维持正常的胸廓运动（制止反常呼吸运动，闭合开放性伤口）4，胸部损伤的进一步处理 胸心损伤治疗进展治 疗 伤口处理：1，从伤口大小不能估计损伤的严重程度。2，清创时间争取在12-24小时内，战时可在4-7日后延期缝合。3，TAT注射 4，抗菌药 胸心损伤治疗进展治 疗下列情况要注意合并伤的可能
7、：第4肋以下胸外伤：右侧可并有肝胆肾，左侧可并有胃胰等。神志，瞳孔变化：脑外伤。肢体活动障碍：肢体骨折，脊髓损伤。胸心损伤治疗进展 剖胸探查指针 进行性出血 广泛肺裂伤及支气管断裂 胸腹联合伤 胸内异物存留 心脏损伤 胸心损伤治疗进展心脏破裂手术治疗 对确诊或高度怀疑有心脏破裂的患者，可先作心包腔穿刺减压缓解心包填塞，同时输血补液，但勿期望提升血压至理想状态，及时心包减压和控制出血才是最有效的复苏方法。同时，应快速进行手术前准备，快速诱导麻醉，积极手术。胸心损伤治疗进展手术应注意以下几点：(1)迅速探查心包，清除积血，探查到心壁出血点或裂口。(2)切开心包时应动作轻柔，避免出现心包未切开而心脏
8、再次大出血无法控制。切开心包后，可能因心包内压力突然下降而心脏骤停，要做好心脏按压等抢救措施。(3)纵行切开心包时注意避免损伤膈神经。(4)心脏裂口用食指堵住或用Allis钳央住。(5)缝合心房、心室裂口。(6)冠状动脉的小支出血，可予缝扎；如属左前降支或其他主支。须行缝扎术加冠状动脉旁路手术。同时处理合并伤，如肺挫裂伤、膈肌损伤等。胸心损伤治疗进展穿透性胸部外伤治疗进展胸心损伤治疗进展根据Victor Y.Kong等报道对胸部穿透性损伤患者，保守性治疗（如行胸腔闭式引流术）仍然是一个非常重要的方法，作者列举了胸外伤合并气胸及血气胸，经保守治疗得以痊愈。（Victor Y.Kong;Benn
9、Sartorius;Damian L.Clarke.The selective conservative management of penetrating thoracic trauma is still appropriate in the current era J.Injury,Int.J.Care Injured,2015,46(3):4953.）胸心损伤治疗进展胸心损伤治疗进展l根据Rory Beattie等报道英国目前对胸部穿透性外伤采用A、B治疗团队，A团队由年轻医师组成，其掌握胸部穿透性外伤初步处理，B团队有经验丰富的高年资医师组成，其主要负责手术、介入的后续处理，降低了胸部
10、穿透性损伤的死亡率。（Rory Beattie;Peter CE Mhandu;Kieran McManus.Penetrating thoracic trauma J.CARDIOTHORACIC SURGERY II,2014,32,(5):229-253.）胸心损伤治疗进展胸心损伤治疗进展l根据Jian Jin等报道对于穿透性胸部外伤，采用VATS可以缩短手术时间，无盲区，减少出血量、缩短住院时间。（Jian Jin,Bo Song,Yuechang Lei.Video-assisted thoracoscopic surgery for penetrating thoracic tra
11、umaJ.Chinese Journal of Traumatology,2015,18(4):39-40.）胸心损伤治疗进展顿性胸部外伤治疗进展顿性胸部外伤治疗进展胸心损伤治疗进展根据Dimitrios Challoumas等报道对于胸部顿性损伤的最严重的并发症，可疑胸主动脉损伤患者，需行增强CT或64排双源CT检查，而其主动脉腔内隔绝术效果优于开胸直视手术。（Dimitrios Challoumas,Georgios Dimitrakakis.Advances in the treatment of blunt thoracic aortic injuries J.Injury,Int.J
12、.Care Injured,2015,46,(5):14311439.）胸心损伤治疗进展胸心损伤治疗进展l根据Nathan Burnside等报道英国目前对胸部顿性外伤采用多学科共同治疗原则，在这样一个团队内有外科医生、介入医生、ECOM医生等共同治疗，降低了胸部顿性损伤的死亡率。（Nathan Burnside,Kieran McManus.Blunt thoracic traumaJ.CARDIOTHORACIC SURGERY II,2014,32,(5):254-260.）胸心损伤治疗进展心脏外伤治疗进展心脏外伤治疗进展胸心损伤治疗进展l根据Ar thur Zbrozek等报道心脏外伤
13、术后如果血色素位于80g/L以上，仍输血，则输血的量与死亡率成正相关。（Ar thur Zbrozek,Glenn Magee.Cost of Bleeding in Traum a and Comple x Cardiac SurgeryJ.Clinical Therapeuti,2015,46(8):7-9）胸心损伤治疗进展胸心损伤治疗进展l根据Christian Diez等报道心脏外伤后需要一个团队协作，美国急诊科，专业配置了一个心脏外伤医学团队，团队的组成包括外科医生、麻醉师、体外循环师、介入师等，极大提高了心脏外科抢救成功率。（Christian Diez,Bianca Conti,
14、Maureen McCunn.Penetrating B iventricular Cardiac Injury in a Trauma Patient:Hear t Ve rsus M achete.CASE CONFER ENCE.2015,56,797-805.）胸心损伤治疗进展胸心损伤治疗进展 根据Amy V.Gore等报道一个出血性休克诱发骨髓功能失代偿患者，通过骨髓间充质干细胞逆转创伤，患者得以康复，作者在文章中提出，能否采用骨髓间充质干细胞治疗心肌钝性损伤，为心脏外伤治疗提出了一个新的观点。（Amy V.Gore,Letitia E.Bible,David H.Livingsto
15、n,Mesenchymal stem cells reverse trauma and Hemorrhagic shock-induced bone marrow dysfunction J.Journal of Surgical Research,2015,68(5):1-7.）胸心损伤治疗进展总 结胸部损伤，非选则性胸部CT检查可以有效改善胸部外伤患者的预后。对于开放性胸部外伤患者，根据情况保守治疗也有效果。胸部外伤累积主动脉时，介入治疗是一种有效的治疗方法。胸部外伤时胸腔镜辅助下的治疗可以极大提高患者的生存，减少并发症。心脏外伤术后，如果血色素在80g/L以上，尽量不要输血。目前干细胞治疗心脏外伤，也已成为一个研究热点。胸心外伤的团队治疗已经成为趋势。胸心损伤治疗进展谢谢！胸心损伤治疗进展
