1、脑梗塞病理 生理 脑梗塞脑梗塞：指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化的脑血管疾病。临床的病理基础缺血缺血脑神经细胞损害脑神经细胞损害脑血管微循环损害脑血管微循环损害水肿水肿变性变性坏死坏死血 容 量 减 少血 容 量 减 少脑能量代谢障碍脑能量代谢障碍神 经 传 递神 经 传 递系 统 代 谢系 统 代 谢紊乱紊乱神经网络神经网络系统机能系统机能障碍障碍脑功能障脑功能障碍的症状、碍的症状、体征体征病理损害的动态发展过程病理解剖缺血缺血脑脑 血血 管管 损损 害害脑脑 细细 胞胞 损损 害害水肿水肿变性变性坏死坏死周边：半暗带周边：半暗带中心：坏死区中心：坏死区梗
2、梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损害正常正常不可逆性损害不可逆性损害不同时期的主要病变缺血缺血3小时：小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血缺血612小时：小时：细胞结构的破坏细胞结构的破坏缺血缺血12日：日：局部水肿局部水肿缺血缺血3日：日：点状出血点状出血缺血缺血1周：周：中心坏死中心坏死缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性主要影响因素：缺血速度、耐受性病理生理能量代谢衰竭能量代谢衰竭钙超载钙超载兴奋性氨基酸及兴奋性氨基酸及NO毒性毒性自由基损伤自由基损伤酶障碍酶障碍阶段性、相互关系、平衡调节阶段性、相互关系、平衡调节主次转换、相互影响再灌
3、流损伤再灌流损伤缺血性损害缺血性损害再通再通复流复流闭闭塞塞复复 常常主次转换、相互影响影响影响CSF循环循环占位效应占位效应水水肿肿坏坏死死缺缺血血颅颅内内高高压压主次转换、相互影响细胞细胞外外细胞细胞内内水水肿肿代代偿偿阶段性、相关性、各环节的主要作用因素阶段性、相关性、各环节的主要作用因素失失衡衡复常复常损害损害微小血管障碍病灶周边血管通透性增加病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害内皮细胞损害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床减少血管床减少侧支循环及自动调节障碍侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素部位、范围、程度、影响因素减轻减轻 消除梗塞灶，消除梗塞灶，恢复正
4、常功能恢复正常功能主要方向改善脑循环：改善脑循环：去除病因或主要去除病因或主要病理环节病理环节 恢复血流恢复血流 正常正常代谢代谢减轻病理损害：减轻病理损害：脑保护（微循脑保护（微循环、脑细胞）环、脑细胞）实施原则维持基本生命系统（血压、心、维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：稳定：排除干扰因素，防治合并排除干扰因素，防治合并症症序贯性处理：序贯性处理：脑部病变的动态过脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节程、阶段性变化、主要损害环节脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）动脉血栓性脑梗塞动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞心源性脑梗塞 腔隙性
5、脑梗塞腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞其他原因的脑梗塞OCSP分型 依据临床表现迅速依据临床表现迅速分型，提示受累血管及分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位梗塞灶的大小和部位 完全前循环梗塞完全前循环梗塞（TACI）：表现为）：表现为三联征三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现即完全大脑中动脉综合征的表现 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲同向偏盲 对侧偏身的运动和对侧偏身的运动和/或感觉障碍或感觉障碍多为多为大脑中动脉（大脑中动脉（MCA）近段主干，少近段主干，少数颈内动脉虹吸数颈内动脉虹吸段
6、段 大片梗塞大片梗塞 部分前循环梗塞部分前循环梗塞（PACI）：有以上）：有以上三联征两个，或只有高级活动障碍三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较或感觉运动缺损，较TACI局限局限受累血管：受累血管：MCA近段主干，皮质近段主干，皮质侧支循环良好；侧支循环良好；MCA远段主干、各级分支，远段主干、各级分支，或或ACA及分支。及分支。中、小梗塞中、小梗塞后循环梗塞（后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎）：表现为各种程度的椎基动脉综合征基动脉综合征 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）叉）双侧感觉运动障碍双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑
7、功能障碍，长束征或双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损视野缺损椎基动脉及其分支椎基动脉及其分支 大小不等的脑干、小脑大小不等的脑干、小脑梗塞梗塞 腔隙性梗塞（腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，）：表现为腔隙综合征，主要有：主要有：纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）单纯感觉卒中（单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（感觉运动卒中（SMS）共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：）：共济失调共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙手笨拙综合征综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支大多是基底节或桥脑的
8、小穿通支 小腔隙灶小腔隙灶 脑梗塞的分期：脑梗塞的分期：缺血性脑损缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即个阶段，即急性期（急性期（1个月），个月），恢复期（恢复期（26个月），后遗症个月），后遗症期（期（6个月后）个月后）分期治疗 急性期（1个月）主要按分型原则治主要按分型原则治疗，具体实施上基本可疗，具体实施上基本可分为三个阶段。分为三个阶段。第一阶段（发病（发病24小时或小时或48小时内）小时内）1.3 小时内符合条件者，小时内符合条件者，可用尿激酶、可用尿激酶、t
9、PA等溶栓。等溶栓。2.不适于溶栓治疗者，依病情不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等子肝素）或抗血小板制剂等治疗。治疗。3.未行或不溶栓者，应依临床病未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐
10、等。糖酐等。4.改善脑营养代谢的药物或改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶、辅酶A）、维生）、维生素（素（C、E）、辅酶）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。塞米松、甘露醇等。5.抗脑水肿降低颅内压，抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（重症患者可提早（24小小时）应用甘露醇、速尿、时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减伴脑疝危象，宜手术减压。压。主要是抗脑水肿降低颅内压、改善主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是脑血循环及营养代谢的治疗，基本
11、上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。者，应早期行康复治疗。第二阶段（3 14天）以改善脑血循环及营养代以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的法，可酌情加用中药、针灸的治疗。治疗。第三阶段（15 30天）继续及酌情调整改善脑血循继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当环和脑保护
12、剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。治发病因素，防复发。恢复期（2 6月）基本上继续恢复期的基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，病因及发病因素的措施，防止再发。防止再发。后遗症期（6个月后）康复护理康复护理（一）一）康复应尽早进行康复应尽早进行 脑梗脑梗塞患者只要神智清楚，生命征塞患者只要神智清楚，生命征平稳，病情不体再发展，平稳，病情不体再发展，48 小小时后即可进行，康复量由
13、小到时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进。大，循序渐进。（二）（二）调动患者积极性调动患者积极性 康复康复实质是实质是“学习、锻炼、再锻炼、学习、锻炼、再锻炼、再学习再学习”，要求患者理解并积，要求患者理解并积极投入。在急性期，康复运动极投入。在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。才是加强肌肉力量的训练。（三）（三）康复应与治疗并进康复应与治疗并进 脑梗塞的特点是脑梗塞的特点是“障碍与疾病共存障碍与疾病共存”，采取个体化的方案，采取个体化的方案，循序渐进。除运动康复外，尚应注意言语、循
14、序渐进。除运动康复外，尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复。已证实认知、心理、职业与社会等的康复。已证实一些药物，如溴隐亭等对肢体运动和言语功一些药物，如溴隐亭等对肢体运动和言语功能的恢复作用明显，巴氯芬对抑制痉挛状态能的恢复作用明显，巴氯芬对抑制痉挛状态有效，由小剂量开始，可选择应用。可乐定、有效，由小剂量开始，可选择应用。可乐定、哌唑嗪、苯妥英钠、安定、苯巴比妥、氟哌哌唑嗪、苯妥英钠、安定、苯巴比妥、氟哌啶醇对急性期的运动产生不利影响，故应少啶醇对急性期的运动产生不利影响，故应少用或不用用或不用（四）强调康复是一个持续的过（四）强调康复是一个持续的过程程 严密观察脑梗塞患者有无抑郁、严密观察脑梗塞患者有无抑郁、焦虑，它们会严重地影响康复进行焦虑，它们会严重地影响康复进行和功效。要重视社区及家庭康复的和功效。要重视社区及家庭康复的重要性。重要性。Thank you
