1、脾胃疾病的临床诊治思路及案例胃痛(教科书举例)胃脘部近心窝处经常反复发生疼痛。西医范围:胃炎、溃疡等 中医鉴别诊断 辨证论治 辨证调摄 临床运用缺少灵活性和连续性以及系统性,特别是是学习者思维固化(最可怕！)案例一 张某某,男性,42岁,四肢麻木、无力6月,西医诊断为低钾,予多种方案治疗无效,舌淡,苔薄白,脉细。案例二 李姓男孩,5岁,肛门瘙痒1年多,多处诊治,原因不清。就诊时无特别不适叙述,情绪稳定,舌淡,苔薄白,指纹淡紫,脉细。临床实际流程 上腹部(胃脘部)疼痛:性质特点(持续性、间歇性、加重趋势,刺痛、绞痛、隐痛、剧痛)、病程(数十年或者仅仅数小时)、诱因(火锅或水果)、缓解因素(按压或
2、热敷或体位改变)、上胃肠症状(恶心、呕吐、早饱、嗳气、冒酸、烧心、胸痛、)、下胃肠症状(秘、泻、胀、痛)、发热畏冷、食欲口味、睡眠、体能、情绪非典型症状:口腔黏膜的病变、咽部的不适(异物感、咯痰)、异常出汗(头颈胸背、手足、偏身、会阴)、上腹部灼热、胸痛(胁痛)、背痛、肛门不适(肛门痛、瘙痒)、腰痛、手足心热、转筋、游走性肌肉痛(跳动)、皮肤病、妇科病等诊治模式举例一 便秘:确立便秘！病程有助内外科的步骤 大便的排解周期及大便性状 排便前后过程的伴随症状指导药物选择 系统症状回顾,从脾胃展开,各系均涉及 诊治方案确立诊治模式举例二 腹痛 确立真假部位,脏腑范围,至关重要 从饮食入口到出口都需要
3、询问、检查(四诊与理化)最后中西医结合选择方案,单纯中药或西药或中西医共用脾胃体系的范围及核心 口腔、咽、食道、胃、小肠、大肠(盲肠、阑尾)、肛门(处理水谷等物质)管道部分 肝脏、胆囊、胰腺(重要消化液的加入)实体部分 各种营养的摄入核心目标 涉及部分:免疫(不利食物对身体的伤害时时存在)、神经精神与内分泌代谢(机体的调动是个特别复杂的过程)以上是西医对中医的定义涵盖！生理结构/或功能的破坏与紊乱就是疾病 在此,中医的气机理论特别贴近的解释了疾病(除了西医的还原论认识),还有脏腑生理气机紊乱、滞碍类的疾病存在,也即是,在今天的技术上还有许多领域我们的认识是零水平的(更可怕的:自己以所学习的知识
4、,经验性地评价存在的不能理解的知识！)关于亚健康的理解 这是当今还原论在疾病认知上的缺陷,下的模糊定义。中医的观点,疾病与健康之间就是一分为二的,好与坏的关系,没有亚健康的存在,只有正常向疾病转化加剧的过程,说白了就是认识水平尚处于早期的疾病认识上。过敏性胃肠炎 当西医提出这个疾病概念时,其进步是非凡的！遗憾的是,如何解决好则存在特别大困难,至少在药物上进步不明显！(急诊的虾蟹过敏病人处理李姓女生案例)神经精神心理与消化(脾胃)中医对脾胃损伤的认识停留于虚损、气滞、食积、肝脾不和(胆胃不和)等 大学教材长期对“肝”的重要性比较看重,而对心和心神的地位认识不清或淡化处理,缺少系统的阐述 西医近些
5、年逐步对内脏神经系统(ENS)的作用地位认识加深,与功能性胃肠病的诊治水平快速提升有关,遗憾的是药物研究严重滞后,更多是以已有药物处理,不尽人意,疗效一般(中医机会多多！)重新认识五脏的关系 我们在脾胃的作用定位出现混乱,“后天之本”已无“本”矣,当人们以“需要”确定自己的目标时,群体的混乱往往至死也不悔!学术也因此“趋炎附势”,自认正确和有利！禀赋是我们无法改变的东西,只能了解明白并习惯！肝肺则是体内重要的部分,调节与控制！心,尤其是心神(初级到高级的精神心理)这些都涉及特别复杂的调节机理,中西医都认识到了,然而,都难以明确和阐述清楚！科学(所谓规律性的时期性的认识)的盲区太多疾病的表现规律
6、 量变到质变(不是说量变就一定要发生病变表现,比如前列腺癌！)时间因素特别关键(急慢性疾病的时间长短指的是表现过程,关于急性病则是慢性病的短缩版！)因为随着性别、年龄、基础状况(身体状况疲劳、病后、焦虑抑郁等)而表现差异典型临床病例举例一 刘某某,男,63岁,反复胃脘部胀闷隐痛20年,复发加重2月就诊。纳少,畏惧多食,畏食生冷硬食物,疲倦乏力,大、小便正常,睡眠正常;面黄少华,腹部查无特别,舌质淡,苔薄白,脉沉细。中医诊断辨证:胃脘痛,脾胃虚寒证 处方:黄芪建中汤加制附片、枳壳、白术、建曲、茯苓、槟榔、紫苏叶典型临床病例举例二 汤老,男,74岁,便秘40年,7次肛肠手术,大便不成形,难以解出,
7、每次坐厕约30分钟,每日45次,伴有高血压,长期服药,失眠,长期服药,舌淡,苔薄白,脉弦。治疗思路、便秘的方案及原则小 结 前述都是中西医经典的认识,教材为证！好像两家教材都统一或者接近！实际运用则发觉比较死板、疗效一般、甚至无效和加重病情！(临床多数中医放弃自己专业就是例证！)非典型临床病例举例 低钾案例(老张)唇炎案例(小汪)肛门瘙痒案例(小李)烧心案例(贾老)诊治原则及思路失败的案例 曹某某,男性,57岁,反复腹泻水样便2年,加重1周。住院进行多项检查,结果都是阴性,考虑过肿瘤、甲亢、糖尿病、菌群失调、功能性腹泻等,中医认为属于脾阳虚,住院2月无任何变化出院,10年后,病员告之！西医消化
8、系统疾病(范围)食道 胃 小肠 大肠 肝脏 胆道 胰腺 其他:中毒、药物反应、其他系统的波及脾胃病诊疗中的注意事项 首先必须明确,即使诊断无误,也不代表就是药到病除的！中药的使用,必须包括医者的综合素质,准确掌握判断及预测,患者理解并积极配合。脾胃病的治疗基础与目的都是要实现进食的正常状态,即:水谷=气血 恢复脾胃系统的气机！治疗目的原理 从生理到病理,再从病理到生理的认识与治疗过程！“阴平阳秘,精神乃治”;“阴阳离决,精神乃绝”。生理与病理“以平为期”的治疗原理(不受年龄性别等影响),就是达到“平”即可 多路径的调节,胜过单一治疗模式！疾病从无根治过,治疗仅仅是回到生理！因为体质(禀赋)决定
9、疾病的类型及转归(尽管要受到来自内外部的多种因素影响)！脾胃病诊治中的注意事项 关注饮食习惯、生活方式、观念、(食物属性、种类、调整,运动方式与运动量,健康与疾病)药物使用的注意点(热服、冷服,顿服、频服),外治法(针、推、按、摩、灸)的作用,饮食与药物(便秘的药物地位)的关系,个人诊治模式一 便秘:真假、病程(急缓与内外)、排便周期、大便性状(干、稀)、排便前后的症状(排便的通畅度、腹痛、腹胀规律)、从口腔开始问诊(入口到出口)、伴随的心肝肺肾系统症状、对病机的整体掌握、预后转归的预测(风险评估)胃痛的诊治模式 真假(这个部位比较容易出错,尤其是中医师,必须有扎实的西医基础！)病程(包括诊治经历、资料)特性(冷热胀刺隐)饮食(冷热、属性、种类、多寡)、情志、饥饿、大便、矢气等与胃痛加剧和减缓关系 上下胃肠症状(西医对中医的促进)全身症状(从头到四肢,包括情绪和精神)中西医诊断及中医辨证,治疗方案及饮食生活指导等感谢您的聆听！
