1、 遵义医学院口腔学院2012级k-1班：陈 伟 遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生1病例二详细内容病例二详细内容一、病例特点：1病史：某中年男性患者，有“间断呕血、黑便，伴头晕、心悸等”病史2年多，呕血为暗红色，含有少量血凝块，非喷射状。黑便多为稀便，无粘液便及里急后重等不适。曾多次行胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，且有肝硬化确诊史。1天前患者因进食粗糙食物后再次出现黑便就诊。起病以来，患者精神、睡眠、食欲欠佳，小便深黄，大便如上述。自诉有“糖尿病”病史，否认“高血压、冠心病、肝炎、结核、伤寒”等病史。饮酒30年，500g白酒/天，已戒1年，抽烟30年，1包/天。遵义医学院解剖学pbl病例分
2、析大一学生22体格检查：T 37.2 P 66次/分 R 20次/分 BP 115/65mmHg，发育正常，神志清楚，查体合作，对答切题。肝病面容，颜面部无毛细血管扩张，全身皮肤黏膜见散在出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈前、胸前可见蜘蛛痣；头颅五官无畸形，睑结膜稍苍白，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，光敏；咽不红，双侧扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无胃肠形及蠕动波，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，无肝触痛，脾脏肋下约4cm处可触及，边界清楚，质硬，无触痛，移动性浊
3、音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生33辅助检查：腹部彩超：肝区光点不均匀增粗，考虑肝脏弥漫性病变；脾大；双肾偏小。血常规：红细胞总数2.821012/L，血红蛋白82.3g/L，血小板总数24109L；电解质：钾3.45mmol/L；肝功：ALT70U/L,AST132U/L,白蛋白40.2/L；乙肝五项：HBsAg 72.36IU/mL，HBcAb 3.17COI；丙型肝炎抗体测定 、HIV、TPPA、RPR阴性。肾功（2013-04-16）：尿素12.12mmol/L，肌酐139umol/L；血糖（2
4、013-04-16）：12.39mmol/L；凝血功能未见明显异常。尿常规未见异常。大便常规柏油样便，潜血试验（+）。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生4有“间断呕血、黑便，伴头晕、心悸等”病史2年多，呕血为暗红色，含有少量血凝块，非喷射状。黑便多为稀便，无粘液便及里急后重等不适。曾多次行胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，且有肝硬化确诊史。上消化道出血、肝硬化遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生5肝硬化 肝硬化患者的肝细胞存在进行性坏死，并逐渐被纤维组织代替。纤维组织肝硬化患者的肝细胞存在进行性坏死，并逐渐被纤维组织代替。纤维组织包绕肝内血管和胆管的周围，不仅使肝变硬，而且阻碍了肝的血液循环
5、。包绕肝内血管和胆管的周围，不仅使肝变硬，而且阻碍了肝的血液循环。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生6上消化道出血 肝硬化中晚期肝门静脉系的血液流动方向及途径，肝硬化中晚期肝门静脉系的血液流动方向及途径，可能出现的临床症状和体征？可能出现的临床症状和体征？食管静脉丛曲张食管静脉丛曲张 肝门静脉的血液肝门静脉的血液胃左静脉胃左静脉食管静脉丛食管静脉丛食管静脉食管静脉奇静脉奇静脉上腔静脉，导致食管静脉丛曲张，一旦破裂，呕上腔静脉，导致食管静脉丛曲张，一旦破裂，呕血。血。直肠静脉丛曲张直肠静脉丛曲张 肝门静脉的血液肝门静脉的血液脾静脉脾静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉直肠上脉静直肠上脉静脉脉直肠静脉
6、丛直肠静脉丛直肠下静脉直肠下静脉髂内静脉髂内静脉髂总静脉髂总静脉下下腔静脉，导致直肠静脉丛曲张，一旦破裂，便血。腔静脉，导致直肠静脉丛曲张，一旦破裂，便血。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生7脐周静脉丛曲张脐周静脉丛曲张 A A、肝门静脉的血液、肝门静脉的血液附脐附脐vv脐周脐周v v网网 腹壁上腹壁上vv胸胸廓内廓内vv头臂头臂vv上腔静脉。上腔静脉。B B、肝门静脉的血液、肝门静脉的血液附脐附脐vv脐周脐周v v网网胸腹壁浅胸腹壁浅vv胸胸外侧外侧VV腋静脉腋静脉锁骨下锁骨下VV头臂头臂VV上腔静脉。上腔静脉。C C、肝门静脉的血液、肝门静脉的血液附脐附脐vv脐周脐周v v网网 腹壁下
7、腹壁下vv髂髂外外VV髂总髂总VV下腔静脉。下腔静脉。D D、肝门静脉的血液、肝门静脉的血液附脐附脐vv脐周脐周v v网网 腹壁浅腹壁浅VV大大隐隐VV股股VV髂外髂外VV髂总髂总VV下腔静脉。下腔静脉。由于肝门静脉高压，肝门静脉血液经脐周静脉网到上、由于肝门静脉高压，肝门静脉血液经脐周静脉网到上、下腔静脉，导致脐周静脉曲张。下腔静脉，导致脐周静脉曲张。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生8门静脉的组成及毗邻。门静脉的组成及毗邻。组成：肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成。组成：肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成。毗邻：自胰颈后方上行，通过十二指肠毗邻：自胰颈后方上行，通过十二指肠上部的深面进入肝十二指肠
8、韧带。在上部的深面进入肝十二指肠韧带。在肝十二指肠韧带内，右前方为胆总管肝十二指肠韧带内，右前方为胆总管 ,左前方为肝固有动脉，后方隔网膜左前方为肝固有动脉，后方隔网膜孔与下腔静脉相邻，。孔与下腔静脉相邻，。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生9 门静脉的侧支吻合特点。血管细小，血流量少，由于血门静脉的侧支吻合特点。血管细小，血流量少，由于血流增多，交通支变得粗大和弯曲，流增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张。出现静脉曲张。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生10遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生11出血不止遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生12遵义医学院解剖学pbl病例分析大
9、一学生13胸腹壁静脉胸腹壁静脉曲张、腹水曲张、腹水 肝硬化的病人往往肝硬化的病人往往营养不良，血清中的白营养不良，血清中的白蛋白含量低于正常引起蛋白含量低于正常引起全身水肿和腹水。门静全身水肿和腹水。门静脉血流不畅导致胃肠道脉血流不畅导致胃肠道淤血也加重了腹水的程淤血也加重了腹水的程度。晚期的患者腹腔内度。晚期的患者腹腔内可以存在上万毫升的腹可以存在上万毫升的腹水，严重影响呼吸功能，水，严重影响呼吸功能，并诱发肝肾综合征，出并诱发肝肾综合征，出现少尿甚至无尿现少尿甚至无尿.遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生14辅助检查辅助检查吞钡吞钡：虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张食道静脉曲张遵义医学
10、院解剖学pbl病例分析大一学生15直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血内内镜镜检检查查遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生16肝病面容，颜面部无毛细血管扩张，全身皮肤黏膜见散在出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈前、胸前可见蜘蛛痣。蜘蛛痣遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生17蜘蛛痣蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣。蜘蛛痣是怎样形成的呢？蜘蛛痣是怎样形成的呢？大多数学者认为与雌激素代谢有关大多数学者认为与雌激素代谢有关蜘蛛痣常见于急、蜘蛛痣常见于急、慢性肝炎慢性肝炎或肝硬变或肝硬变遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生18腹平软，无胃肠形及蠕动波，剑下轻压痛，无
11、反跳痛及肌紧张，无肝触痛，脾脏肋下约4cm处可触及，边界清楚，质硬，无触痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无水肿。脾肿大遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生19脾肿大的原因？由于门静脉收集了脾脏来的血液，门静脉血流不畅后脾脏就会淤血肿大，并因此导致脾脏功能亢进，即破坏了过多的血细胞引起病人贫血、白细胞及血小板减少（脾功能亢进）。红细胞总红细胞总数数血小板总血小板总数数正常值正常值（4.0-5.5）1012/L（100-300)109L男患者男患者2.821012/L24109L遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生20肝硬化导致失血，失血性贫血引起贫血性的原因是：(1)脾阻性充血，使大量红细胞长期淤滞在脾窦而发生溶血；(2)脾功能亢进；(3)由于脂肪代谢紊乱血浆中有某种异常类脂质可引起溶血；(4)维生素B12、叶酸等营养物质的摄人不足、吸收不良和利用障碍。营养性巨红细胞贫血在酒精性肝硬化中较常见。在非酒精性肝硬化中、失血和缺铁可能是贫血的重要原因。晚期病例常有红细胞生成抑制和铁的利用障碍。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生21总结 可初步的判断出该病人患有：上消化道出血、肝硬化失代偿期、贫血。遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生22希望老师、同学能提出宝贵的建议！遵义医学院解剖学pbl病例分析大一学生23
