1、腓骨截骨术在治疗膝关节骨关节腓骨截骨术在治疗膝关节骨关节炎中的临床应用炎中的临床应用不均匀沉降理论发展进程不均匀沉降理论发展进程实践证明，膝关节骨关实践证明，膝关节骨关节炎的症状改变与关节节炎的症状改变与关节软骨磨损情况并无明显软骨磨损情况并无明显相关性，软骨磨损是骨相关性，软骨磨损是骨关节炎发展过程中的一关节炎发展过程中的一种表现而不是主要病因。种表现而不是主要病因。膝关节骨关节炎的发展膝关节骨关节炎的发展与骨质疏松程度特别是与骨质疏松程度特别是疏松与单位面积承受的疏松与单位面积承受的压强存在正相关性。压强存在正相关性。骨质疏松是病因？骨质疏松是病因？不均匀沉降理论：指出骨质疏不均匀沉降理论
2、：指出骨质疏松是该病的始动因素，骨小梁松是该病的始动因素，骨小梁变薄、数量减少，应力的传递变薄、数量减少，应力的传递与分散功能减弱，骨质难以承与分散功能减弱，骨质难以承受巨大的压力发生微骨折，而受巨大的压力发生微骨折，而外侧平台有腓骨支撑，导致平外侧平台有腓骨支撑，导致平台内外侧沉降速率不一致台内外侧沉降速率不一致膝关节骨关节炎发生发展的不均匀沉膝关节骨关节炎发生发展的不均匀沉降理论示意图降理论示意图何为不均匀沉降理论？何为不均匀沉降理论？张寿、曹亮张寿、曹亮.不均匀沉降理论在膝关节骨关节炎治不均匀沉降理论在膝关节骨关节炎治疗中的应用疗中的应用J.中华老年骨科与康复电子杂志，中华老年骨科与康复
3、电子杂志，2016，2(1):58-61祁昕征在从生物力学角度评价单髁置换术与腓骨截骨术一文中祁昕征在从生物力学角度评价单髁置换术与腓骨截骨术一文中认为：腓骨截骨术后外侧收缩肌力下降导致关节合力矩再平衡，故认为：腓骨截骨术后外侧收缩肌力下降导致关节合力矩再平衡，故关节接触位置改变、关节接触力下降可能是腓骨截骨术能够缓解疼关节接触位置改变、关节接触力下降可能是腓骨截骨术能够缓解疼痛治疗骨性关节炎的原因。痛治疗骨性关节炎的原因。张寿在不均匀沉降理论在膝关节骨关节炎治疗中的应用中指出：张寿在不均匀沉降理论在膝关节骨关节炎治疗中的应用中指出：腓骨高位截骨治疗膝关节炎不仅具备手术费用低、操作简单、微创腓
4、骨高位截骨治疗膝关节炎不仅具备手术费用低、操作简单、微创等特点，术后还可有效改善临床症状，减轻患者疼痛，进一步推迟等特点，术后还可有效改善临床症状，减轻患者疼痛，进一步推迟膝关节置换的进程，甚至能够避免膝关节置换的结局。膝关节置换的进程，甚至能够避免膝关节置换的结局。马卫华在腓骨高位截骨治疗膝关节骨关节炎机理探讨一文中说：马卫华在腓骨高位截骨治疗膝关节骨关节炎机理探讨一文中说：腓骨高位截骨治疗伴有内翻的膝关节炎符合膝关节生物力学理论，腓骨高位截骨治疗伴有内翻的膝关节炎符合膝关节生物力学理论，但还未被业界认可，其作用需进一步深入探讨，其适应症选择、手但还未被业界认可，其作用需进一步深入探讨，其适
5、应症选择、手术预期和预后关系密切，远期效果还待进一步观察研究。术预期和预后关系密切，远期效果还待进一步观察研究。关于腓骨截骨的主流思想关于腓骨截骨的主流思想The current study demonstrated partial fibulectomy at 12 cm above lateral malleolus results in decreasing pressure in knee medial compartment and increasing pressure in lateral compartment,and these changes are independent
6、 from body weight.The total pressure on knee joint also decreases,which may have a protective effect on knee osteoarthritis.腓骨截骨术术后膝关节面承载中心外移动，腓骨截骨术术后膝关节面承载中心外移动，内侧承重降低，外侧承重升高，改变膝关内侧承重降低，外侧承重升高，改变膝关节面负荷分布。节面负荷分布。腓骨截骨纠正后膝关节的解剖与力学变化腓骨截骨纠正后膝关节的解剖与力学变化:在未行腓骨截骨的情况下，在未行腓骨截骨的情况下，腓骨小头与胫骨外侧髁之间的活动度非常小，腓骨对胫骨外侧
7、平台有明腓骨小头与胫骨外侧髁之间的活动度非常小，腓骨对胫骨外侧平台有明显的支撑作用显的支撑作用;腓骨截骨后，腓骨小头相对胫骨外侧髁之间活动度明显腓骨截骨后，腓骨小头相对胫骨外侧髁之间活动度明显增加，失去了支撑作用。膝关节周围软组织的力学特性也发生了改变。增加，失去了支撑作用。膝关节周围软组织的力学特性也发生了改变。此变化可用此变化可用 弓弦理论弓弦理论 解释解释:其中骨性结构为弓，膝关节外侧其中骨性结构为弓，膝关节外侧的韧带、肌肉等软组织为弦的韧带、肌肉等软组织为弦;生理状态下，腓骨小头与胫骨外侧髁之间生理状态下，腓骨小头与胫骨外侧髁之间(上胫腓关节上胫腓关节)连接紧密，由于骨性支撑的存在，其
8、活动度很小，膝关节连接紧密，由于骨性支撑的存在，其活动度很小，膝关节外侧软组织外侧软组织(弦弦)不能被拉紧不能被拉紧;腓骨截骨术后，起自腓骨近端的腓骨长肌腓骨截骨术后，起自腓骨近端的腓骨长肌和比目鱼肌等肌肉可将腓骨小头连带膝外侧韧带向远端牵拉，此时弓弦和比目鱼肌等肌肉可将腓骨小头连带膝外侧韧带向远端牵拉，此时弓弦被拉紧，形成一杠杆结构，以胫骨外侧平台为支点，将股骨内侧髁撬起，被拉紧，形成一杠杆结构，以胫骨外侧平台为支点，将股骨内侧髁撬起，从而使内侧平台压力减低，负荷由膝关节内侧平台向外侧平台转移，如从而使内侧平台压力减低，负荷由膝关节内侧平台向外侧平台转移，如此下去，股骨下端的机械轴重新排列，
9、膝关节内侧间隙骨关节炎症状得此下去，股骨下端的机械轴重新排列，膝关节内侧间隙骨关节炎症状得到解除。到解除。弓弦理论解释腓骨截骨力学改变弓弦理论解释腓骨截骨力学改变杨延江，郑占乐，李坤，等杨延江，郑占乐，李坤，等.腓骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎的解剖学研究腓骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎的解剖学研究J.河北医科大学学报，河北医科大学学报，2014，35(6):724 725.不好理解看不好理解看中医的中医的将膝关节看作一个整体，根据中医阴阳学将膝关节看作一个整体，根据中医阴阳学说再将整体分为阴阳两部分，即说再将整体分为阴阳两部分，即膝关节内膝关节内侧筋骨为阴，外侧筋骨为阳侧筋骨为阴，外侧筋骨为
10、阳，正常的膝关，正常的膝关节是阴阳平衡的状态。然而依据阴阳消长节是阴阳平衡的状态。然而依据阴阳消长理论，对立互根的。理论，对立互根的。阴阳双方不是一成不变的，而是出于不断阴阳双方不是一成不变的，而是出于不断增长和消减的变化之中的。增长和消减的变化之中的。适应症：膝关节内翻，伸直受限适应症：膝关节内翻，伸直受限15-20度以内，且全膝关节炎与滑度以内，且全膝关节炎与滑膜炎症状较轻的患者效果较好膜炎症状较轻的患者效果较好目前研究表明腓骨截骨术后有效率目前研究表明腓骨截骨术后有效率约为约为70-80%有待完善的适应症有待完善的适应症患者取仰卧位，常规消毒铺单。抬高患肢患者取仰卧位，常规消毒铺单。抬高
11、患肢3 5 min，然后使用，然后使用止血带，充气加压至止血带，充气加压至280 300 mm Hg。采用腓骨后外侧入路。采用腓骨后外侧入路行截骨术。术中首先确定腓骨头的位置，于腓骨头下方行截骨术。术中首先确定腓骨头的位置，于腓骨头下方6 10 cm 处，做一长约处，做一长约2 3 cm 的直切口，位置略偏向腓骨后方。的直切口，位置略偏向腓骨后方。切开深筋膜，辨认腓骨长短肌和比目鱼肌。经腓骨长短肌与比目切开深筋膜，辨认腓骨长短肌和比目鱼肌。经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙鱼肌间隙(即腓骨后外侧肌群间隙入路即腓骨后外侧肌群间隙入路)进入，钝性分离并显露腓进入，钝性分离并显露腓骨骨(见图见图3)，截除约
12、，截除约2 cm 长腓骨段和骨膜。截骨操作时避免粗暴长腓骨段和骨膜。截骨操作时避免粗暴牵拉，建议使用摆锯截骨，也可使用骨凿、线锯等。截骨断端用牵拉，建议使用摆锯截骨，也可使用骨凿、线锯等。截骨断端用骨蜡封堵，防止腓骨断端愈合。术后行骨蜡封堵，防止腓骨断端愈合。术后行X 线片检查。线片检查。手术操作步骤手术操作步骤陈伟，张英泽，侯志勇，等陈伟，张英泽，侯志勇，等.应用腓骨截骨术治疗膝关节骨关节炎应用腓骨截骨术治疗膝关节骨关节炎J.实用骨科杂志，实用骨科杂志，2015，21(10):945-946经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙显露腓骨经腓骨长短肌与比目鱼肌间隙显露腓骨切除腓骨前，首先使用克式切除腓骨前
13、，首先使用克式针在截骨位置钻孔针在截骨位置钻孔在两端钻孔处分别使用骨凿在两端钻孔处分别使用骨凿截骨截骨Our study represented preserving as much of the length of the fibula as possible,the proximal 1/3 to middle 1/3 during fibular grafting or osteotomy,would prevent adverse effects on functional outcome.If doing bone grafting and more than middle 1/3
14、of fibula needs resection,the proper fixation methods should be performed using screws and graft to ensure the tibiotalar joint stability.The resection of middle or distal fibula has significant effects on tibiotalar joint stability.腓骨截骨会导腓骨截骨会导致踝关节稳定致踝关节稳定性产生影响，性产生影响，增加踝关节压增加踝关节压力。截取中、力。截取中、上上1/3有利
15、于有利于踝关节的稳定。踝关节的稳定。腓骨截骨的不良影响腓骨截骨的不良影响治得好不好看疗效治得好不好看疗效Proximal fibular osteotomy may reduceknee pain significantly in the varusosteoarthritic knee and improve the radiographicappearance and functional recoveryof the knee joint.It may delay or evennegate the need for total knee arthroplasty.It is a saf
16、e,simple,and effective procedurethat is an alternative to total knee arthroplastyfor medial compartment OA ofthe knee joint.Care must be taken to avoidpotential nerve injuries.CASE 1双膝髌骨关节骨质增生双膝髌骨关节骨质增生术中所见术中所见患者既往职业运动员，退役后体型肥胖，全麻患者既往职业运动员，退役后体型肥胖，全麻下行左膝全膝关节置换术下行左膝全膝关节置换术+右侧腓骨截骨术右侧腓骨截骨术术后X片CASE 2术后术
17、后X片片CASE 3患者内翻角度过大，右侧内翻角度站立患者内翻角度过大，右侧内翻角度站立位位14度，如何选择治疗方案？度，如何选择治疗方案？全膝？全膝？单髁？单髁？胫骨高位截骨？胫骨高位截骨？。术后术后2天天术后术后2个月随访个月随访CASE 4患者久居香港，股骨头坏死多年，在香港公患者久居香港，股骨头坏死多年，在香港公费治疗需排队等候两年以上，自费私立医院费治疗需排队等候两年以上，自费私立医院需承担需承担30-50万高额医疗费用。因而特意来万高额医疗费用。因而特意来广州就医。广州就医。未同时解决患者髋、膝问题，综合考虑各方未同时解决患者髋、膝问题，综合考虑各方面因素，决定采取右侧全髋关节置换
18、术面因素，决定采取右侧全髋关节置换术+同同侧腓骨截骨术。侧腓骨截骨术。术后术后X片片患者术后术后步态、疼患者术后术后步态、疼痛改善明显，术后一周痛改善明显，术后一周康复出院。治疗费用大康复出院。治疗费用大大降低，只需原来大降低，只需原来1/10-1/5，疗效满意。，疗效满意。其一，手术安全性好，手术切口小，手术路径可有效避开重其一，手术安全性好，手术切口小，手术路径可有效避开重要大血管与神经。手术时间短，术中无明显出血，无须术中要大血管与神经。手术时间短，术中无明显出血，无须术中备血与输血。备血与输血。其二，手术费用低，没有昂贵的内植物，手术费用明显降低，其二，手术费用低，没有昂贵的内植物，手
19、术费用明显降低，且避免了各种原因引起的内植物取出风险，减轻了患者的负且避免了各种原因引起的内植物取出风险，减轻了患者的负担。担。其三，手术操作简单，便于基层医院开展。对于大医院可开其三，手术操作简单，便于基层医院开展。对于大医院可开展腓骨截骨联合全膝、单髁、全髋等四级手术联合治疗。展腓骨截骨联合全膝、单髁、全髋等四级手术联合治疗。目前，腓骨截骨的机制还未定论、力学实验还有待完善，适目前，腓骨截骨的机制还未定论、力学实验还有待完善，适应症模糊，缺乏有效的远期疗效随访。腓骨截骨为膝关节骨应症模糊，缺乏有效的远期疗效随访。腓骨截骨为膝关节骨性关节提供了一种多的选择，一种新思路。性关节提供了一种多的选择，一种新思路。谢谢 谢谢
