1、血管瘤的激光治疗和长期疗效随访v血管瘤分类v常见血管瘤的激光治疗v激光治疗血管瘤的长期疗效随访v以往将所有血管性病变大多统称为血管瘤，并主要根据病损形态给予命名。如草莓状血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤等 血管瘤分分 类类v1982年，Mulliken和Gloweki从细胞生物学及病理学方面提出分类，并明确要区分血管瘤和血管畸形这两类病损。根据血管内皮细胞的组织学特点，将以往统称的血管瘤分为血管瘤和血管畸形两大类。分分 类类v血管瘤：具有血管内皮细胞增殖及新生血管形成的特点，有肿瘤生长倾向v血管畸形：具有血管扩张，以血液动力学改变为特点v80%的血管瘤具有自行消退的特点v婴幼儿血管瘤多在出生后
2、1 周1 个月内出现，经过一个快速增长期，于11.5 岁进入稳定期，随后多数会伴有退化改变v血管畸形或混合性病变多数在出生时即存在；血管病变呈缓慢持续增大鲜 红 斑 痣混合性血管瘤 血管瘤的治疗v等待观察v药物治疗：栓塞、抗癌药物、激素、生物因子、普萘洛尔v放射性核素治疗v冷冻、微波、手术治疗v激光治疗v光动力疗法v联合治疗婴幼儿血管瘤的主要治疗目标v血管瘤治疗的主要目标（1997年美国皮肤病学会）v1.预防或逆转威胁生命和功能的并发症v2.预防永久的毁容v3.最小化病人和家人的心理影响v4.避免过度可能致使瘢痕形成的治疗v5.预防和充分治疗溃疡，最小化瘢痕形成，疼痛和继发感染。激光治疗血管瘤
3、的原理激光治疗血管瘤的原理选择性光热作用理论选择性光热作用理论（selective photothermolysis）19831983年，年，AndersonAnderson和和ParrishParrish提出了提出了“选择性光选择性光热作用热作用”理论：理论：利用利用色基（如氧合血红蛋白、色素细胞、纹刺染色基（如氧合血红蛋白、色素细胞、纹刺染料等）料等）选择性吸收光脉冲。选择性吸收光脉冲。应用脉冲激光治疗时，如果应用脉冲激光治疗时，如果脉冲时间短于靶组织脉冲时间短于靶组织上的热释放时间上的热释放时间。则可使热能作用于靶组织，而则可使热能作用于靶组织，而不致引起相邻组织的损伤，提高治疗的选择作
4、用。不致引起相邻组织的损伤，提高治疗的选择作用。根据选择性光热作用原理根据选择性光热作用原理,激光治疗时要考虑三个变量：激光治疗时要考虑三个变量：1 1、波长：、波长：激光波长为理想的靶目标优先吸收；激光波长为理想的靶目标优先吸收；2 2、脉宽：、脉宽：激光照射时间小于等于热驰豫时间；激光照射时间小于等于热驰豫时间；3 3、能量密度：、能量密度：能量足够引起靶目标达到损伤温度。能量足够引起靶目标达到损伤温度。吸吸 收收 光光 谱谱吸收系数吸收系数v氧合血红蛋白有3个吸收峰:418 nm、542 nm、577 nm。其中418 nm 是最大的吸收峰,但处于这个波长的激光穿透力很差,难以到达真皮的
5、血管,同时表皮的黑素颗粒对它有很强的吸收,容易造成表皮的损伤,因此,临床上使用的治疗血管瘤的激光通常都靠近后两个吸收峰(542 nm 和577 nm)当光斑和能量密度一定时：波长越长，穿透越深当光斑和能量密度一定时：波长越长，穿透越深532纳米吸收率波长 585纳米1 1、波长可以被氧合血红蛋白的较好的吸收。、波长可以被氧合血红蛋白的较好的吸收。长脉冲染料激光长脉冲染料激光595nm595nm长脉冲长脉冲倍频倍频Nd:YAGNd:YAG激光激光1064nm1064nm2 2、脉宽可调，适合不同粗细管径的血管。、脉宽可调，适合不同粗细管径的血管。激光的作用时间必须和激光的作用时间必须和血管的直径
6、和面积相匹配血管的直径和面积相匹配血管直径热驰豫时间3 3、可调长脉宽，和缓加热毛细血管，不产生紫癜现象。、可调长脉宽，和缓加热毛细血管，不产生紫癜现象。4 4、大光斑可穿透至更深层的血管。、大光斑可穿透至更深层的血管。大光斑激光作用深度较深大光斑激光作用深度较深小光斑激光作用深度较浅小光斑激光作用深度较浅光束直径和激光穿透深度的关系光束直径和激光穿透深度的关系冷却保护表皮冷却保护表皮热损伤区域表皮黑色素血管真皮皮肤冷却装置防止组织的热损伤，皮肤冷却装置防止组织的热损伤，减少副作用和并发症，减少副作用和并发症，同时还有辅助麻醉的效果。同时还有辅助麻醉的效果。婴幼儿血管瘤和鲜红斑痣的激光治疗婴幼
7、儿血管瘤和鲜红斑痣的激光治疗v一连续激光连续激光：如氩激光（488514nm),铜蒸汽激光和溴化铜激光（511nm），氪激光（521 530nm），因单独使用产生瘢痕可能性大，目前己很少单独使用。v二脉冲激光脉冲激光v1.第一代 585nm 脉冲染料激光脉宽不可调，无动态冷却。v2.Vbeam 595nm 带冷喷头：能够作用于更深更粗的血管，虽然临床上没有能够实现清除能力的飞跃性进展，但痛苦少，并发症率下降，清除率稍升。v3.双波长 595nm+1064nm 工作站式，带冷风头：治疗增厚型葡萄酒色斑可能取得更优效果，但应慎用于普通型PWS。v4.长脉冲1064nmNd:YAG激光：适用于增生肥
8、厚和位置较深者，但较易形成瘢痕。v5.倍频532nm Nd:YAG激光v三强脉冲光强脉冲光：新一代的IPL已挑战脉冲染料激光的临床清除率，其参数选择多样，故更具临床研究潜力 595 nm 脉冲染料激光治疗鲜红斑痣回顾性分析v付俊等报道长脉冲1064nm Gentle YAG 激光治疗皮肤血管瘤259 例：完全治愈20 例（占7.72），基本治愈166 例（占64.09%），显效56 例（占21.62%），有效17 例（占6.56%），无效0例。治疗14 次后平均病灶清除率分别为42.10%，67.18%，74.95%及86.13%，疗效稳步上升。付俊等.实用皮肤病学杂志2008年6月第1卷第2
9、期Cynergy 双波长(585nm 和1064nm)激光治疗儿童皮肤血管性病变1462 例的临床分析v显效率分别为:鲜红斑痣粉红型54.2%,紫红型21.0%,增厚型0%,草莓状血管瘤97.2%,蜘蛛痣98.6%,毛细血管扩张91.7%;v鲜红斑痣疗效因患者年龄,皮损类型和部位而异:患者年龄小于6 岁,皮损颜色越浅疗效越好,面颊部,额颞部位皮损疗效显著好于四肢v不良反应发生率较低为0.34%甘强等.激光杂志 2011 年第32 卷第2 期脉冲染料激光治疗鲜红斑痣的临床疗效评价v李勤等报道585mn 脉冲染料激光治疗鲜红斑痣130例,有效率为56.2%;经Spearman 相关分析,疗效与患者
10、年龄、皮损颜色和部位有相关性;患者年龄越小、皮损颜色越浅疗效越好;不同部位的疗效分别为颈部73.0%,额颞部60.0%,面颊部50%,眶周、唇部18.5%,四肢16.6%李勤等.临床皮肤科杂志2007 年36 卷第4 期 DONG-NI LI等人报道OPT治疗62例婴幼儿血管瘤,61%的患者取得75%100%的清除率,20.97%的患者取得50%74%的清除率,17.74%的患者25%49%清除率.Treatment of infantile hemangioma with optimal pulse technologyDONG-NI LI 1,MICHAEL H.GOLD 2,3,ZHON
11、G-SHENG SUN 1,AI-RONG TANG1,HAI-BIN WANG 1&LUO SHENG-KANG 1Journal of Cosmetic and Laser Therapy,2010;12:145150IPL治疗血管瘤 治疗前 4次治疗后 治疗前 4次治疗后 治疗前 3次治疗后 治疗前 5次治疗后 治疗前 6次治疗后 治疗前 6次治疗后 治疗前 4次治疗后婴幼儿血管瘤婴幼儿血管瘤（草莓状血管瘤）（草莓状血管瘤）v大部分草莓状血管瘤可缓慢地自行消退,消退速度和程度因人而异,在3岁时大约30%可以消退,5 岁时大约50%消退,7岁时大约70%可以消退。眼睑、腮腺、鼻尖等部位的血
12、管瘤可能持续不退或只能部分消退。即使自行消退的血管瘤仍有40%在消退后留有瘢痕、萎缩、色素改变、毛细血管扩张等并发症 倍频倍频532nmNd-YAG激光激光(KTP)治疗血管瘤治疗血管瘤治疗前治疗前 1次次3-4mm光斑、20-50ms、10-30J/cm2 治疗前治疗前 2 2次次血 管 瘤 治疗前治疗前 4 4次次血 管 瘤 治疗前治疗前 5 5次次血 管 瘤v595波长脉冲染料激光是目前治疗血管波长脉冲染料激光是目前治疗血管性疾病的较常用安全的激光。性疾病的较常用安全的激光。595nm脉冲染料激光治疗血管瘤治疗前 2次治疗7-10mm光斑、3-20ms、10-15J/cm2 治疗前 2次
13、治疗后 治疗前 2次治疗2月后 治疗前 3次治疗后 治疗前 2次治疗后 治疗前 2次治疗后鲜红斑痣鲜红斑痣（葡萄酒色斑）葡萄酒色斑）（port wine stain,PWS)v又称葡萄酒色斑或毛细血管扩张痣。又称葡萄酒色斑或毛细血管扩张痣。v鲜红斑痣是无数扩张的毛细血管所组成的较鲜红斑痣是无数扩张的毛细血管所组成的较扁平而很少隆起的斑块扁平而很少隆起的斑块.v属于先天性毛细血管畸形。属于先天性毛细血管畸形。v90%好发于面颈部和头皮，尤其是三叉神经好发于面颈部和头皮，尤其是三叉神经的第一支和第二支的第一支和第二支，有时累及粘膜，有时累及粘膜鲜红斑痣鲜红斑痣v鲜红斑痣是一种先天性血管发育畸形疾病
14、，发病率鲜红斑痣是一种先天性血管发育畸形疾病，发病率在新生儿中为在新生儿中为0.3-0.5%，一般认为是机体在胚胎发，一般认为是机体在胚胎发育时出现异常导致。育时出现异常导致。v常在出生时或出生后不久出现，病灶面积随身体生常在出生时或出生后不久出现，病灶面积随身体生长而相应增大，不会自行消退。有长而相应增大，不会自行消退。有30%的成年人会的成年人会出现增厚，开始出现增生肥厚的年龄平均为出现增厚，开始出现增生肥厚的年龄平均为37岁，岁，到到46岁时约有岁时约有2/3的患者出现皮损增厚，形成结节，的患者出现皮损增厚，形成结节，创伤后结节容易破溃出血创伤后结节容易破溃出血v鲜红斑痣随着人的长大而成
15、比例缓慢扩大，不会迅鲜红斑痣随着人的长大而成比例缓慢扩大，不会迅速增长。临床上患者发现鲜红斑痣逐渐扩展开来，速增长。临床上患者发现鲜红斑痣逐渐扩展开来，是因为原有扩张不明显的血管，随着年龄增长持续是因为原有扩张不明显的血管，随着年龄增长持续扩张，并最终导致一些潜在病灶表现出来。扩张，并最终导致一些潜在病灶表现出来。治疗前治疗前1次次2次次鲜鲜 红红 斑斑 痣痣倍频倍频532nm532nm激光激光(KTP)(KTP)治疗治疗3-4mm光斑、20-50ms、10-30J/cm2治疗前治疗前1次次鲜鲜 红红 斑斑 痣痣5次次治疗前治疗前2次次鲜鲜 红红 斑斑 痣痣3次次治疗治疗2次后次后治疗治疗3次
16、后次后治疗治疗1次后次后治疗前治疗前4次次治疗前治疗前2次次鲜鲜 红红 斑斑 痣痣595 nm脉冲染料激光治疗 治疗前 5次治疗后7-10mm光斑、3-20ms、10-15J/cm2 治疗前 3次治疗后 治疗前 6次治疗后 治疗前 2次治疗后 治疗前 4次治疗后 治疗前 7次治疗后 治疗前 4次治疗后 术前：术前：真皮浅层可真皮浅层可见簇集扩张的毛细见簇集扩张的毛细血管。血管。病 理 观 察 术后即刻：术后即刻：棘细胞水棘细胞水肿，基底细胞水肿变性。肿，基底细胞水肿变性。真皮浅层血管内皮细胞真皮浅层血管内皮细胞肿胀变性，不全血栓形肿胀变性，不全血栓形成，部分血管腔内红细成，部分血管腔内红细胞溶
17、解。胞溶解。病 理 观 察v术后术后2 2个月：个月：表皮无殊，真皮浅层多数血管表皮无殊，真皮浅层多数血管管腔狭窄或闭塞，个别血管可见管腔。管腔狭窄或闭塞，个别血管可见管腔。595 nm脉冲染料激光治疗婴幼儿血管瘤的脉冲染料激光治疗婴幼儿血管瘤的5年小结和年小结和随访随访v2005年2010年在我院激光中心门诊进行595 nm脉冲染料激光治疗的婴幼儿血管瘤患者共 373 例。v其中激光治疗后5年被随访到的病例共有47例。v男孩 144例，女孩229例，男：女=1：1.6；v部位为头面部（占63%），颈部，躯干,四肢，会阴部等；临床资料：婴幼儿血管瘤分组婴幼儿血管瘤分组浅表血管浅表血管瘤瘤3cm
18、2（例）（例）a 浅表血管浅表血管瘤瘤3cm2（例）（例）b 深在血管深在血管瘤（例）瘤（例）合计合计 婴儿期婴儿期 1-6个月个月c18448192516-12个月个月 d6614484幼儿期幼儿期 1-3岁岁 315238合计合计2816725373婴幼儿浅表血管瘤分组婴幼儿浅表血管瘤分组vA组：浅表血管瘤体表组：浅表血管瘤体表面积面积3cm2共共 281 例，例，vB组：浅表血管瘤体表组：浅表血管瘤体表面积面积3cm2共共 67 例；例；v对照对照A与与B疗效及副反疗效及副反应发生情况。应发生情况。浅表血管瘤体表面积浅表血管瘤体表面积3cm2vC组：组：16个月的个月的婴儿共婴儿共 18
19、4 例，例，vD组：组：612个月个月的婴儿共的婴儿共 66 例；例；v对照对照C与与D疗效。疗效。595激光治疗参数激光治疗参数v脉宽脉宽0.4540ms,光斑直径光斑直径510mm,能量密能量密度度325J/cm2，DCD冷却系统喷射冷却系统喷射3040ms。v合适的参数：使皮损消失、苍白或变均匀的合适的参数：使皮损消失、苍白或变均匀的灰黑色。灰黑色。v年龄、皮损部位、皮肤类型。年龄、皮损部位、皮肤类型。v血管瘤激光治疗次数为血管瘤激光治疗次数为14次，每次间隔次，每次间隔12个月。术后要求患者注意防嗮，减少剧烈运个月。术后要求患者注意防嗮，减少剧烈运动。动。v术后术后12个月复诊拍照比较
20、治疗前后疗效，个月复诊拍照比较治疗前后疗效，并了解副反应的发生情况。并了解副反应的发生情况。v术后术后5年随访了解血管瘤的复发率，副反应等。年随访了解血管瘤的复发率，副反应等。疗效判定标准疗效判定标准v痊愈：皮损消退痊愈：皮损消退 95%；v显效：皮损消退显效：皮损消退94%60%;v有效：皮损消退有效：皮损消退59%30%；v无效：皮损消退无效：皮损消退30%或皮损继或皮损继续增大。续增大。v治愈率治愈率=(痊愈例数痊愈例数/总例数总例数)*100%。统计学处理统计学处理 数据采用数据采用SPSS 1210软件处理。软件处理。总例数总例数 痊愈例数痊愈例数治愈率治愈率%副反应发副反应发生率生
21、率%A组组28124687.62.3B组组674973.119.3C组组18415584.2D组组665989.3vA组（浅表血管瘤体表面积组（浅表血管瘤体表面积3cm2）和）和B组（浅表组（浅表血管瘤体表面积血管瘤体表面积3cm2）治愈率比较：经统计学）治愈率比较：经统计学分析有明显差异分析有明显差异p0.05，前者疗效好。，前者疗效好。vA组（浅表血管瘤体表组（浅表血管瘤体表面积面积3cm2）和）和B组组（浅表血管瘤体表面积（浅表血管瘤体表面积3cm2）副反应发生）副反应发生率比较：经统计学分析率比较：经统计学分析有明显差异有明显差异p0.05，后者副反应发生较多。后者副反应发生较多。vC
22、(16个月的婴儿）和个月的婴儿）和D（612个月的婴儿）个月的婴儿）治愈率比较，经统计学治愈率比较，经统计学分析无明显差异分析无明显差异p0.05。v因为因为6个月内的婴儿血管瘤大多处于增生活跃个月内的婴儿血管瘤大多处于增生活跃期，血管瘤虽然小浅，但以后的发展不确定，期，血管瘤虽然小浅，但以后的发展不确定，可能继续增大或向深部发展；所以激光的治可能继续增大或向深部发展；所以激光的治疗作用主要是清除皮损并阻止血管瘤进一步疗作用主要是清除皮损并阻止血管瘤进一步发展。发展。v而而612个月的血管瘤相对稳定大多可能接近个月的血管瘤相对稳定大多可能接近消退期。对后者的治疗作用是清除皮损或促消退期。对后者
23、的治疗作用是清除皮损或促进血管瘤消退。比较这两个时期的激光疗效进血管瘤消退。比较这两个时期的激光疗效来了解激光对增生活跃期的血管瘤的作用。来了解激光对增生活跃期的血管瘤的作用。v结果是两组的激光治愈率无明显差异，所以结果是两组的激光治愈率无明显差异，所以认为认为595激光对增生活跃期和稳定期的婴儿激光对增生活跃期和稳定期的婴儿浅表血管瘤能起到很好的控制和消除作用。浅表血管瘤能起到很好的控制和消除作用。v所有深在性血管瘤激光治疗后均无明显疗效，所有深在性血管瘤激光治疗后均无明显疗效，部分混合性的血管瘤表面的浅表血管瘤消失。部分混合性的血管瘤表面的浅表血管瘤消失。5年随访到年随访到47例例v其中有
24、其中有34例是治愈病例，均为浅表血管瘤，例是治愈病例，均为浅表血管瘤，5年后年后血管瘤都无复发血管瘤都无复发v13例未愈病例例未愈病例,其中浅表血管瘤其中浅表血管瘤8例；深在性血管瘤例；深在性血管瘤5例例v13例中有例中有9例分别去其他医院接受手术、药物和放例分别去其他医院接受手术、药物和放射性治疗后治愈，都遗留瘢痕射性治疗后治愈，都遗留瘢痕v1例经过放射性治疗后稳定，局部有皮肤萎缩和色例经过放射性治疗后稳定，局部有皮肤萎缩和色素减退素减退v 1例面积较大的血管瘤例面积较大的血管瘤3岁后自然消退但有增生隆起岁后自然消退但有增生隆起的瘢痕，和色素减退的瘢痕，和色素减退v2例深在性的血管瘤稳定至今
25、无消退例深在性的血管瘤稳定至今无消退治愈病例治愈病例5年后皮损副反应情况年后皮损副反应情况浅表血管浅表血管瘤瘤无副反应无副反应等等有副反应有副反应色素减退色素减退 色素沉着色素沉着 皮肤萎缩皮肤萎缩 纤维脂肪纤维脂肪性斑（皮性斑（皮肤隆起）肤隆起）3cm22210103cm243021合计合计264031治疗体会治疗体会v从我们的结果看到浅表血管瘤面积越小激光从我们的结果看到浅表血管瘤面积越小激光治疗的效果越好，治疗的效果越好，5年后随访，无复发副反应年后随访，无复发副反应少；反之面积越大则疗效差，而且容易出现少；反之面积越大则疗效差，而且容易出现副反应副反应v16个月和个月和612个月的婴儿血管瘤治愈率无个月的婴儿血管瘤治愈率无明显差异明显差异v深在性血管瘤疗效差深在性血管瘤疗效差v预后告知预后告知
