1、血栓栓塞性疾病的诊断和治疗 中南大学湘雅二医院心内科 黄全跃发病率常见的血栓病 心肌梗死（MI）缺血性脑梗塞（CI）外周血管病（PAD）静脉血栓栓塞（VTE）每种发病率均为1-3/1000人/年PAD发病率为心脑血管病的总和血栓是老年人死亡的第一位原因 发病率由于饮食不当、久坐的生活方式、吸烟、服用避孕药等因素而导致止血机制失调，血栓性疾病在年轻人中的发生率呈上升趋势血栓性疾病将使21世纪的医生面临新的挑战动脉粥样硬化血栓病动脉粥样硬化血栓病:世界上首位死亡世界上首位死亡原因原因*(10(106 6)动脉粥样硬化血栓病动脉粥样硬化血栓病 1414感染性疾病感染性疾病 9肺部疾病肺部疾病 7 7
2、癌症癌症 6 6暴力死亡暴力死亡 5 5AIDS 3 AIDS 3 Cardiovascular disease is the leading causeof death among adults worldwide(1996)Coronary disease7.2 millionCancer6.3Cerebrovascular disease4.6Acute lower respiratory tract infections3.9Tuberculosis3.0COPD(chronic obstructive pulmonary disease)2.9Diarrhea(including d
3、ysentery)2.5Malaria2.1AIDS1.5Hepatitis B1.2血栓形成机理血流的变化：血流停滞与涡流血管壁的损伤：管壁破损 胶原 血小板 凝血因 血栓 脂质沉积 微纤维 聚集 子释放 形成血流性质的改变：血小板数 凝血因子增多 抗凝物增多 纤溶物减少 副凝现象血管壁的抗凝作用血栓调理蛋白（TM）激活蛋白C 成APC，灭活FVa，FVIIIa组织因子途径抑制物（TFPI）抑制FXa和TF-VIIa 类肝素物质有浓缩AT-III在内皮表面的作用，后者中和F-IIa和Fxa的作用NO进入SMC，激活cGMP，血管扩张抑制平滑肌，抑制血小板、单核细胞、粒细胞与内皮黏附，抑制血小
4、板聚集内皮细胞的抗凝作用内皮细胞分泌：前列环素 NO 抑制血小板聚集 腺苷酸 抑制血小板活化和聚集 TM 活化蛋白C，降解Fva，FVIIIa 肝素 抑制凝血酶活性 T-PA纤维蛋白溶解生理性止血机制血管受损血管收缩胶原微纤维XIIVII血小板黏附血小板释放（ADP，TXA2，PAF，IP3限制血流血小板聚集成栓凝血酶纤维蛋白促凝与抗凝系统平衡健康人促凝与抗凝系统处于平衡状态某些血浆凝血因子与血小板表面受体结合有利于形成少量凝血酶抗凝因子抑制凝血酶的生成血小板 纤溶酶活化凝血因子凝血抑制因子/调节因子 纤溶抑制因子/调节因子 AT-III PAI-1 蛋白C 2-抗纤溶酶 蛋白S HC-II
5、富组织鞍糖蛋白（HRGP）凝血活化（凝血酶生成）纤维蛋白溶解凝血与纤溶途径 内源性 外源性 纤溶酶原FIXa FVIIaFVIII 组织因子 PA （-）X Xa TFPI （-）V 纤维蛋白 纤溶酶 PAI 凝血酶原 凝血酶 （-）2抗纤溶酶 纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物 凝血纤溶动脉粥样硬化的危险因素吸烟高血压高脂血症其他：糖尿病，高凝状态，高同型半胱氨酸脂肪条纹动脉粥样硬化斑块氧化应激反应 中和NO活性促进单核细胞衍生的巨嗜细胞浸润血管壁动脉粥样硬化血栓形成机制动脉粥样硬化和血栓形成的第一步：受损血管壁对脂质的炎症和增殖反应；血小板和白细胞与内皮黏附增加第二步病理生理改变：血流和血管壁的
6、动力学影响促使血小板血栓形成PDGF、FGF加重内皮损伤第三步病理生理改变：斑块破裂、凝血活化导致阻塞性血栓形成动脉粥样硬化的主要临床表现 一过性脑缺血（TIA）缺血性脑卒中 缺血性猝死 心绞痛（稳定，不稳定）心肌梗死 间歇性跛行 严重缺血、静息性疼痛，发绀、坏死临床血管综合征不稳定性心绞痛（UA）心肌梗死（MI）缺血性脑卒中（CI）外周动脉疾病（PAD）什么是动脉粥样硬化血栓形成？什么是动脉粥样硬化血栓形成？动脉粥样硬化血栓形成的特征是突然（不可预测的）动脉粥样硬动脉粥样硬化血栓形成的特征是突然（不可预测的）动脉粥样硬化斑块破损（破裂或者侵蚀），导致血小板活化和血栓形成化斑块破损（破裂或者侵
7、蚀），导致血小板活化和血栓形成 动脉粥样硬化血栓形成构成引起心肌梗死、缺血性脑卒中和血管动脉粥样硬化血栓形成构成引起心肌梗死、缺血性脑卒中和血管性死亡事件的病理基础性死亡事件的病理基础动脉粥样硬化血栓形成事件的危险性不可预料，持续终生动脉粥样硬化血栓形成事件的危险性不可预料，持续终生动脉粥样硬化的病理过程斑块破裂斑块破裂微血管阻塞微血管阻塞栓塞栓塞动脉粥样硬化血栓形成和微循动脉粥样硬化血栓形成和微循环环动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程UAMITIA/脑缺血严重下肢缺血心血管死亡稳定性心绞痛,间歇性跛行临床无症状正常脂肪条纹纤维斑块粥
8、样硬化斑块斑块破裂血栓形成动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床病人一个以上的动脉血管床*1冠状血管病冠状血管病脑血管病脑血管病外周动脉疾病外周动脉疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%动脉粥样硬化血栓形成以突然的斑块破裂导致血小板活化和血栓形成为特征1 动脉粥样硬化血栓形成是所有血管疾病主要临床表现共同的病理联系：心肌梗死、缺血性脑卒中和外周血管疾病2某一血管床具有动脉粥样硬化的临床表现病人，不但同一动脉分布区复发事件增加，而且其他血管床发生缺血时间的危险也增加3动脉粥样血栓形成是世界范围内死亡的主要原因
9、4血小板和动脉粥样硬化血小板和动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病的预防血栓栓塞性疾病的预防l血小板血小板在血栓形成中起着在血栓形成中起着中心和关键中心和关键的作用的作用 在动脉粥样硬化斑块上启动血栓形成在动脉粥样硬化斑块上启动血栓形成l抗血小板药物可阻止抗血小板药物可阻止破裂斑块表面富含血小破裂斑块表面富含血小板的板的血栓形成血栓形成l预防血栓形成可预防各类急性血管性事件预防血栓形成可预防各类急性血管性事件(MI,IS,PAD)MI,IS,PAD)的发生的发生抗血小板药物抗血小板药物血栓素血栓素 A2 抑制剂抑制剂 乙酰水杨酸乙酰水杨酸(ASA)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁潘生丁糖蛋白糖蛋
10、白(GP)IIb/IIIa阻滞剂阻滞剂 胃肠外用药胃肠外用药:阿昔单抗、阿昔单抗、eptifibatide,tirofibanADP-受体拮抗剂受体拮抗剂 氯吡格雷（氯吡格雷（波立维波立维）噻氯匹定（噻氯匹定（抵克力得抵克力得）血栓的分类及组成血栓的分类及组成白色血栓：白色血栓：血小板聚集体+纤维蛋白交联体 这种血栓主要是由血小板聚集所组 成，前提是血管内膜受损，血小板 聚集粘附并释放促凝物，故在血小 板聚集体表面往往覆盖以纤维蛋白，称为白色血栓，常见于动脉硬化斑 及动脉炎症部位。红色血栓：红色血栓：纤维蛋白交联体+红细胞混合血栓：混合血栓：血小板+红细胞+白细胞+纤维蛋白交联体血小板参与启动
11、血栓形成过程血小板参与启动血栓形成过程血小板粘血小板粘附附斑块破裂斑块破裂血小板激活血小板激活血小板聚集血小板聚集GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂凝血酶凝血酶ADPTXA2水蛭素水蛭素肝素肝素噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林长期抗血小板治疗减少长期抗血小板治疗减少动脉粥样硬化血栓形成事件动脉粥样硬化血栓形成事件 ATC研究（抗血小板临床试验荟粹研究）研究（抗血小板临床试验荟粹研究）抗血小板治疗随机对照临床试验荟萃分析显示随机对照临床试验荟萃分析显示 心梗患者心梗患者 服用阿司匹林可减少服用阿司匹林可减少2525的再梗和死亡的再梗和死亡 剂量范围：阿司匹林剂量范围：阿司匹
12、林7575325325mg/mg/日日30305050的患者出现抵抗，或不能耐受阿司的患者出现抵抗，或不能耐受阿司匹林，此时匹林，此时 波立维是很好的替代药物波立维是很好的替代药物耐受阿司匹林的，阿司匹林波立维效果更佳耐受阿司匹林的，阿司匹林波立维效果更佳获益和风险的证据水平获益和风险的证据水平 尚未系统化的个人经历和轶事 文献对照 历史性对照 同期非随机对照 随机化 所有相关随机试验的系统回顾强有力的临床证据强有力的临床证据:抗血栓试验专家合作研究抗血栓试验专家合作研究1 Antithrombotic Trialists Collaboration11目的:在闭塞性血管事件的高危病人确定抗血
13、小板治疗的效果 回顾287项研究:135,000 病例对照抗血小板与安慰剂治疗 77,000 病例对照不同的抗血小板治疗主要后果衡量:严重的血管事件:非致死心肌梗死,非致死中风,或心血管死亡Antithrombotic TrialistsCollaboration:抗血小板治疗对血管事件的效果抗血小板治疗对血管事件的效果*1类别类别%比值下降比值下降急性心肌梗死急性心肌梗死急性脑卒中急性脑卒中 先前的心肌梗死先前的心肌梗死 先前的脑卒中先前的脑卒中/短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作其他高度危险其他高度危险冠状动脉疾病冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病外周动脉疾
14、病(如间歇跛行如间歇跛行)22%2栓塞高度危险栓塞高度危险(如房颤如房颤)其他其他(如糖尿病如糖尿病)所有试验所有试验 0 0.5 1.0 1.5 2.0 抗抗血小板更好血小板更好 对照更好对照更好高危病人抗血小板治疗对高危病人抗血小板治疗对血管事件的效果血管事件的效果治疗治疗 有数据的试验数有数据的试验数 病人数病人数%比值比下降比值比下降所有试验所有试验 195 144,051 251任何阿司匹林剂任何阿司匹林剂 64 59,395 231潘生丁潘生丁 15 5,430 161抵克立得抵克立得 42 5,430 321氯吡格雷氯吡格雷*1 19,185 302阿斯匹林抵抗阿斯匹林抵抗阿斯匹
15、林抵抗的实验室标准：阿斯匹林抵抗的实验室标准：血小板聚集试验血小板聚集试验 10umol/LADP：血小板聚集率血小板聚集率 70%5*10-3mg/ml花生四烯酸：花生四烯酸：血小板聚集率血小板聚集率 20%阿斯匹林抵抗的相关因素：阿斯匹林抵抗的相关因素：年龄，性别年龄，性别 吸烟情况吸烟情况 Hb水平水平 缺血性心肌病，缺血性心肌病，高脂血症高脂血症 阿斯匹林的剂量阿斯匹林的剂量阿斯匹林抵抗阿斯匹林抵抗检测方法 TXA2的代谢产物11-脱氢-TXB2 血小板聚集率血小板聚集率 血小板功能仪（PAF-100）测定血小板聚集 阿斯匹林抵抗的机制阿斯匹林抵抗的机制用药剂量用药剂量：尚不明确阿斯匹
16、林抵抗与的确切关系剂量阿斯匹林抵抗与的确切关系剂量COX-2的可能作用的可能作用：阿斯匹林抑制阿斯匹林抑制COX-1/COX-2=170：1，炎症炎症情况下，情况下，COX-2表达增强表达增强10-20倍；花生四烯酸存在跨细胞代谢，血小倍；花生四烯酸存在跨细胞代谢，血小板以外的途径板以外的途径其他血小板活化途径的可能作用：其他血小板活化途径的可能作用：ASA不能阻断脂氧化代谢途径花生四烯酸不能阻断脂氧化代谢途径花生四烯酸 凝血酶，凝血酶，5-HT，ADP 剪切力剪切力-血小板血小板血小板第血小板第4因子因子4介导应力抵抗的单核细胞内皮细介导应力抵抗的单核细胞内皮细胞俘获胞俘获血小板源生长因子血
17、小板源生长因子(PDGF)1 诱导平滑肌细胞增殖诱导平滑肌细胞增殖CD154(CD40 配体配体)1,4 调节巨噬细胞和平调节巨噬细胞和平滑肌细胞功能滑肌细胞功能RANTES2影响巨噬细影响巨噬细胞粘附于内胞粘附于内皮细胞皮细胞血栓反应蛋白血栓反应蛋白1与细胞表面受体相互与细胞表面受体相互作用作用转化生长因子转化生长因子-5刺激平滑肌细胞生刺激平滑肌细胞生物合成物合成一氧化氮一氧化氮3作用于单核细胞、白作用于单核细胞、白细胞、内皮细胞和平细胞、内皮细胞和平滑肌细胞滑肌细胞氯吡格雷:新型抗血小板药物（新型ADP受体拮抗剂）HSCl,H2SO4NCOOCH3波立维和阿司匹林的协同作用模式波立维和阿
18、司匹林的协同作用模式1氯吡格雷氯吡格雷ADPADPGPllb/llla(纤维蛋白原纤维蛋白原受体受体)阿司匹林阿司匹林TXACOX胶原、凝血酶胶原、凝血酶TXA激活激活COX(环氧化酶)ADP(二磷酸腺苷)TXA2(血栓素 A2)ASA联合氯吡格雷对血栓形成的协同联合氯吡格雷对血栓形成的协同作用作用1-100-80-60-40-20005101520253035404550时间时间(分钟分钟)血流血流(降低降低%)氯吡格雷+ASA(10 mg/kg+10 mg/kg)氯吡格雷(10 mg/kg)ASA(10 mg/kg)安慰剂波立维波立维 独特的抗血小板制剂独特的抗血小板制剂血小板激活通道血小
19、板激活通道血小板 纤维蛋白结合点波立维波立维阻断阻断ADP受体受体血小板波立维ADPADP纤维蛋白结合位点波立维的药理学波立维的药理学吸收吸收(口服口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢代谢:快速和广法的肝脏代谢快速和广法的肝脏代谢半衰期半衰期:8小时小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为血小板的寿命大约为710 天天)排泄排泄:5 天后天后 50%出现在尿中，出现在尿中，46%通过大便通过大便标准剂量标准剂量:75 mg每天一次每天一次 负荷剂量负荷剂量300 mg 能快速起作用能快速起作用 3小时内提供
20、全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果波立维的药理学波立维的药理学 波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物显的不良药物-药物相互作用药物相互作用;在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹林的好处依然维持匹林的好处依然维持当与其他抗血栓药物当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等华法林、肝素等)同时应同时应用时，应当注意用时，应当注意氯吡格雷的剂量选择氯吡格雷的剂量选择:75mg o.d.（氯吡格雷治疗症状性动脉粥样硬化病人的剂量反应曲线（用 5M ADP诱导血小板凝聚抑制的稳定状态测定）(Bone
21、u and Destelle 1996).C=氯吡格雷;T=噻氯匹定.）N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20DAY 7DAY 28clopidogrelplacebo10 mg 25 mg 50 mg 75 mg 100 mg250 mg b.i.d.-20-100102030405060Mean%InhibitionPlatelet AggregationPlatelet AggregationticlopidineAntithrombotic Trialists Collaboration:结论结论(I)所有危险病
22、人都应该考虑常规抗血小板治疗所有危险病人都应该考虑常规抗血小板治疗在广泛的高危病人抗血小板治疗降低严重血管事件在广泛的高危病人抗血小板治疗降低严重血管事件:急性脑卒中和急性心肌梗死急性脑卒中和急性心肌梗死(MI)先前的脑卒中先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死 冠状动脉疾病冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病外周动脉疾病(如间歇跛行如间歇跛行)栓塞高危栓塞高危(如房颤如房颤)其他高度危险因素其他高度危险因素(如糖尿病如糖尿病)1抗血小板治疗应当长期维持抗血小板治疗应当长期维持2,3Antithrombotic Trial
23、ists Collaboration:结论结论(II)长期使用低剂量阿司匹林长期使用低剂量阿司匹林(75150 mg/天天)与较高剂量与较高剂量的阿司匹林一样有效的阿司匹林一样有效1 按照危险性下降的标准，按照危险性下降的标准，ADP受体拮抗剂受体拮抗剂（抵克力得（抵克力得和和波立维波立维）是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂制剂1,2 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物(如如氯吡氯吡格雷格雷*或者一种或者一种 GPIIb/IIa 拮抗剂拮抗剂)带来带来额外额外的的更多更多获益获益1非非STST段抬高的急性冠
24、状动脉综合征的治疗段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗CURECURE试验试验的结果提示：不论处理策略和治疗计的结果提示：不论处理策略和治疗计划的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛划的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛/非非Q Q波性心肌梗死患者，均应波性心肌梗死患者，均应尽早尽早开始并开始并长期长期 应应用用波立维波立维治疗治疗在非在非STST段抬高的急性冠状动脉综合征患者，段抬高的急性冠状动脉综合征患者，无无论是否介入治疗论是否介入治疗，阿司匹林，阿司匹林+波立维波立维治疗应视治疗应视为为新的标准治疗新的标准治疗血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂是血小板最终被激活而聚集并结合纤维蛋白形成血栓的关
25、键受体制剂分类 阿昔单抗：单克隆抗体 12-24小时 整和素：肽类化合物 20-72小时 替罗非班：非肽类化合物 36-96小时目前主张ACS患者准备性PCI的应在术前开始输注GPIIb/IIIa受体拮抗剂，手术后继续应用12-96小时抗凝治疗 肝素为不同长度的硫酸粘多糖的异源混合物，为未分馏的肝素（UFH），分子量2000-15000肝素与AT-III结合后 增加抗凝血酶与Xa因子的亲和力，降低Xa因子的活性 同时结合凝血酶（IIa），形成三联复合物 抗凝血酶还可抑制因子IXa、XIa和XIIa肝素具有抗Xa 和IIa活性的作用汇总分析显示：在使用阿司匹林的基础阿司匹林的基础上上用于ACS
26、可降低死亡和MI相对危险23%使用方法：5000IU iv，继 而7000IU/h，aPTT1.52.5抗凝治疗 低分子肝素为UFH通过化学分解或酶催化裂解等方法制成的分子量较小的肝素片段，4000-6000抑制Xa/IIa活性之比为2 ：14 ：1，明显高于普通肝素4个大规模的临床研究显示：对不稳定性心绞痛或非Q波性心肌梗死患者，低分子肝素皮下注射在预防死亡、MI和再发心绞痛方面至少与UFH静脉滴注疗效相等或更加优秀 不需要监测凝血指标，应用方便调 脂 治 疗调脂治疗是血栓高危人群的重要治疗手段调脂治疗是血栓高危人群的重要治疗手段心梗二级预防的重要内容心梗二级预防的重要内容确立性冠心病确立性
27、冠心病冠心病等危症冠心病等危症启动降脂治疗的一般标准：启动降脂治疗的一般标准：TC 190 mg/dl(4.9TC 190 mg/dl(4.9 mmolmmol/l)/l)和或LDL-C 115 mg/d1(2.97LDL-C 115 mg/d1(2.97 mmol mmol/1)/1)HPSHPS研究提示他汀治疗应扩展到那些血脂水平更低的患研究提示他汀治疗应扩展到那些血脂水平更低的患者，包括老年人者，包括老年人20042004年新资料表明：年新资料表明：the lower,the betterthe lower,the betterHDL-CHDL-C低的患者在低的患者在LDL-CLDL-C
28、达标后，应考虑贝特类药物达标后，应考虑贝特类药物调脂治疗的临床试验4SCARE LIPIDWOSCOPSAFCAPS/TexCAPS冠心病高胆固醇水平冠心病高胆固醇水平冠心病冠心病无冠心病高胆固醇水平无冠心病高胆固醇水平无冠心病一般胆固醇无冠心病一般胆固醇水平低水平低HDLHDL胆固醇水胆固醇水平平基础基础 LDL终点终点LDLLDL下降幅度下降幅度（%）事件事件%1881391501921501229411214211535322526233423243135调脂治疗在脑梗塞中的应用 日益得到重视在周围血管病中的应用 远不如在CHD中的应用周围动脉疾病是全身血栓栓塞性疾病的主要征象与MI、卒
29、中、下肢功能受损和无症状性颈动脉狭窄危险增加有关症状：间歇性跛行、休息痛、组织坏死；但是多数病人症状不典型周围动脉病（PAD）发病率高：估计 55岁人群中16%，大多数为无症状性 65岁20%，糖尿病人群中，40岁为1/5 腿痛或高危因素 1/4 70岁 1/4 50岁并危险因素者：如吸烟、糖尿病周围动脉病诊断：依靠症状2/3会漏诊 床旁脉搏检查不可靠，多达50%会漏诊 ABI最有效 休息状态下ABI0.9提示疾病周围血管病的内科治疗抗血小板抗血小板 阿司匹林阿司匹林 氯比格蕾氯比格蕾 一线用药一线用药 西洛他唑西洛他唑降低胆固醇降低胆固醇 他汀类他汀类戒烟戒烟运动运动控制高血压控制高血压积极
30、治疗糖尿病积极治疗糖尿病深静脉血栓 危险因素危险因素包括：原发性 继发性 经济发展 肥胖流行 人口老龄化 卧床时间的延长 创伤/骨折、手术 肿瘤 避孕药的服用深静脉血栓 诊断要点多发生于手术后、分娩后和长期卧床的患者周围型症状轻微，仅有腓肠肌轻微疼痛中央型为髂股静脉血栓形成，患侧压痛和疼痛明显，可有下肢浅静脉怒张，可伴发热、全身不适等全身症状超声检查静脉造影深静脉血栓 治疗目标阻滞凝血块播散预防血栓复发预防肺栓塞形成防止肺动脉高压深静脉血栓 治疗溶栓：适用于起病72小时以内者 尿激酶3-8万单位/天静脉滴注，7-10天抗凝疗法：静脉输注普通肝素，低分子肝素疗效与普通肝素相当 华法林：个体化剂量
31、、时间 CLOT研究证据表明：低分子肝素与口服抗凝药比较，显著降低静脉血栓栓塞的再发生率肺栓塞 特点无声的杀手，肺栓塞容易漏诊主要来源于深静脉血栓或右心血栓临床症状多种多样，但无特异性诊断要点：病史，临床表现（医师的警惕性和认识）心电图：肺性P波，电轴右偏等 D-二聚体 动脉血气分析 肺通气/灌注扫描 螺旋CT；肺血管造影肺栓塞 治疗一般治疗抗凝治疗 肝素 低分子肝素 华法林溶栓治疗：适用于大块肺栓塞手术治疗护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的
32、指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成
33、情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重
34、病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内
35、容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的
36、医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以
37、病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查
38、房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护
39、理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解
40、决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内内容容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进
41、行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学
42、查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或
43、带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人举例：良性前列腺增生病人的护理查房的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护
44、理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、
45、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。
46、查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级
47、查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到
48、整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作
49、中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质
50、量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危
