1、髓细胞系恶性肿瘤髓细胞系恶性肿瘤 根据细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、根据细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学以及临床特征分子生物学以及临床特征WHOWHO分型法将髓系肿瘤分为分型法将髓系肿瘤分为 骨髓增生性疾病（骨髓增生性疾病（MPDMPD）（肿瘤，）（肿瘤，MPNMPN）骨髓增生异常骨髓增生异常/骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 （肿瘤）（肿瘤）（MDS/MPD,MDS/MPNMDS/MPD,MDS/MPN）骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS）急性髓细胞白血病（急性髓细胞白血病（AMLAML）四四 大大 类类 PHPH染色体染色体t(9;22)(q34;q11),t(9
2、;22)(q34;q11),BCR/ABLBCR/ABL 阳性阳性 的慢性髓系白血病（的慢性髓系白血病（CMLCML）慢性中性粒细胞白血病（慢性中性粒细胞白血病（CNLCNL）慢性嗜酸粒细胞白血病慢性嗜酸粒细胞白血病/高嗜酸粒细胞综征高嗜酸粒细胞综征 （CEL/HESCEL/HES）真性红细胞增多症（真性红细胞增多症（PVPV）慢性原发性骨髓纤维化（伴髓外造血）慢性原发性骨髓纤维化（伴髓外造血）（CIMFCIMF）原发性血小板增多症（原发性血小板增多症（ETET）不能分类骨髓增生性疾病不能分类骨髓增生性疾病 七七 类类骨髓增生性肿瘤（骨髓增生性肿瘤（MPN）骨髓增生异常骨髓增生异常/骨髓增生性
3、肿瘤骨髓增生性肿瘤 （MDS/MPN）是一种克隆性造血干细胞疾病，特点表现为是一种克隆性造血干细胞疾病，特点表现为MDSMDS与与MPDMPD交叠，有多种交叠，有多种“有效有效”造血及病态造血存造血及病态造血存在。在。慢性粒慢性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病（CMMLCMML）不典型慢性髓系白血病不典型慢性髓系白血病（aCMLaCML）幼年型粒幼年型粒-单核细胞白血病单核细胞白血病（JMMLJMML）不能分类的不能分类的MDS/MPDMDS/MPD 四四 类类骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS）MDS也是克隆性疾病，以无效造也是克隆性疾病，以无效造血为其特征引起血细胞减少，
4、骨髓血为其特征引起血细胞减少，骨髓及血象一至多系细胞病态造血。及血象一至多系细胞病态造血。MDS亚型分类亚型分类 亚型亚型 外周血象外周血象 骨髓象骨髓象 1.难治性贫血难治性贫血 贫血；未见或罕见贫血；未见或罕见 仅红系增生异常，仅红系增生异常，（RA）原始细胞原始细胞 原始细胞原始细胞 5%，环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞15%2.难治性贫血伴贫血；未见或罕见难治性贫血伴贫血；未见或罕见 仅红系增生异常，仅红系增生异常，环形铁粒幼细胞原始细胞环形铁粒幼细胞原始细胞 原始细胞原始细胞 5%，（）（）环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞15%3.难治性血细胞减少难治性血细胞减少 血细胞减少（二系或血细胞
5、减少（二系或 二系或多系细胞增生异常二系或多系细胞增生异常 伴多系增生异常伴多系增生异常 全系）；未见全系）；未见Auer小体；小体；10%；原始细胞；原始细胞 5%，（RCMD）未见或罕见未见或罕见 原始细胞原始细胞；未见未见Auer小体；小体；单核细胞单核细胞1109/L 环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞15%4.难治性血细胞减少难治性血细胞减少 血细胞减少（二系或血细胞减少（二系或 二系或多系细胞增生异二系或多系细胞增生异常伴多系增生异常和常伴多系增生异常和 全系）；未见全系）；未见Auer小体；小体；10%；原始细胞；原始细胞 5%，环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞 单核细胞单核细胞1109/
6、L 未见未见Auer小体；小体；（RCMD-RS）环形铁粒幼细胞环形铁粒幼细胞15%亚型亚型 外周血象外周血象 骨髓象骨髓象5.难治性贫血伴难治性贫血伴 血细胞减少，血细胞减少，一系或多系细胞增生异常；一系或多系细胞增生异常；原始细胞增多原始细胞增多1型型 原始细胞原始细胞5%原始细胞原始细胞5%9%；（RAEB-1）未见未见Auer小体；小体；未见未见Auer小体；小体；单核细胞单核细胞1109/L6.难治性贫血伴难治性贫血伴 血细胞减少，血细胞减少，一系或多系细胞增生异常；一系或多系细胞增生异常；原始细胞增多原始细胞增多2型型 原始细胞原始细胞5%19%原始细胞原始细胞10%19%；（RA
7、EB-2）Auer小体（小体（）；）；Auer小体（小体（）；）；单核细胞单核细胞1109/L7.未归类的未归类的MDS 血细胞减少，血细胞减少，单一髓系细胞增生异常；单一髓系细胞增生异常；（MDS-U）未见或罕见原始细胞；未见或罕见原始细胞；原始细胞原始细胞5%；未见未见Auer小体；小体；未见未见Auer小体；小体；8.5q-综合征综合征 贫血；贫血；少叶核巨核细胞正常或增多；少叶核巨核细胞正常或增多；del（5q）血小板计数正常或增高；血小板计数正常或增高；原始细胞原始细胞5%；原始细胞原始细胞5%；细胞遗传学检测仅见细胞遗传学检测仅见 del（5q）异常；）异常；未见未见Auer小体；
8、小体；AMLAML是髓系原始细胞克隆性增生是髓系原始细胞克隆性增生疾病，疾病，WHOWHO分型将分型将AMLAML分为：分为：1.1.伴有特殊染色体的伴有特殊染色体的AMLAML 2.2.伴有病态造血的伴有病态造血的AMLAML 3.3.治疗相关的治疗相关的AMLAML和和MDSMDS 4.4.不伴特殊细胞遗传易位的不伴特殊细胞遗传易位的AMLAML 四亚型。四亚型。急性髓细胞白血病（急性髓细胞白血病（AML）1 1伴有特殊细胞遗传易位的伴有特殊细胞遗传易位的AMLAML （1 1）伴有）伴有t(8;21)(q22;q22)AML,t(8;21)(q22;q22)AML,AML1AML1（CB
9、FCBF）/ETO/ETO的的AMLAML （2 2）伴有）伴有inv(16)(p13;q22)inv(16)(p13;q22)或或 t(16;16)(p13;q22),t(16;16)(p13;q22),CBF/MYH11CBF/MYH11的骨髓嗜酸粒细胞增多的的骨髓嗜酸粒细胞增多的AMLAML （3 3）伴有）伴有t(15;17)(q22;q11-12),PML/RARt(15;17)(q22;q11-12),PML/RAR 及变异的急性早幼粒细胞白血病（及变异的急性早幼粒细胞白血病（APLAPL）（4 4）伴有）伴有11q23(MLL)11q23(MLL)异常增生的异常增生的AMLAML
10、 2 2伴有多系血细胞增生异常的伴有多系血细胞增生异常的 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病 （1 1）由）由MDSMDS或或MDS/MPDMDS/MPD转化而成转化而成 （2 2）发病前无）发病前无MDSMDS病史病史 3 3治疗相关的治疗相关的AMLAML和和MDSMDS（1 1）与烷化剂相关）与烷化剂相关（2 2）与拓扑异构酶）与拓扑异构酶抑制剂相关抑制剂相关 （一些可以是淋巴系）（一些可以是淋巴系）（3 3）其他）其他 4 4不伴特殊细胞遗传易位的不伴特殊细胞遗传易位的AMLAML （1 1）未分化）未分化AMLAML （2 2）未成熟）未成熟AMLAML （3 3）成熟）成熟AMLAM
11、L （4 4）急性粒）急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病 （5 5）急性单核细胞白血病）急性单核细胞白血病 （6 6）急性红白血病）急性红白血病 （7 7）急性巨核细胞白血病）急性巨核细胞白血病 （8 8）急性嗜碱细胞白血病）急性嗜碱细胞白血病 （9 9）伴骨髓纤维化的急性全髓增生）伴骨髓纤维化的急性全髓增生 （1010）髓细胞肉瘤）髓细胞肉瘤白白血血病病 FAB 分分型型和和 WHO 分分型型对对比比 FAB 分分型型 WHO 分分型型ALLL1 L2急急性性前前体体淋淋巴巴母母细细胞胞白白血血病病/淋淋巴巴瘤瘤Precursor B and T lymphoblastic leukemi
12、a/lymphoma（ALL）L3Burkitt 白白血血病病/淋淋巴巴瘤瘤（Burkitt leukemia/lymphoma）AMLM0极极微微分分化化 AML（AML，minimally differentiated）M1未未成成熟熟 AML（AML without maturation）M2a成成熟熟 AML（AML with maturation）M2bAML with t（8；21）（q22；q22），（AML1/ETO）M3APLAML with t（15；17）（q22；q12），（PML/RAR）and variants M4急急性性粒粒-单单核核细细胞胞白白血血病病（Acu
13、te myelomonocytic leukemia）M4EOAML with inv（16）（p13q22）or t（16；16）（p13；q22），（CBF/MYH11）M5（M5a、M5b）急急性性单单核核细细胞胞白白血血病病（Acute monoblastic and monocyticleukemia）M6急急性性红红白白血血病病（Acute erythroid leukemia）M7急急性性巨巨核核细细胞胞白白血血病病（Acute megakaryoblastic leukemia）淋系肿瘤：B系肿瘤和系肿瘤和T/NK细胞系肿瘤细胞系肿瘤 又可分为两大类型：又可分为两大类型：前体淋
14、巴细胞肿瘤（淋系白血病）前体淋巴细胞肿瘤（淋系白血病）外周或成熟淋巴细胞肿瘤（淋巴瘤）外周或成熟淋巴细胞肿瘤（淋巴瘤）前者指淋巴细胞分化的早期阶段起源的肿瘤前者指淋巴细胞分化的早期阶段起源的肿瘤 后者是分化成熟阶段来源的肿瘤后者是分化成熟阶段来源的肿瘤B细胞系肿瘤细胞系肿瘤 前体前体B细胞肿瘤细胞肿瘤 前体前体B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟（周围）成熟（周围）B细胞肿瘤细胞肿瘤 B-慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL）B-细胞幼淋巴性细胞白血病（细胞幼淋巴性细胞白血病（B-PLL）淋巴浆
15、细胞淋巴瘤（淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）Burkitt淋巴瘤（淋巴瘤（BL）多毛细胞白血病（多毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（浆细胞瘤（PCM/PCL）脾边缘区脾边缘区B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（绒毛状淋巴细胞（SMZL）结外边缘区结外边缘区B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，MALT型（型（MALT-MZL）结型边缘区结型边缘区B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，单核细胞样单核细胞样B细胞（细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBCL）T细胞和细胞和NK细胞系肿瘤细胞系肿瘤前体前体T
16、细胞肿瘤细胞肿瘤 前体前体T淋巴母细胞淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（白血病（T-LBL/ALL）成熟（周围）成熟（周围）T细胞肿瘤细胞肿瘤 T-细胞幼淋巴细胞白血病（细胞幼淋巴细胞白血病（T-PLL）T-大颗粒淋巴细胞白血病（大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性侵袭性NK细胞白血病（细胞白血病（ANKCL）成人成人T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病（白血病（ATCL/L）结外结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型肠病型T细胞细胞/淋巴瘤（淋巴瘤（ITCL）肝脾肝脾T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 蕈样真菌病蕈样真菌病/Sez
17、ary综合征（综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）霍奇金淋巴瘤（霍奇金病）霍奇金淋巴瘤（霍奇金病）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型霍奇金淋巴瘤，1和和2级（级（NSHL）富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤 混合细胞型霍奇金淋巴瘤（混合细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）白白 血血 病病 基基 因因 检检 测测 基因突变基因突变是指由于是指由于DNADNA分子中发
18、生碱基对的分子中发生碱基对的_而引起的而引起的_的改变。的改变。增添增添替换替换缺失缺失（D）（d1）（d2）（d3）增添、缺失或替换增添、缺失或替换基因结构基因结构基因突变基因突变一定一定会导致生物性状的改变吗会导致生物性状的改变吗?mRNA:G A A甲甲 乙乙 丙丙 丁丁DNADNA碱基对替换，碱基对替换，不一定不一定引起蛋白质结构的改变。引起蛋白质结构的改变。结论结论:碱基对替换碱基对替换一定一定会导致蛋白质结构的改变吗会导致蛋白质结构的改变吗?氨基酸氨基酸:天冬氨酸天冬氨酸天冬氨酸天冬氨酸谷氨酸谷氨酸缬氨酸缬氨酸G A UG A CG U A 2 2、苏丹红苏丹红进入人体可产生致癌作
19、用。进入人体可产生致癌作用。3 3、乙肝病毒使肝细胞进一步变异，肝细胞、乙肝病毒使肝细胞进一步变异，肝细胞不凋亡，而且不断地再生，就形成了肝癌。不凋亡，而且不断地再生，就形成了肝癌。内因内因：DNA复制时自身也偶尔发生错误复制时自身也偶尔发生错误物理因素物理因素化学因素化学因素生物因素生物因素基因突变原因：基因突变原因：基因突变的特点基因突变的特点 大多数基因突变对生物体大多数基因突变对生物体是有害的，只有少数是有利的，是有害的，只有少数是有利的，有些既无害也无益。有些既无害也无益。多数有害多数有害结果：增殖过度，分化阻断，凋亡受抑结果：增殖过度，分化阻断，凋亡受抑白血病的分子检测白血病的分子
20、检测vSouthern blotvNorthern blotvWestern blotvFISHvPCRv测序测序v芯片芯片白血病的分子检测白血病的分子检测vPCR方法优点方法优点 快速快速 灵敏灵敏 特异特异vPCR方法缺点方法缺点 假阳性假阳性 假阴性假阴性！白血病的分子检测白血病的分子检测vPCR：仅适用于染色体断裂点丛集于相对小的范仅适用于染色体断裂点丛集于相对小的范围内（围内（2kb2kb），如），如T-ALL中中SIL-TAL1。vRT-PCR：可用于染色体可用于染色体断裂点跨越很大的区域断裂点跨越很大的区域的融合基因。的融合基因。v巢式巢式RT-PCR：可显著提高反应的特异性，增
21、加可显著提高反应的特异性，增加扩增效率。扩增效率。vRQ-PCR：可定量扩增产物。可定量扩增产物。白血病分子检测的临床应用白血病分子检测的临床应用白血病的分子生物学检查对白血病诊断分型及白血病的分子生物学检查对白血病诊断分型及预后判断有以下几方面意义：预后判断有以下几方面意义：v补充补充MIC检查的不足检查的不足 v发现新的亚型发现新的亚型 v监测白血病的微小残留病灶（监测白血病的微小残留病灶（MRD）v为研究白血病的发病机制打下基础为研究白血病的发病机制打下基础 白血病分子检测的临床应用白血病分子检测的临床应用 PCR方法检测方法检测MRD常用的分子标志常用的分子标志 AML1-ETOvt(
22、8;21)(q22;q22)v68%原发性原发性AML，在，在M2中的阳性率为中的阳性率为2040%，在在M2b中阳性率为中阳性率为90%v少见于少见于M4和和M1，极少见于，极少见于MDS和骨髓增生综合症和骨髓增生综合症 vAML1-ETO+白血病细胞有一定程度的分化能力，白血病细胞有一定程度的分化能力，能分化至较成熟的嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，能分化至较成熟的嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，且对且对化疗反应较敏感化疗反应较敏感 vAML1-ETO+患者对大剂量阿糖胞苷治疗效果好患者对大剂量阿糖胞苷治疗效果好，具有较高的缓解率，无病生存期长，预后较其他具有较高的缓解率，无病生存期长，预后较其他
23、AML亚型（亚型（M3除外）好除外）好 AML1-ETOv对初发患者进行对初发患者进行t(8;21)和和AML1-ETO融合基融合基因的检测对其预后判断及治疗方案的制定相因的检测对其预后判断及治疗方案的制定相当重要当重要 vAML1-ETO定性结果不能用于评价患者定性结果不能用于评价患者MRD情况情况 vRQ-PCR能实时反映体内能实时反映体内AML1-ETO水平水平。连续定量连续定量AML1-ETO转录本水平可判定有高转录本水平可判定有高复发风险的患者，以便及早治疗干预以防血复发风险的患者，以便及早治疗干预以防血液学复发液学复发 PML-RARvt(15;17)(q22;q21)，98%M3
24、患者阳性患者阳性v继继t(15;17)之后，又先后发现之后，又先后发现4种种M3特异的累及特异的累及RAR的变异性染色体易位：的变异性染色体易位：vt(5;17)(q35;q21)，t(11;17)(q13;q21)，dup(17)(q21.3;q23)，t(11;17)(q23;q21)分别产生分别产生NPM-RAR，NuMA-RAR和和PLZF-RAR，STAT5b-RAR融合基因融合基因v临床上，具有临床上，具有PLZF-RAR或或STAT5b-RAR融合融合基因患者对基因患者对ATRA治疗不敏感，其余三种染色体易治疗不敏感，其余三种染色体易位患者经位患者经ATRA治疗可获完全缓解治疗可
25、获完全缓解 PML-RARAPL累及的累及的RAR基因及其伙伴基因结构示意图基因及其伙伴基因结构示意图 PML-RARv由于由于PML基因断裂点基因断裂点不同，产生不同，产生3种不同的种不同的PML-RAR异构体异构体 v约约55%的的M3患者为患者为L型，型，40%为为S型，型，5%为为V型，且每位患者只表达一种型，且每位患者只表达一种PML-RAR融融合蛋白合蛋白v形态学上形态学上S型白血病细胞常为低分化的并且型白血病细胞常为低分化的并且这些患者可见继发细胞遗传学异常，这些患者可见继发细胞遗传学异常，V型型APL患者的白血病细胞体外对患者的白血病细胞体外对ATRA的敏感的敏感度低度低 PM
26、L-RARvRT-PCR检测检测PML-RAR是敏感且特异的是敏感且特异的APL诊断方法，还能用于诊断方法，还能用于治疗后治疗后MRD监测监测。PML-RAR阳性提示的分子复发常早于临床阳性提示的分子复发常早于临床复发复发3-63-6个月，为临床采取进一步治疗措施提个月，为临床采取进一步治疗措施提供了保障供了保障 vRQ-PCR能有效反映患者在发病、治疗、缓能有效反映患者在发病、治疗、缓解、复发整个过程的白血病细胞负荷，在解、复发整个过程的白血病细胞负荷，在MRD监测中比监测中比RT-PCR具有更高价值具有更高价值 FLT3基因突变基因突变vFms-related tyrosine kinas
27、e 3vFLT3为为III型受体酪氨酸激酶家族（还包括型受体酪氨酸激酶家族（还包括c-FMS，PDGFR和和c-KIT）成员之一，该类受体因在造血）成员之一，该类受体因在造血过程中造血细胞的增殖和存活中发挥重要调控作用过程中造血细胞的增殖和存活中发挥重要调控作用v据报道，据报道，FLT3-ITD和和D835突变在突变在AML中阳性率分中阳性率分别为别为24%(385/1585)和和7%(30/429)，总阳性率超过，总阳性率超过30%，使其成为，使其成为AML中最普遍发生突变的靶基因中最普遍发生突变的靶基因v许多临床研究发现，许多临床研究发现，FLT3突变还与临床预后密切相突变还与临床预后密切
28、相关，尤对关，尤对60岁以下的岁以下的AML患者，患者，FLT3突变患者预突变患者预后较差，后较差，且可独立于核型之外且可独立于核型之外CBF-MYH11vinv(16)(p13;q22)及及t(16;16)(p13;q22)v主要见于主要见于M4Eo，10%不伴异常嗜酸细胞不伴异常嗜酸细胞M4，少见于少见于M2vCBF-MYH11融合蛋白通过干扰核心结合因融合蛋白通过干扰核心结合因子（子（core binding factor,CBFcore binding factor,CBF）的转录激活）的转录激活作用而致病作用而致病 v具有具有CBF-MYH11的患者对化疗敏感，预后的患者对化疗敏感，
29、预后较好，较好，故提高检测率尤具临床意义故提高检测率尤具临床意义 CBF-MYH11vCBF-MYH11具有多种变异型，其中最常见具有多种变异型，其中最常见的为的为A型，占型，占80%vRT-PCR检测检测CBF-MYH11进行进行MRD监测显监测显示，大部分患者在完全缓解时示，大部分患者在完全缓解时PCR转阴，但转阴，但仍有小部分长期存活者仍有小部分长期存活者PCR仍为阳性仍为阳性v最新研究采用最新研究采用RQ-PCR检测检测CBF-MYH11转转录本水平来评价录本水平来评价M4Eo患者患者MRD情况，预示情况，预示复发复发 DEK-CANvt(6;9)(p23;q34)v主要见于主要见于M
30、2或或M4，也见于，也见于M1，MDS-RAEBv伴伴DEK-CAN的患者年龄一般较轻，且的患者年龄一般较轻，且预后较差预后较差v此类患者进行分子监测有助于判断患者预后，调整此类患者进行分子监测有助于判断患者预后，调整治疗方案治疗方案 WT-1基因高表达基因高表达vWilms tumor 1v是无特异分子异常的急性白血病患者理想的是无特异分子异常的急性白血病患者理想的MRD检测指标检测指标v伴此基因伴此基因高表达者预后差高表达者预后差，且表达程度与预，且表达程度与预后相关后相关BCR-ABLvt(9;22)(q34;q11)v1530%成人成人ALL及及35%儿童儿童ALLv 9号染色体的断裂
31、点与号染色体的断裂点与CML相同，但相同，但22号染色体断号染色体断裂点具有异质性裂点具有异质性 v此融合蛋白此融合蛋白p190刺激细胞增殖的能力比刺激细胞增殖的能力比p210要强。要强。在转基因试验中观察到在转基因试验中观察到p190诱发的白血病具有起病诱发的白血病具有起病早、发展快和恶性程度高的特点早、发展快和恶性程度高的特点vBCR-ABL+ALL患者预后差患者预后差，5年存活率年存活率20%，因，因此这些患者在缓解后需进行骨髓移植治疗此这些患者在缓解后需进行骨髓移植治疗 BCR-ABLv对于自体或异体移植对于自体或异体移植ALL患者，移植前后患者，移植前后BCR-ABL的有无以及的有无
32、以及BCR-ABL的转录本类的转录本类型与预后有关型与预后有关 E2A-PBX1vt(1;19)(q23;p13)v56%儿童儿童ALL和和3%成人成人ALL v此类患者具有此类患者具有高的白细胞计数，高的血清乳酸脱氢高的白细胞计数，高的血清乳酸脱氢酶及中枢神经系统症状，预后差酶及中枢神经系统症状，预后差，平均无病生存期，平均无病生存期（DFS）仅）仅6个月，个月，3年年DFS为为20%，需给予这些患，需给予这些患者强化治疗才能获得较好的预后者强化治疗才能获得较好的预后v核型和核型和E2A-PBX1检测对此类患者的诊断和治疗方检测对此类患者的诊断和治疗方案的选择至关重要案的选择至关重要vE2A
33、-PBX1的预后价值需更多的临床研究证实的预后价值需更多的临床研究证实 TEL-AML1vt(12;21)(p13;q22)v25%儿童儿童ALL，是儿童，是儿童ALL中最常见的分子异常中最常见的分子异常 v目前为止尚未在目前为止尚未在T-ALL，AML或或NHL中发现中发现t(12;21)，在婴儿白血病中极少报道，在成人白血，在婴儿白血病中极少报道，在成人白血病患者中频率很低（病患者中频率很低（2%）v此类患者发病年龄小（此类患者发病年龄小（2岁岁10岁），岁），WBC计数低计数低（50 000/L），），免疫表型为前免疫表型为前B-ALLv此类患者对此类患者对治疗反应佳治疗反应佳，完全缓解
34、时间长，预后好，完全缓解时间长，预后好 TEL-AML1v由于由于12p和和21q末端在常规显带中很相似，因末端在常规显带中很相似，因此常规细胞遗传学方法检出率仅此常规细胞遗传学方法检出率仅0.05%，需，需应用应用FISH或或RT-PCR方法提高检测阳性率方法提高检测阳性率vTEL基因重排是独立预后因素，基因重排是独立预后因素，RT-PCR检检测测TEL-AML1融合基因能将低危险度与高危融合基因能将低危险度与高危险度的险度的ALL患者区分开来。因此早期检测患者区分开来。因此早期检测TEL-AML1融合基因对临床预后，确定合适融合基因对临床预后，确定合适的治疗方案都有重要意义的治疗方案都有重
35、要意义 MLL相关融合基因相关融合基因 v累及累及MLL基因的分子异常见于基因的分子异常见于5.2%AML，22%ALL和混合性白血病及某些淋巴瘤，还可见于治疗相关和混合性白血病及某些淋巴瘤，还可见于治疗相关白血病，尤接受白血病，尤接受topoisomerase II抑制剂治疗的患抑制剂治疗的患者者 vMLL基因涉及五十余种染色体易位基因涉及五十余种染色体易位，产生不同的融，产生不同的融合蛋白，且每种融合蛋白都与特定的白血病表型相合蛋白，且每种融合蛋白都与特定的白血病表型相关。最常见的有：关。最常见的有：t(4;11)(q21;q23)MLL-AF4融合基因融合基因 ALL t(9;11)(p
36、22;q23)MLL-AF9融合基因融合基因 AML t(11;19)(p13;q23)MLL-ENL融合基因融合基因 AML及及ALLMLL相关融合基因相关融合基因vMLL相关融合蛋白的致病性还不清楚，推测相关融合蛋白的致病性还不清楚，推测其可能具有双重作用：其可能具有双重作用：融合蛋白可能获得新的功能，促使细胞融合蛋白可能获得新的功能，促使细胞转化转化 MLL发生断裂后，缺失锌指结构域的发生断裂后，缺失锌指结构域的MLL不能与不能与DNA结合，失去其转录活化功能，结合，失去其转录活化功能，使受使受MLL调节的靶基因（调节的靶基因（HOX基因）表达异基因）表达异常，也影响造血细胞的发育常，也
37、影响造血细胞的发育 MLL-AF4vt(4;11)(q21;q23)vt(4;11)的发生率在不同年龄段是不同的，在婴儿的发生率在不同年龄段是不同的，在婴儿ALL中最多见，为中最多见，为5070%，而在儿童和成人中较，而在儿童和成人中较低，分别为低，分别为2%和和36%v此类患者此类患者发病年龄低（通常发病年龄低（通常 90%CML患者患者vBCR-ABL融合蛋白（融合蛋白（p210）的酪氨酸蛋白激酶活性较正）的酪氨酸蛋白激酶活性较正常常ABL高，可能是高，可能是BCR对对ABL激酶活性调节区的作用所激酶活性调节区的作用所致致v由于由于5%CML患者为隐匿性患者为隐匿性Ph染色体，因此无染色体
38、，因此无Ph染色体染色体CML患者还需使用更灵敏的分子检测手段如患者还需使用更灵敏的分子检测手段如FISH或或RT-PCR检测检测BCR-ABL融合基因融合基因vRT-PCR还能区分还能区分e1-a2和和b2-a2/b3-a2二种二种BCR-ABL转转录本，从而区分录本，从而区分ALL患者与患者与CML急淋变患者，进而分别急淋变患者，进而分别对两种不同患者采用不同的治疗方案对两种不同患者采用不同的治疗方案C M LC M LBCR-ABLv巢式巢式RT-PCR检测检测BCR-ABL融合基因用于融合基因用于CML移植患者移植患者移植后移植后MRD监测监测。可在患者血。可在患者血液学复发前的液学复
39、发前的624个月骨髓检测就呈阳性。个月骨髓检测就呈阳性。vRQ-PCR还能动态观察患者治疗后还能动态观察患者治疗后BCR-ABL转录本水平变化情况，反映疗效。转录本水平变化情况，反映疗效。GATA2基因突变基因突变v调控早期造血干细胞增殖分化的转录因子，维持造调控早期造血干细胞增殖分化的转录因子，维持造血干祖细胞的增殖和自我更新能力血干祖细胞的增殖和自我更新能力vCML急变患者中新发现急变患者中新发现GATA2基因突变基因突变，而而CML慢性期、加速期，慢性期、加速期，AML（M1-M7），），MDS，ALL，CLL，淋巴瘤和骨髓瘤患者，以及正常对照均未发淋巴瘤和骨髓瘤患者，以及正常对照均未发
40、现该突变，现该突变，可见可见GATA2基因突变仅与基因突变仅与CML急变相急变相关，是关，是CML疾病进展过程中的获得性突变。疾病进展过程中的获得性突变。总发生总发生率为率为12.5%（5/40），且均造成，且均造成CML急粒单变急粒单变vGATA2基因基因突变与突变与CML患者疾病进展和预后的关患者疾病进展和预后的关系有待进一步阐明系有待进一步阐明JAK2基因突变基因突变vJanus kinase 2v此基因突变主要见于此基因突变主要见于MPD和和MDS，另可存在，另可存在于部分于部分AML尤尤M2v突变为突变为V617Fv突变去除了突变去除了JAK2 JH2负性调控，导致该基负性调控，导致
41、该基因的持续活化，赋予细胞增殖存活优势因的持续活化，赋予细胞增殖存活优势vJAK2可成为靶向治疗的靶点可成为靶向治疗的靶点MDS相关基因异常相关基因异常vDelta样样(Dlk)基因编码基因编码Dlk蛋白在蛋白在MDS明显增明显增高者高者55%，而，而AML仅仅10%，可能是可能是MDS特异特异性基因性基因，但作为诊断，但作为诊断MDS的标志基因尚待进的标志基因尚待进一步确定一步确定MDS相关基因异常相关基因异常vRASv此原癌基因超家族编码鸟苷三磷酸水解酶此原癌基因超家族编码鸟苷三磷酸水解酶(GTPase)调节细胞生长相关信号调节细胞生长相关信号vras癌基因的活化，尤其是癌基因的活化，尤其
42、是N-ras的激活可在约的激活可在约35%的的MDS患者中发生患者中发生vFMSv为集落刺激因子为集落刺激因子1，控制单核，控制单核-巨噬细胞生长、分化巨噬细胞生长、分化及功能及功能vfms基因的突变可在基因的突变可在16%的的MDS患者中发现患者中发现vras和和fms突变主要见于粒突变主要见于粒-单细胞分化的疾病，即单细胞分化的疾病，即MDS中的中的CMML，患者生存期短，转，患者生存期短，转AML多多MDS相关基因异常相关基因异常vp53v在在MDS时，时，p53突变较少见突变较少见(5%)，但在较为进展，但在较为进展的病例中可高达的病例中可高达15%vp53突变意味着化疗耐药和生存期缩
43、短，因而是一突变意味着化疗耐药和生存期缩短，因而是一种有意义的预后指标种有意义的预后指标vFLT3v10%MDS有有FLT3点突变，加快进展为点突变，加快进展为AML，但，但FLT3-ITD少见少见vAML1(RUNX1)v为为MDS较常见的点突变，发生率较常见的点突变，发生率25%，导致核心结，导致核心结合因子合因子(CBF)亚单位正常功能缺失，易转化亚单位正常功能缺失，易转化AMLIg/TCR基因重排基因重排vIg的基因由的基因由L，L和和H三个基因组组成，分三个基因组组成，分别编码别编码L链，链，L链和链和H链。链。L和和H基因又由编基因又由编码码Ig分子的分子的V区和区和C区基因构成。
44、区基因构成。vTCR由两条肽链组成，由两条肽链组成，链或链或链，不论是链，不论是哪一种肽链，其胞膜外区均包括两部分，即哪一种肽链，其胞膜外区均包括两部分，即V区和区和C区。相应的编码基因为区。相应的编码基因为TCRA,TCRB,TCRG和和TCRD。Ig/TCR基因重排基因重排vIg/TCR基因重排检测，对决定白血病的细胞来源系列乃至基因重排检测，对决定白血病的细胞来源系列乃至分化阶段，有重大意义分化阶段，有重大意义v在在B系系ALL中分别有中分别有95%，54%，55%和和33%的患者有的患者有IgH，TCR，TCR和和TCR基因重排，基因重排，v在在T-ALL中相应的基因重排率分别为中相应
45、的基因重排率分别为14%，68%，91%和和89%v由于重排的多样性，重排的由于重排的多样性，重排的Ig和和TCR基因连结区序列在各淋基因连结区序列在各淋巴巴(前体前体)细胞中是不同的，因而细胞中是不同的，因而每位患者有其各自特异的每位患者有其各自特异的Ig/TCR基因重排序列，这一特定的基因重排序列，这一特定的Ig/TCR基因重排序列可基因重排序列可作为该恶性克隆的分子标志，作为该恶性克隆的分子标志，在分子水平进行在分子水平进行诊断分型诊断分型，还，还可通过可通过PCR检测缓解期患者有无初发时的检测缓解期患者有无初发时的Ig/TCR基因重排基因重排来追踪残余白血病细胞（来追踪残余白血病细胞（MRD)MRD)，用于，用于预后判断预后判断个人观点供参考，欢迎讨论！
