1、营养治疗时机和途径营养治疗时机和途径前前言言 营养治疗包括很多不同的方面，营养治疗包括很多不同的方面，我们必须我们必须选择正确的患者在正确的时间和正确的位选择正确的患者在正确的时间和正确的位置实施正确的营养治疗。置实施正确的营养治疗。INTRODUCTION PART TO THE ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL NUTRITION Managing the Patient Journey through Enteral Nutritional Care Clinical Nutrition(2006)25,18719营养治疗时机和途径2 l一一.营养治疗的时机营养治疗
2、的时机l二二.营养治疗的途径营养治疗的途径主要内容主要内容营养治疗时机和途径3l所有不能正常经口进食的患者均应该在所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内天内启动肠内营养（启动肠内营养（EN）。（）。（C级证据，级证据，ESPEN）l并无数据表明早期并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（早期（24小时内）给予适当量的营养。（小时内）给予适当量的营养。（C级证据，级证据，ESPEN）l肠内营养应该在住院肠内营养应该在住
3、院24-48小时内开始，小时内开始，48-72小时达目标值（小时达目标值（E级证据，级证据，ASPEN）。）。营养治疗时机和途径4中华重症医学分会危重症营养支持中华重症医学分会危重症营养支持指导意见指导意见-2006l推荐意见推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（：重症患者的营养支持应尽早开始（B级）级）l推荐意见推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）级）l推荐意见推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（肠内营养（B级）级）营养治疗时机
4、和途径5EN:Early InitiationlEN维持胃肠道的完整性：维持胃肠道的完整性：功能完整性：维持上皮内细胞间的紧密连功能完整性：维持上皮内细胞间的紧密连接，刺激血液流动，诱导内源性营养物质的释接，刺激血液流动，诱导内源性营养物质的释放（包括胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及胆放（包括胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及胆汁盐）。汁盐）。结构完整性：维持粘膜的高度，维持产结构完整性：维持粘膜的高度，维持产Ig-A的分泌性免疫细胞的数量，该细胞组成了胃的分泌性免疫细胞的数量，该细胞组成了胃肠道相关淋巴组织（肠道相关淋巴组织（GALT），相应的参与构），相应的参与构成远隔部位如肺、肝和肾脏的粘膜相
5、关淋巴组成远隔部位如肺、肝和肾脏的粘膜相关淋巴组织（织（MALT）。）。营养治疗时机和途径6EN:Early Initiationl胃肠道功能完整性的丧失导致胃肠道通透性胃肠道功能完整性的丧失导致胃肠道通透性的改变，使菌群异位、全身感染、多器官功的改变，使菌群异位、全身感染、多器官功能衰竭综合征风险增高：时间依赖性的。能衰竭综合征风险增高：时间依赖性的。early initiation！l早期早期EN的特殊原因在于维持胃肠道的完整的特殊原因在于维持胃肠道的完整性、调节应激和全身免疫反应、降低疾病严性、调节应激和全身免疫反应、降低疾病严重程度。另外，还可以运输免疫调节物质、重程度。另外，还可以运
6、输免疫调节物质、预防应激性溃疡。预防应激性溃疡。营养治疗时机和途径7SupplementlPN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，天内无法进行正常营养时，则需要在则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（天内达到目标值（C级证据，级证据，ESPEN）。）。lPN+EN：如果单纯肠内营养无法达到目标能：如果单纯肠内营养无法达到目标能量，则需要在量，则需要在2天后考虑加用肠外营养（天后考虑加用肠外营养（C级级证据，证据，ESPEN）。）。营养治疗时机和途径8中
7、华重症医学分会危重症营养支持指中华重症医学分会危重症营养支持指导意见导意见-2006l推荐意见推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（营养（PN,PN+EN)（C级）级）l推荐意见推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时，：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度（则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度（D级）级）营养治疗时机和途径9Routinel ENl EN+PNl PN营养治疗时机和途径10 l是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不是否存在肠鸣音以及肠道有
8、无排气、排便不能作为是否开始肠内营养的判断指标（能作为是否开始肠内营养的判断指标（B级）级）30-70%的ICU患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，GALT数量的减少。肠鸣音只能反应肠道的收缩功能，不能反应粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达标率为30-80%。遵循ICU的肠内营养支持流程，肠内营养的耐受率可达70-85%。（ASPEN，2009）营养治疗时机和途径11EN Routes口服口服鼻胃管鼻胃管鼻十二指肠管鼻十二指肠管/空肠管空肠管经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（PEJ)术中胃术
9、中胃/空肠造口术空肠造口术胃、肠造瘘口胃、肠造瘘口营养治疗时机和途径12营养治疗时机和途径13经鼻胃管途径经鼻胃管途径l优点：简单易行优点：简单易行l缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率高道感染发生率高营养治疗时机和途径14Gastric or Small Bowel？l经胃营养或经小肠营养均可（经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN）l对对ICU患者不普遍推荐空肠营养（患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），如果空肠营），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养
10、不耐受时行空肠营养（在经胃营养不耐受时行空肠营养（C，ESPEN）l误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN）l反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（可根据自已的流程决定（E，ASPEN）营养治疗时机和途径15CSCCMl推荐意见推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（营养。（B级）级）l推荐意见推荐意见16：经胃肠内营养
11、的重症患者应：经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。（定期监测胃内残留量。（E级）级）营养治疗时机和途径16Gastric or Small Bowel？l减少胃残留量，并不降低肺炎几率减少胃残留量，并不降低肺炎几率l 易堵易堵l难以置放，难以置放，X线下，胃镜下有助于提高成功率线下，胃镜下有助于提高成功率l 螺旋管利用胃肠道自身蠕动，螺旋管利用胃肠道自身蠕动，85%可达空肠，可达空肠，需要时间，微出血增多需要时间，微出血增多营养治疗时机和途径17Risk of Aspirationl 鼻饲管鼻饲管l气管插管、机械通气气管插管、机械通气l年龄年龄70岁岁l意识水平下降意识水平下降l护理水
12、平差护理水平差l医院中所处的位置医院中所处的位置l体位体位l出出ICU的转运过程的转运过程l口腔卫生差口腔卫生差l间歇性负荷量喂养间歇性负荷量喂养l经胃改为经小肠经胃改为经小肠l抬高头位抬高头位30-45l持续输入代替间歇喂养持续输入代替间歇喂养l促动力药物促动力药物l洗必泰口护洗必泰口护l降低镇静深度降低镇静深度l尽量减少外出诊疗尽量减少外出诊疗营养治疗时机和途径18营养治疗时机和途径19Motility AgentslICU患者中不推荐常规使用促动力药物（患者中不推荐常规使用促动力药物（A，ESPEN）l肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以
13、考虑静脉使用胃复安或红霉素（脉使用胃复安或红霉素（C，ESPEN）l不建议使用西沙必利（不建议使用西沙必利（ESPEN，2006）营养治疗时机和途径20增加对肠内营养耐受性措施增加对肠内营养耐受性措施l浓度浓度营养液浓度应由稀到浓营养液浓度应由稀到浓l速度速度使用动力泵控制速度，输注速度逐渐使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增递增l温度温度喂养管末端夹加温器喂养管末端夹加温器营养治疗时机和途径21肠内营养输注泵的优肠内营养输注泵的优点点l更好地控制输注的剂量更好地控制输注的剂量,速度速度,和时间和时间l减少腹泻的发生减少腹泻的发生l稳定患者血糖水平稳定患者血糖水平l改善肠内营养耐受性改善肠内营
14、养耐受性l保证输注剂量的完成保证输注剂量的完成l提高肠内营养治疗的效果提高肠内营养治疗的效果营养治疗时机和途径22PEG优点优点l减少胃食管反流机会减少胃食管反流机会l减少患者鼻咽不适减少患者鼻咽不适l维持患者仪表与自尊维持患者仪表与自尊l可以在家中管饲可以在家中管饲营养治疗时机和途径24PEG适应征适应征l经口摄食障碍经口摄食障碍l胃肠功能正常胃肠功能正常l需长期管饲营养治疗需长期管饲营养治疗l或需长期胃肠减压者（或需长期胃肠减压者（2W）营养治疗时机和途径25PEG禁忌证禁忌证l门脉高压门脉高压l腹水腹水l腹膜炎腹膜炎l上消化道梗阻上消化道梗阻l内镜下透照无亮点内镜下透照无亮点营养治疗时机
15、和途径26PEJ营养治疗时机和途径27术后注意事项术后注意事项lPEG术后术后612h方可行胃内管饲方可行胃内管饲lPEJ术后即可进行肠内管饲术后即可进行肠内管饲l管饲时抬高床头管饲时抬高床头l管饲制剂、速度、量应个体化管饲制剂、速度、量应个体化l防止造瘘管过紧或滑脱移位防止造瘘管过紧或滑脱移位营养治疗时机和途径28ICU营养指南流程图（营养指南流程图（EN）1表：表：CSPEN-ICU营养治疗时机和途径29营养指南流程图（营养指南流程图（EN）2表：表：CSPEN-ICU营养制剂的选择营养制剂的选择 营养治疗时机和途径30EN+PNl49-70%的的ICU患者能量补充低于目标值患者能量补充低
16、于目标值l仅仅50-60%的的ICU患者可以成功耐受患者可以成功耐受EN Staplten RD,CCM,2007:35l机械通气的机械通气的ICU患者患者1-6天仅天仅50-70%的患者的患者EN达到目标值达到目标值 Rice et al,Nutrition,2005:21 Kyle et al,Clinical Nutrition,2006:25营养治疗时机和途径31EN+PNl可以耐受肠内营养，且可以耐受肠内营养，且EN可以达到目标能量值时，可以达到目标能量值时，不需加用肠外营养（不需加用肠外营养（A，ESPEN）lEN不能实现目标值时，缺少部分由不能实现目标值时，缺少部分由PN补充（补
17、充（C，ESPEN）。）。l不能耐受不能耐受EN的患者，的患者，PN需慎重，使营养值实现但不需慎重，使营养值实现但不超过目标需要量（超过目标需要量（C，ESPEN）。）。l 避免过度营养。避免过度营养。营养治疗时机和途径32PNl提倡应用全合一系统提倡应用全合一系统l 经中心静脉、外周静脉、或外周经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉中心静脉（PICC）输注）输注l普通病人可选用即用型肠外营养袋普通病人可选用即用型肠外营养袋l特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液营养治疗时机和途径33PN的输入途的输入途径径l包含全部能量需求的高渗性PN混合物要求经中心静脉给
18、予（C，ESPEN）l含部分能量需求，用以纠正能量负平衡的渗透压850mosmol/L的PN混合物可以考虑经外周静脉给予（C，ESPEN）l如外周静脉给予的PN无法满足患者需求，应经中心静脉给予（C，ESPEN）营养治疗时机和途径34小结小结l不能经口进食的ICU患者早期（24-48小时内）开始EN，48-72小时达目标值l EN可以选择经胃或小肠，除非小肠营养容易进行，否则优先选择经胃营养l误吸风险高，经胃营养不耐受、促动力药无效时行小肠营养l长期管饲考虑行PEG或PEJlEN能量值不达标，小肠营养、促动力药无效时，加用PN，但注意避免过度营养lEN完全不耐受时行PN，起始时间指南间存在差异l可以经PICC或CVC行PN，但PICC无法保证全部能量供应时行CVC营养治疗时机和途径35谢谢营养治疗时机和途径36
