1、 消化内科1、一般资料：周某 男 52岁 汉族 已婚 离退休 合作医疗 大专 无宗教信仰 有十年吸烟饮酒史 2、主诉：下肢浮肿3月余，纳差乏力一天。3、现病史：患者于3月前无明显诱因开始出现双侧膝关节以下肿，呈凹陷性，后逐渐加重，1天前现患者出现纳差，乏力腹胀不适，伴心悸不适。门诊以“胃大部切除术后，低蛋白血症，蛋白丢失性肠病，肿瘤待排？”收入我科。4、既往史：9年前行胃大部切除术及胆囊壁穿孔修复术，4月前于三峡中心医院诊断为：“肠溃疡、低蛋白血症、残胃炎、脂肪肝、电解质紊乱、消化道肿瘤？”2月前于重庆医科大学附属第一医院诊断为：“急性肠炎，蛋白丢失性肠病？胃大部切除术后，低T3综合征，低蛋白
2、血症，肿瘤待排”，否认“肝炎”，“结核”等传染病史，无明确药物过敏史，有输血史。实验室及辅助检查的阳性指标 AKP:129U/L GGT:106U/L TP:44g/L ALB:22g/L GLB:22g/L5月27肝功 K:3.17mmol/l NA:134.7mmol/l5月27生化 Hgb:103g/l RBC:3.16105月27血常规实验室及辅助检查的阳性指标 K:2.41mmol/l Na:135.5mmol/l5月31生化 白蛋白：25.8g/l K:3.12mmol/l Na:135.5mmol/l6月1日生化白蛋白 白蛋白：26.3g/l K:2.46mmol/l NA:13
3、4.4mmol/l6月9日生化白蛋白入院诊断1、胃大部切除术后2、低蛋白血症3、蛋白丢失性肠病保肝护胃 肝安注射液 奥美拉唑针 兰索拉唑片利尿消肿 速尿针、速尿片、安体舒通片调节肠道 菌群 胰酶肠溶胶囊 双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊补充蛋白 同型血浆，白蛋白补电解质和维生素 氯化钾缓释片 10氯化钾针 VC,VB6 脂溶性维生素止咳化痰 盐酸溴已新针生命体征：T:36.5 P：110次分 R:20次分 :9976 一般情况：患者神志 清楚，查体合作皮肤黏膜：贫血貌，全身皮肤干燥，脱屑，无黄染，未见皮疹及出血点，胸前壁有43c度皮损视诊：头发干枯，稀少，腹部膨隆，中上腹可见陈旧性手术疤痕，双下肢重度
4、凹陷性水肿触诊：轻度鼓音，移动性浊音（+）听诊：肠鸣音6次/分P1:营养失调低于机体需要量，与营养吸收障碍有关P2：体液过多与蛋白丢失过多有关P3：活动无耐力与疾病的慢性消耗有关P4：腹泻与吸收不良有关P7：有感染的危险与患者免疫力下降有关P8:焦虑担心预后及经济负担有关P6：有皮肤完整性受损的危险与营养不良，水肿长期卧床有关P5：电解质紊乱与小肠淋巴管扩张症有关P9：知识的缺乏缺乏疾病的相关知识和饮食指导。1、肠内营养支持：食物中的脂肪主要是中链三酰甘油酯（），替代食物中的脂肪,它通过门静脉吸收，无需通过小肠，故采用高蛋白，低脂肪补充是营养支持的关键所在。从而减少淋巴管的压力，减轻淋巴液的外
5、渗。告知家属可用凉拌烹饪菜肴增加饭菜的色香味.2、肠外营养支持：监测血清白蛋白的水平，根据医嘱通过静脉补充营养和白蛋白制剂。3、另外补充各种维生素和微量元素，特别是，防止低钙性抽搐，要多吃富含维生素C的蔬菜和水果，给予低盐，低脂高蛋白食物如：牛奶，鸡蛋，瘦肉等。O1 患者饮食量增加，机体营养状况有所改善，血浆蛋白有所升高1、增加卧床休息时间避免劳累，抬高下肢减轻水肿，准确记录24小时出入量，定期测量体重。2、向病人解释限制水和钠盐的摄 入，有利于消肿的消退，每日盐12克，水1.52升。3、遵医嘱使用血浆和白蛋白，提高血浆胶体渗透压、遵医嘱使用利尿剂，减轻水肿，注意观之电解质及酸碱平衡情况02
6、患者能自觉配合限制水、钠的摄入的饮食治疗，正确记录出入量、水肿减轻1、嘱患者尽量卧床休息，床上行肢体锻炼，并协助日常所需，并注意防跌倒防坠床。2、根据患者的恢复情况制定活动计划，依从循序渐进的规则。3、加强营养支持，及电解质的补充，避免因低钾引起的乏力。03 适度活动时心率、血压维持在正常范围，虚弱、疲乏感消失。3、遵医嘱给予补液，调节肠道菌群失调，纠正电解质失衡。饮食清淡，低脂为宜。1、评估并记录患者的大便次数，性状，及量，颜色，气味，有无脱水，的表现。2、卧床休息，避免精神紧张；嘱病人注意腹部保暖，排便次数较多时，保持肛门清洁，干燥，及身体用物的清洁。O4-排便次数减少到一天34次。1、监
7、测患者的生命体征变化和意识的变化，监测电解质情况，掌握严重并发症的表现：如低血钾表现为腹胀，乏力，心律失常，一旦出现，立即报告医生给予补钾治疗，以迅速纠正电解质紊乱。O5 患者电解质血清K血清低于正常值。1、保持床单位和衣着的清洁，平整，及时更换潮湿的被褥和床单，嘱患者穿宽松衣裤，保持皮肤皱褶处的清洁。勤剪指甲，防止抓破皮肤。2、下肢水肿严重时可抬高患肢，垫软垫，防止压疮的发生。翻身时应注意避免各种摩擦力，剪力，压力而造成的皮肤破损。3、加强营养的支持，如血浆和白蛋白，合理使用利尿剂减轻水肿。O6 病人未发生压疮和皮肤破溃。1、保持病室的通风，定期消毒，限制探视，监测体温变化情况及血象情况。2、严格无菌操作，作好口腔护理及各种管道的护理，如深静脉置管的护理，定期消毒冲管换敷贴。3、卧床患者定期翻身拍背，防止坠积性肺炎的发生，水肿严重者注意皮肤护理防止破损而继发感染。O7 患者未发生感染。1、患者的病程长，起效慢，故多与病人沟通，疏通患者的情绪，提高患者的依从性。2、家属给予的情感支持，理解和体贴患者，缓解患者的焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。08 患者能保持较稳定的心理状态，积极配合治疗。1、讲解疾病的相关知识，认知疾病的转归和愈后，取得病人配合。2、讲解饮食的护理对该疾病转归的重要 性。3、讲解药物相关知识。O9 患者对疾病及相关知识有所了解
