1、 Comment remplir un dossier mdicalDr Wen ZHANGService de NphrologieHpital Rui-jinDossier mdicalnDossier mdical orient(DMS)nConfidentialitnTechnique dintrrogatoire et notation des antcdentsnInterrogatoiren Dossier mdical orient (DMS)Dossier mdical orient(DMS)nDestin assurer la standardisation de lenr
2、egistrement des donnes cliniques.Dossier mdical orientnHistoriquenExamen cliniquenListe des problmesnDveloppement de la liste des problmesnPlans de relation entre les divers problmesnNote sur la progression de la maladienTableau recapitulatifnAvantages du DMOStructure du DMO informations de base Lis
3、te des problmes Organisation planifie Notes volutives documentHistoriquenConditions socialesnducationnProfessionsnHabitudes personnellesnVoyagesnCirconstances dhabitatnAntcdents familiaux nPassage en revue des principaux systmesExamen cliniquenSignes positifsnSignes ngatifsListe des problmesnRsum et
4、 rappel de tous les problmes Premire liste des troublesnnom du maladenproblmes actifs date1 Ictre 9/1/972anorexie 9/1/973amaigrissement 9/1/974saignement 9/1/97 hmorrodes 13/1/972tabagisme 9/1/976chmage 9/1/977bgaiement 9/1/97nndhospitalisationproblmes non volutifs dateulcre duodnal(1966)9/1/97Dvelo
5、ppement de la liste des problmesnProblmes actifsnProblmes t rsolus ou aucune actionListe des problmes:mise journnom du maladenproblmes en cours date1 Ictre 9/1/972anorexie 9/1/973amaigrissement 9/1/974saignement 9/1/97 hmorrodes 13/1/975 tabagisme 9/1/976chmage 9/1/977bgaiement 9/1/97nndhospitalisat
6、ionproblmes guris dateligaturedhmorrodes 1/2/97ulcre duodnal(1966)9/1/97 Plans de relation entre les divers problmesnPrise en charge active ex:paraclinique traitementPlans de relation entre les divers problmesnTests diagnostiquesnTests de suivinTraitementsnducation du patientModalits thrapeutiquesnM
7、dicamentsnChirurgienRadiothrapienDittiquenKinsithrapienErgothrapienpsychothrapieExamens paracliniquesnExamens au lit du malade electrocardiogramme aspiration bronchique biopsie pleurale/hpatique ponction lombaire sigmodoscopieExamens paracliniquesnAutres examens glycmie urine：pH sang protines biliru
8、bine urobiline glucose corps ctoniques saignement fcal occulteExamens paracliniquesnRadiographies et chographies radiographies chographies squelette abdomen crne pelvienne thorax mammaire abdomen cervicaleExamens paracliniquesnExamens de laboratoire hmatologie biochimie tests endocriniens immunologi
9、e microbiologie histopathologieExamens paracliniquesnExamens paracliniques plus orients endoscopie scanner rsonance magntique nuclaire scanner isotopique radiologie de contraste preuves fonctionnelles respiratoires(EFR)lectrocardiogramme deffortPlan dactionProblmeIctreanorexie amaigrissementsaigneme
10、nttabagisme chmagePlan dactionnTests diagnostiques Ictre anorexie amaigrissement saignement tabagismePlan dactionnTests de surveillance Ictre anorexie amaigrissement saignementPlan dactionnTraitements Ictre anorexie amaigrissement saignement tabagisme chmagePlan dactionnducation du patient Ictre ano
11、rexie saignement tabagisme Plan dactionnDiagnostic diffrentiel hpatite aigu alcool mdicaments ictre obstructif hmorrodes polype/cancer du colonPlan dactionnExamens tests hpatiques,temps de prothrombine type danticorps volume cellulaire moyen,gamma GT echographie hpatique ure et lectrolytes poids de
12、base numration formule sanguine proctoscopie coloscopie/lavement baryt radiographie thoraciquePlan dactionnSurveillance tests hpatiques deux fois par semaine surveillance du rgime et des calories pose deux fois par semaine mesure du taux de Hb chaque semainePlan dactionnTraitement repos au lit encou
13、rager la prise de calories supplment en boissons hautement calorique traiter la cause hmorrodes/tumeur(demander lavis du chirurgien)relaxation-gestion du stress organiser une entrevue avec une assistante socialePlan dactionnducation analyser le diagnostic diffrentiel expliquer le lien avec lictre pa
14、rler des riques de lalcoolisme et des techniques de dsintoxication expliquer la ncessit dun examen du colonNotes sur la progression de la maladienSubjectifnObjectifnvaluationnplanSubjectifnTout changement dans les symptmesnRgime particuliernTolrance aux traitementsObjectifnTout changement dans les s
15、ignes physiquesnTout changement dans les signes paracliniquesplannCommenter les modifications de dmarche diagnostique initialenDiagnostic inchangNotes chronologiquenDate 11/1/97 S nauseux,fatigu O moins jaune foie moins ferme apport calorique et liquide appropri chographie du foie normale E amliorat
16、ion sensible pas dobstruction P vrifier les tests hpatiques demain tlphoner au laboratoire des marqueurs de lhpatiteNotes chronologiquenDate 11/1/97S se sent mieux,a meilleur apptitO baisse des taux de transaminases anticorps IgM de lhpatite A positifs sigmodoscopie：saignement hmorrodaire hyperchole
17、strolmieE hpatite A en phase rsolutive saignement rectal d vraisemblablement aux hmorrodesNotes chronologiqueP refaire un bilan,expliquer ce quest lhpatite A envisager la sortie du malade si les tests hpatiques montrent une amlioration continue demander au chirurgien denvisager un traitement des hmo
18、rrodes refaire un dosage du cholestrol dans 3 moisTableau rcapitulatifnEnregistrement de toutes ces donnesnRsum des tendances et des progrsTableau rcapitulatifDate 9.1.97 11.1.97 13.1.97 14.1.97Bilirubine 233 190 130 sortieASAT 1600 650 491 ALAT 1140 830 500Albumine 41 40 41Temps de Quick 14/12 14/1
19、2 13/12 Hmoglobine 12.1 12.3 12.1Azotmie 3.1 4.2 4.8Glycmie 5.5 6.8 5.0Dtermination du type dhpatite IgMhapA+Cholestrol 8.1Avantages du DMOnFavoriser la communication nAssurer le dossier completn ConfidentialitconfidentialitnInformations confidentiellesnProtger cette confidentialitTechnique dintrrog
20、atoire et notation des antcdentsTechnique dintrrogatoire et de notation des antcdentsnQuestions poser(questions ouvertes)quest-ce qui vous gne?quest-ce qui vous a amen consulter votre mdecin?quest-ce qui vous a amen lhpital?Technique dintrrogatoire et de notation des antcdents quels sont vos symptme
21、s?la lettre qua faite votre mdicin me parle de vos symptmes,mais pouver-vous me les dcrire?Technique dintrrogatoire et de notation des antcdentsnQuestions fermes Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine lors dun exercice pysique?Technique dintrrogatoire et de notation des antcdentsnLe premire
22、 tape pour vous sera de lire la lettre du mdicin traitant.nVous trouvez souvent une somme de dtails cliniques relatant les antcdents du patients,que celui-ci aura oublie ou aura choisi de ne pas rvler.interrogatoirenMise en placenLheurenVous-mmenApproche initialen InterrogatoireinterrogatoirenHistoi
23、re de la maladienAntcdents personnelsnAntcdents familiauxnvaluation nPrsentation de lobservationMise en placenPice calmenBonne disposition des chaisesLheurenPriodes de reposVous-mmenBlouse blanche proprenMains et ongles propresnCheveuxnchussuresApproche initialenPrsenterHistoire de la maladienRsum c
24、rit des plaintes exprimesH.M.ge de 57 ans,femme au foyerEssoufflement croissant depuis 3 moisAccs dessoufflement nocturne depuis 3 semainesToux sche depuis 6 joursHistoire de la maladienQuestions poserLequel ou lesquels des organes et/ou sont lorigine de la symptomatologie?Quelle est la cause la plu
25、s probable?Y a-t-il des facteurs prdisposants ou des facteurs de risque?Exsite-t-il des complications?Histoire de la maladienSymptmesMode de dbutvolution,aggravation ou amliorationFacteurs favorisants et facteurs damliorationHistoire de la maladieDonnes socialesducationActivit proffessionnellePrises
26、 mdicamenteusesConsommation tabagiqueConsommation dalcoolVoyages ltrangerHistoire de la maladienvaluation de la douleurTypeSigeIrradiationPriodique ou continueFacteurs dclenchantsFacteurs daggravationHistoire de la maladienPathologie(exemples de maladies professionnelle)Asbestose,msothliome:travaill
27、eurs du btimentPneumoconiose:mineur,ponceur de dallesBrucellose:agriculteur,quarrisseurCancer de la vessie:colorants(aniline)Hpatite B:professionnel de santHistoire de la maladienquivalences en quantit dalcool1 unit gale:verre de bire1 verre de sherry1 verre de vin1 verre de digestifHistoire de la m
28、aladienMaladies des voyageursVirales hpatites A,B,C,E fivre jaune rage poliomyliteHistoire de la maladienMaladies des voyageurs Bactriennes salmonelle shigelle E.coli cholra mningocoque ttanosHistoire de la maladienMaladies des voyageurs Parasitaires paludisme schistozomiase trypanosomiose amibiaseH
29、istoire de la maladienPathologie(principales maladies dexpression familiale)HyperlipidmieDiabte HypertensionMyopieAlcoolismeDpressionOstoporoseCancerHistoire de la maladie-valuationnvaluation gnralenSystme cardio-vasculairenSystme respiratoirenAppareil digestifnAppareil gnito-urinaireHistoire de la
30、maladie-valuationnSystme nerveux centralnNerfs crniensnTroubles moteurs ou sensitifs des membresnGlandes endocrinesnSystme musculo-squelettiquenPeaunProblmes particuliersHistoire de la maladie-valuationnvaluation gnrale Sommeil Poids Fivre Rash cutaneHistoire de la maladie-valuationnSystme cardio-va
31、sculaire Douleur thoracique Dyspne Oedme des chevilles PalpitationsHistoire de la maladie-valuationnSystme respiratoire Toux Hmoptysie SifflementHistoire de la maladie-valuationnAppareil digestif Variation de poids Douleurs abdominales Vomissements Ballonnements et rgurgitation Dysphagie Transit int
32、estinalHistoire de la maladie-valuationnAppareil gnito-urinaire Frquence des mictions Douleurs Mictions Menstruations LibidoHistoire de la maladie-valuationnSystme nerveux central Cphales Perte de connaissance Malaises et vertiges Parole et fonctions suprieures MmoireHistoire de la maladie-valuation
33、nNerfs crniens Vision Diplopie Troubles de la sensibilit de la face Surdit DysphagieHistoire de la maladie-valuationnTroubles moteurs ou sensitifs des membres Perte de la coordination des membresHistoire de la maladie-valuationnGlandes endocrines Diabte:perte de poids,polydipsie,polyurie Hyperthyrod
34、ie:thermophobie,perte de poids,irritabilit,palpitation,augmentation de lapptitHistoire de la maladie-valuationnSystme musculo-squelettique Douleurs articulaires ou osseusesHistoire de la maladie-valuationnPeau Rash cutaneHistoire de la maladie-valuationnProblmes particuliers Malade dprim ou dment Pa
35、tient agressifPrsentation de lobservationnDans le cahier dobservationsInterrogatoire dun sujet gnPrciser lenvironnement domestique et les conditions de vienPrciser lentourage familialnPrciser sil y a intervention dune aide socialenVoir le statut conomique et les revenus de retraitenMobilitnFaire lin
36、ventaire des mdicaments et apprcier la compliance aux traitementsnPrciser les modalits de blanchisserienVoir le statut lgalGestion de linterrogatoire dun patientnAccueil du maladenApprciation de ltat corporelnDbuter linterrogatoire par des questions ouvertesGestion de linterrogatoire dun patientnRas
37、sembler les signes fonctionnels en employant des questions fermes de manire rpondre aux points suivants:Quel orange est atteint?Quels peuvent tre les autres causes?Quels sont les facteurs prdisposants?Quelles sont les complications?Gestion de linterrogatoire dun patientnSituationnAntcdents mdicaux e
38、t chirurgicauxnducationnProfessionGestion de linterrogatoire dun patientnDtail des mdicaments employs.nTabacnDroguesnAlcoolnVoyage ltrangerGestion de linterrogatoire dun patientnSituation familiauxnAntcdents familiauxGestion de linterrogatoire dun patientnRevue systmatique des diffrents organesCardi
39、ovasculaireRespiratoireGastro-intestinalGnito-urinaireNerveuxEndocrinienMusculosquelettiquePeau et cheveuxMerci！Dossier mdicalnLe dossier mdical doit en effet inclure lhistoire dtaille de la maladie et de lexamen clinique,mais aussi les rsultats des examens paracliniques et la mise en oevre des trai
40、tements.nLobtention tre insrs dans le dossier mdical chaque visite.lettre16 dcembre 1997Cher confrre,Je vous remercie de bien vouloir prendre en charge Monsieur M,n le 1er septembre 1951 et domicili rue du Chat qui Danse Lyon,et qui prsente depuis 3 mois maintenant,une polyarthrite prdominance dista
41、le.lettreCe patient ouvrier spcialis a comme antcdents chirurgicaux une appendicectomie.Sur le plan mdical,il faut noter une mningite virale dans lenfance.lettreLes premiers symptmes sont apparus il y a maintenant environ 6 mois,constitus dune asthnie physique et psychique,de quelques polyathralgies
42、 et dune photosensibilit.Dauthentiques arthrites apparaissaient quelques mois plus tard,prdominant aux poignets et aux mtacarpophalangiennes,de tonalit tout fait inflammatoire avec rveil nocturne et drouillage matinal pouvant dpasser 3 heures.lettreLes traitements antalgiques par paractamol,initiale
43、ment efficaces,savraient ensuite insuffisants et les anti-inflammatoires non strodiens taient rapidement ncessaires mais ne soulagent plus actuellement le patient.lettreJavais ralis en septembre dernier un bilan biologique qui avait mis en vidence lexistence dun syndrome inflammatoire avec VS 56 mm
44、la premire heure,le taux de golbules blanc tait 3200 lments/mm3 et on retrouvait une hypergammaglobulinmie polyclonale llectrophorse des protines 23g/l.Sous anti-inflammatoires non strodiens sont apparues des pigastralgies.lettreJe vous confie donc ce patient pour le bilan tiologique de sa symptpmat
45、ologie.Une connectivite peut sans doute tre voque.Dautre part,il sera ncessaire de contrler ltat gastrique chez ce patient actuellement sous anti-inflammatoires non strodiens.lettreEn vous remerciant dapporter votre avis sur cette symptomatologie,je vous prie de croire,Cher Confrre,mes sentiments le
46、s meilleurs.Docteur H.L.A.Histoire de la maladienMme G.W.ne le 11/1/21 femme ge de 76 ans vendeuse la retraiteHistoire de la maladienDate:1/6/97 symptmes dappel:constipation douleur abdominaleHistoire de la maladieConstipation.Dbut le 7/6/93.Transit normal,va la selle une fois par jour,absence de se
47、lle pendant 6 jours et depuis mission de selles tous les deux quatre jours.Histoire de la maladieDouleur abdominale:cette douleur a dbut en mme temps.Le site de la douleur est la fosse iliaque gauche.La malade semble la rapporter un surmenage.Les pisodes douleureux surviennent brutalement.La douleur
48、 dure environ 1 heure et survient de 2 3 fois par jour 1 fois tous les trois jours.Histoire de la maladieIl ny a pas de facteur dclenchant ou majorant celle-ci.Il ny a pas de relation avec lalimentation ou lmisson des selles et il ny a aucun prodrome.La douleur reste toujours situe au mme endroit.Hi
49、stoire de la maladieLa malade vient consulter son mdecin aprs 6 jours de constipation.Ce mdecin dcouvre une masse la palpation abdominale qui la palpation bimanuelle parat tre dorigine ovarienne.La malade est alors adresse dans le service de gyncologie.Histoire de la maladienHabitudes de vieLa patie
50、nt,ancienne vendeuse,la retraite depuis 60 ans,est marie.Son mari est retrait,ancienement conducteur de bus.Il est en bonne sant.Ils vivent ensemble dans leur propre maison en plain-pied.Ils sont autonomes.Ils nont pas danimal familier.Histoire de la maladienTabacAncienne fumeuse,4 5 cigarettes par
