1、肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院肾小球疾病培训肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院内容内容 肾小球疾病的概念与分类肾小球疾病的概念与分类(concept and classification(concept and classification）肾病综合征肾病综合征(Nephrotic Syndrome)(Nephrotic Syndrome)IgAIgA肾病肾病(IgA nephropathy)(IgA nephropathy)2肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院肾脏的结构肾脏的结构3肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学
2、第三医院 肾脏的生理功能肾脏的生理功能 排泄代谢废物排泄代谢废物 调节水、电解质、酸碱平衡调节水、电解质、酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能4肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院肾小球疾病的概念肾小球疾病的概念 凡临床上具备以下特点者为肾小球凡临床上具备以下特点者为肾小球疾病：疾病：肾小球性蛋白尿（以白蛋白为主）伴肾小球性蛋白尿（以白蛋白为主）伴管型尿和（或）肾小球源性血尿管型尿和（或）肾小球源性血尿肾外表现为高血压及水肿肾外表现为高血压及水肿肾小球滤过功能损害先于并重于肾小肾小球滤过功能损害先于并重于肾小管功能障碍管功能障碍5肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大
3、学第三医院肾小球疾病的病因分类肾小球疾病的病因分类 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病狼疮性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病等糖尿病肾病等 遗传性肾小球疾病遗传性肾小球疾病AlportAlport综合征等综合征等6肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院原发性肾小球疾病的临床分原发性肾小球疾病的临床分型型1.1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(Acute(Acute glomerulonephritisglomerulonephritis)2.2.急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎(Rapidly progressive(Rapidly progressi
4、ve glomerulonephritisglomerulonephritis)3.3.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(Chronic(Chronic glomerulonephritisglomerulonephritis)4.4.隐匿性肾小球疾病（无症状性血尿或蛋白隐匿性肾小球疾病（无症状性血尿或蛋白尿）尿）(Latent(Latent glomerulonephritisglomerulonephritis)5.5.肾病综合征肾病综合征(NephroticNephrotic syndrome)syndrome)7肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院原发性肾小球疾病的病
5、理分原发性肾小球疾病的病理分型型 轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎(minimal change glomerulonephritis)(minimal change glomerulonephritis)局灶节段性病变局灶节段性病变(focal segmental lesions)(focal segmental lesions)弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulonephritis)(diffuse glomerulonephritis)膜性肾病膜性肾病(membranous nephropathy)(membranous nephropathy)增
6、生性肾炎增生性肾炎(proliferative(proliferative glomerulonephritis)glomerulonephritis)系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative(mesangial proliferative glomerulonephritis)glomerulonephritis)毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative(endocapillary proliferative glomerulonephritis)glomerulonephri
7、tis)系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangial capillary mesangial capillary glomerulonephritis)glomerulonephritis)致密物沉积性肾小球肾炎致密物沉积性肾小球肾炎(dense deposit(dense deposit glomerulonephritis)glomerulonephritis)新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎(crescentic(crescentic glomerulonephritis)glomerulonephritis)硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎(sclerosing
8、 glomerulonephritis)(sclerosing glomerulonephritis)未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎(unclassified(unclassified glomerulonephritisglomerulonephritis）8肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院发病机制发病机制 免疫反应免疫反应体液免疫体液免疫循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成细胞免疫细胞免疫 炎症反应炎症反应炎症细胞炎症细胞炎症介质炎症介质 非免疫机制的作用非免疫机制的作用血液动力学血液动力学9肾小球疾病培训肾内科肾内科北京
9、大学第三医院北京大学第三医院 临床表现临床表现 蛋白尿（蛋白尿（ProteinuriaProteinuria）血尿（血尿（HematuriaHematuria）水肿（水肿（EdemaEdema）高血压（高血压（HypertensionHypertension）肾功能损害肾功能损害(abnormal renal(abnormal renal function)function)10肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院肾病综合征肾病综合征Nephrotic SyndromeNephrotic Syndrome11肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院 诊断
10、标准诊断标准1.1.Heavy Heavy proteinuriaproteinuria,尿蛋白超过尿蛋白超过3.53.5克克/日日2.2.HypoalbuminemiaHypoalbuminemia,血浆白蛋白低血浆白蛋白低于于3030克克/升升3.3.Edema,Edema,水肿水肿4.4.HyperlipidemiaHyperlipidemia,血脂升高血脂升高其中其中1 1、2 2两项为诊断所必需两项为诊断所必需12肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院病因病因分类分类儿童儿童青少年青少年中老年中老年原发性原发性微小病变型肾病微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜增
11、生性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾系膜毛细血管性肾小球肾炎炎局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化继发性继发性紫癜肾紫癜肾狼疮肾狼疮肾糖尿病肾病糖尿病肾病乙肝肾乙肝肾紫癜肾紫癜肾肾淀粉样变性肾淀粉样变性先天性肾病综合征先天性肾病综合征 乙肝肾乙肝肾肿瘤肿瘤13肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院病理生理病理生理 大量蛋白尿大量蛋白尿肾小球滤过屏障受损肾小球滤过屏障受损血浆蛋白漏出超过肾小管回血浆蛋白漏出超过肾小管回吸收能力吸收能力 低蛋白血症低蛋白血症白蛋白从尿中丢失，部分在肾小管中分解白蛋白从尿中丢失，部分在肾小管中分解肝脏代偿性合成白蛋白增加，但不
12、足以克服丢失和肝脏代偿性合成白蛋白增加，但不足以克服丢失和分解分解胃肠道粘膜水肿胃肠道粘膜水肿蛋白摄入不足、吸收不良或丢失蛋白摄入不足、吸收不良或丢失14肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院病理生理病理生理 水肿水肿低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降水分从血水分从血管腔进入组织间隙管腔进入组织间隙 高脂血症高脂血症大量蛋白从尿中丢失大量蛋白从尿中丢失肝脏代偿性合成脂蛋白肝脏代偿性合成脂蛋白增加增加一些参与脂蛋白分解代谢和外周利用的调节因一些参与脂蛋白分解代谢和外周利用的调节因子从尿中丢失子从尿中丢失脂蛋白分解代谢和外周利用减脂蛋白分解代谢和外周利用减
13、弱弱15肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院原发性肾病综合征的病理类型原发性肾病综合征的病理类型 微小病变型肾病微小病变型肾病(minimal change(minimal change glomerulonephritis)glomerulonephritis)系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎(mesangial(mesangial proliferative glomerulonephritis)proliferative glomerulonephritis)系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangial(mesangial capil
14、lary glomerulonephritis)capillary glomerulonephritis)膜性肾病膜性肾病(membranous nephropathy)(membranous nephropathy)局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化(focal segmental(focal segmental glomerulosclerosis)glomerulosclerosis)16肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院微小病变型肾病微小病变型肾病 病理：病理：光镜：肾小球基本正常，近端肾光镜：肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞脂肪变性小管上皮细胞脂肪变性
15、免疫荧光：阴性免疫荧光：阴性电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合足突融合17肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院18肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院19肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院肾小球微小病变肾小球微小病变20肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院微小病变型肾病微小病变型肾病 临床特征临床特征好发于儿童，高发年龄好发于儿童，高发年龄2-62-6岁，占儿童岁，占儿童原发性肾病综合征的原发性肾病综合征的80%80%，占成人原发，占成人原发性肾病综合征的性肾病综合征的20%
16、20%。男女比例：儿童男女比例：儿童2-2.5:12-2.5:1，成人，成人1 1：1 121肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院微小病变型肾病微小病变型肾病 临床特征临床特征急性起病急性起病典型肾病综合征表现，多无血尿、高典型肾病综合征表现，多无血尿、高血压、肾衰血压、肾衰90%90%对糖皮质激素治疗敏感，复发率对糖皮质激素治疗敏感，复发率60%60%，预后良好，预后良好22肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 病理：病理：光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质光镜：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生弥漫增生免疫荧光：
17、免疫荧光：IgAIgA，IgGIgG或或IgMIgM，C3C3于于肾小球系膜区及毛细血管壁呈颗粒肾小球系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积状沉积电镜电镜:系膜区电子致密物系膜区电子致密物23肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院24肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院25肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院26肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院27肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院28肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 临床特
18、征临床特征好发于青少年，好发于青少年，50%50%有前驱感染史有前驱感染史发病存在地域及人种的差异，在中发病存在地域及人种的差异，在中国占原发性肾病综合征的国占原发性肾病综合征的30-40%30-40%，美，美国国10%10%。29肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 临床特征临床特征表现为急性肾炎综合征或肾病综表现为急性肾炎综合征或肾病综合征，常伴有血尿，合征，常伴有血尿，30%30%伴高血压。伴高血压。50%50%左右对糖皮质激素治疗敏感，左右对糖皮质激素治疗敏感，可获完全缓解。可获完全缓解。30肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大
19、学第三医院北京大学第三医院系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 病理：病理：光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫增生，光镜：系膜细胞和系膜基质弥漫增生，插入肾小球基底膜和内皮细胞之间，呈插入肾小球基底膜和内皮细胞之间，呈“双轨征双轨征”“tram track”“tram track”免疫荧光：免疫荧光：IgGIgG和和C3C3呈颗粒状系膜区及呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积毛细血管壁沉积电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积积31肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院32肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院33肾小球疾病培
20、训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院34肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院35肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 临床特征临床特征好发于青壮年，好发于青壮年，70%70%有前驱感染。有前驱感染。表现为急性肾炎综合征或肾病综合征，表现为急性肾炎综合征或肾病综合征，常有肉眼血尿。常有肉眼血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情持续进展。情持续进展。50-70%50-70%病例有血清病例有血清C3C3持续降低持续降低治疗困难，预后差。治疗困难，预后差。36肾小
21、球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院膜性肾病膜性肾病 病理：病理：光镜：肾小球基底膜上皮侧嗜复红小颗光镜：肾小球基底膜上皮侧嗜复红小颗粒粒钉突形成钉突形成基底膜增厚基底膜增厚免疫荧光：免疫荧光：IgG IgG和和C3C3呈细颗粒状沿肾小呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积球毛细血管壁沉积电镜：基底膜上皮侧排列整齐的电子致电镜：基底膜上皮侧排列整齐的电子致密物，常伴广泛足突融合密物，常伴广泛足突融合37肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院38肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院39肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院
22、40肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院41肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院42肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院膜性肾病膜性肾病 临床特征临床特征中老年男性好发，高发年龄中老年男性好发，高发年龄50-6050-60岁。岁。起病隐匿，起病隐匿，80%80%表现为肾病综合征，表现为肾病综合征，5-105-10年年后肾功能损害。后肾功能损害。易发生血栓栓塞并发症。易发生血栓栓塞并发症。30%30%可自发缓解，部分病例免疫抑制治疗有可自发缓解，部分病例免疫抑制治疗有效。效。43肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第
23、三医院局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 病理：病理：光镜：病变呈局灶、节段分布，受累节段硬化光镜：病变呈局灶、节段分布，受累节段硬化(系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连)，相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化免疫荧光：免疫荧光：IgMIgM，C1qC1q和和C3C3在肾小球受累节段呈在肾小球受累节段呈团块状沉积团块状沉积电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合44肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院45肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院46肾小球疾病培训肾
24、内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院47肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 临床特征临床特征好发于青少年男性，平均发病年龄好发于青少年男性，平均发病年龄2121岁。岁。隐匿起病，表现为肾病综合征，常隐匿起病，表现为肾病综合征，常伴血尿、高血压和肾功能减退，多伴血尿、高血压和肾功能减退，多伴近曲小管功能障碍。伴近曲小管功能障碍。治疗困难，大多数病例对糖皮质激治疗困难，大多数病例对糖皮质激素抵抗。素抵抗。48肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院并发症并发症 感染感染 血栓、栓塞血栓、栓塞 急性肾功能衰竭急性
25、肾功能衰竭 蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱*脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱49肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断：诊断：确诊肾病综合征确诊肾病综合征病因诊断病因诊断:原发性、继发性或遗传性疾病原发性、继发性或遗传性疾病病理诊断病理诊断判定有无并发症判定有无并发症 鉴别诊断：重点是病因的鉴别鉴别诊断：重点是病因的鉴别50肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院治疗治疗 一般治疗一般治疗卧床休息卧床休息正常量优质蛋白饮食正常量优质蛋白饮食1.0g/kgd,1.0g/kgd,热量热量30-30-35kcal/kgd35kcal/kg
26、d低盐饮食低盐饮食3g/d3g/d低脂高纤饮食低脂高纤饮食51肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院治疗治疗 对症治疗对症治疗利尿消肿：原则是不宜过快过猛利尿消肿：原则是不宜过快过猛 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂保钾利尿剂 袢利尿剂袢利尿剂 渗透性利尿剂：慎用渗透性利尿剂：慎用 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 超滤脱水超滤脱水52肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院治疗治疗 对症治疗对症治疗减少尿蛋白减少尿蛋白 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(
27、ARB)机理：机理：降低系统高压降低系统高压降低肾小球内三高降低肾小球内三高改变肾小球基底膜通透性改变肾小球基底膜通透性53肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院治疗治疗 主要治疗主要治疗-抑制免疫与炎症反应抑制免疫与炎症反应糖皮质激素糖皮质激素 起始足量：强的松起始足量：强的松1mg/kgd1mg/kgd，8-128-12周周 缓慢减药：每缓慢减药：每1-21-2周减原用量的周减原用量的10%10%长期维持：最小有小剂量长期维持：最小有小剂量(10mg/d)(10mg/d)维持半年至一年维持半年至一年“激素敏感型激素敏感型”、“激素依赖型激素依赖型”、“激素抵抗型激素抵抗
28、型”54肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院糖皮质激素的作用机理糖皮质激素的作用机理（1 1）糖皮质激素受体（糖皮质激素受体（GCRGCR）有核细胞都有有核细胞都有GCRGCR 直接或间接影响基因转录直接或间接影响基因转录直接抑制直接抑制NF-NF-BB抑制细胞因子的产生抑制细胞因子的产生间接抑制间接抑制NF-NF-B B：I I B B 影响转录后过程影响转录后过程mRNAmRNA翻译、蛋白质合成，蛋白质分泌翻译、蛋白质合成，蛋白质分泌55肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院AP-1 or NF-BOther effects56肾小球疾病培训肾内科
29、肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院糖皮质激素的作用机理糖皮质激素的作用机理（2 2）抑制促炎症因子抑制促炎症因子IL-1IL-1，IL-6,IL-13,GM-CSF,TNFIL-6,IL-13,GM-CSF,TNF 减少炎症部位白细胞聚集减少炎症部位白细胞聚集 通过抑制促炎症因子、通过抑制促炎症因子、NKNK B B抑制黏附因抑制黏附因子子E-selectin,VCAM-1,ICAM-1E-selectin,VCAM-1,ICAM-1 抑制烷酸产物抑制烷酸产物如白三烯（如白三烯（leukotrieneleukotriene）降低血管通透性降低血管通透性57肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学
30、第三医院北京大学第三医院临床常用各种糖皮质激素的特点临床常用各种糖皮质激素的特点剂型剂型半效期半效期*抗炎能力抗炎能力水钠潴留水钠潴留等效剂量等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h54mg阿塞松12-36h54mg地塞米松36-54h300.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化半衰期可因同时应用其它药物而发生变化58肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院全身应用糖皮质全身应用糖皮质激激素的副作用素的副作用 内分泌系统内分泌系统抑制肾
31、上腺抑制肾上腺抑制生长，儿童性成熟延迟抑制生长，儿童性成熟延迟体重增加，柯兴貌体重增加，柯兴貌糖尿病糖尿病 代谢紊乱代谢紊乱-低钾血症、高血糖、高血脂低钾血症、高血糖、高血脂 免疫系统免疫系统IgGIgG 丧失延迟型过敏反应丧失延迟型过敏反应感染感染 皮肤皮肤-皮肤变薄、紫纹、唑疮、多毛皮肤变薄、紫纹、唑疮、多毛 眼眼-白内障、青光眼白内障、青光眼59肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院全身应用糖皮质全身应用糖皮质激激素的副作用素的副作用 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨质疏松骨质疏松/椎骨压缩性骨折椎骨压缩性骨折骨无菌性坏死（髋、肩、膝）骨无菌性坏死（髋、肩、膝）肌病（急性或
32、慢性）肌病（急性或慢性）心血管系统心血管系统高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血液系统血液系统淋巴细胞减少淋巴细胞减少嗜酸细胞减少嗜酸细胞减少中性粒细胞升高中性粒细胞升高 神经神经/精神精神情绪反常情绪反常精神分裂精神分裂60肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院肾脏病常用细胞毒药物及免疫抑制剂肾脏病常用细胞毒药物及免疫抑制剂 Alkylating agentsAlkylating agents环磷酰胺环磷酰胺(CTX)(CTX)苯丁酸氮芥（瘤可宁）苯丁酸氮芥（瘤可宁）Immunophilin binding agentsImmunophilin binding age
33、nts环孢素环孢素 A(CsA)A(CsA)普乐可复普乐可复(FK506)(FK506)雷帕霉素雷帕霉素(rapamycin)(rapamycin)Purine synthesis inhibitorsPurine synthesis inhibitors硫唑嘌呤硫唑嘌呤(AZA)(AZA)吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(MMF)(MMF)Pyrimidine synthesis inhibitorPyrimidine synthesis inhibitor来氟米特来氟米特(LEF)(LEF)OthersOthers61肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院环磷酰胺（环磷酰胺（C
34、TXCTX）原理原理 肾脏排泄（肾脏排泄（95%95%）用法：用于原发和继发性肾脏病用法：用于原发和继发性肾脏病1-2mg/kg/d1-2mg/kg/d，BidBid0.5-1.0g/m0.5-1.0g/m2 2BSA,iv BSA,iv Ccr30ml/minCcr30ml/min，0.5g/m0.5g/m2 2BSABSA肝脏羟化酶CTX丙烯醛丙烯醛结合结合DNA磷酸酰胺磷酸酰胺氮芥氮芥膀胱毒性转录和翻译转录和翻译62肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院CTXCTX临床应用的注意事项临床应用的注意事项 胃肠道症状较常见胃肠道症状较常见 性腺抑制与累计剂量和年龄相关性腺
35、抑制与累计剂量和年龄相关 骨髓抑植，血液系统恶性肿瘤发生率骨髓抑植，血液系统恶性肿瘤发生率监测血常规监测血常规 肝损害肝损害监测肝功能监测肝功能 CTXCTX：出血性膀胱炎：出血性膀胱炎/膀胱肿瘤膀胱肿瘤充分水化充分水化2-2-巯基乙烷硫酸盐（巯基乙烷硫酸盐（MESNAMESNA）:中和丙烯醛中和丙烯醛，剂量为剂量为CTXCTX的的20%20%终生监测尿常规终生监测尿常规63肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院环孢素环孢素A A（CsACsA）二线药物二线药物 用于难治性肾病综合征用于难治性肾病综合征 用法用法5mg/kgd5mg/kgd，分，分2 2次口服次口服血浓度谷
36、值血浓度谷值100-200 ng/ml100-200 ng/ml2-32-3个月后缓慢减量个月后缓慢减量共服半年左右共服半年左右64肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院环孢素环孢素A A（CsACsA）副作用副作用肾毒性肾毒性肝毒性肝毒性高血压高血压高尿酸高尿酸多毛多毛牙龈增生牙龈增生65肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院吗替麦考酚酯（MMF）高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（酸脱氢酶（IMPDHIMPDH）抑制剂）抑制剂 抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途
37、径作用机理MMFMPAIMPDHDe novo purine synthesis-66肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院 选择性地抑制选择性地抑制T T、B B淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖 抑制抗体的形成抑制抗体的形成 下调淋巴细胞表面粘附因子的表达下调淋巴细胞表面粘附因子的表达 抑制动脉血管平滑肌的增殖抑制动脉血管平滑肌的增殖MMF特殊作用 狼疮肾炎狼疮肾炎 血管炎血管炎 原发性肾病综合征原发性肾病综合征 剂量：剂量：1.5-2.0g/d1.5-2.0g/dMMF临床应用67肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院来氟米特（来氟米特（LEFLEF）作用机
38、理）作用机理 抑制嘧啶的从头合成途径抑制嘧啶的从头合成途径 抑制酪酸激酶的活性抑制酪酸激酶的活性 抑制抑制NFkBNFkB的激活的激活LEFA77 1726二氢乳清酸脱氢酶二氢乳清酸脱氢酶DHODHDe novo pyrimidine synthesis-68肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院来氟米特的临床应用 长期应用于类风湿性关节炎长期应用于类风湿性关节炎 已经应用于器官移植已经应用于器官移植 已经用于原发性肾小球病已经用于原发性肾小球病 已经应用于系统性红斑狼疮和狼疮肾炎已经应用于系统性红斑狼疮和狼疮肾炎正在进行全国多中心对照研究正在进行全国多中心对照研究69肾小
39、球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院治疗治疗 中医药治疗中医药治疗 并发症防治并发症防治感染：敏感、强效、无肾毒性的抗生素感染：敏感、强效、无肾毒性的抗生素血栓、栓塞：抗凝血栓、栓塞：抗凝(ALB20g/l(ALB20g/l时开始时开始)、溶栓溶栓急性肾衰竭急性肾衰竭70肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院预后预后 决定预后的因素：决定预后的因素：病理类型病理类型临床因素临床因素并发症并发症71肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院概念概念 肾小球系膜区以肾小球系膜区以IgAIgA或或IgA
40、IgA沉积为主的原沉积为主的原发性肾小球病发性肾小球病 是肾小球源性血尿最常见的原因是肾小球源性血尿最常见的原因73肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院流行病学流行病学 中国：中国：30-40%30-40%亚太地区：亚太地区：20-40%20-40%欧美：欧美：10-20%10-20%74肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院发病机制发病机制 粘膜免疫粘膜免疫 异常异常IgA1IgA1：IgA1 IgA1铰链区糖基化缺乏铰链区糖基化缺乏不易与肝细胞结合而被清除不易与肝细胞结合而被清除自发聚合成多聚自发聚合成多聚IgA1IgA1，沉积于系膜区，沉积于系膜
41、区与自身抗体形成与自身抗体形成IgA1ICIgA1IC，沉积于系膜区，沉积于系膜区诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体诱导系膜细胞分泌炎症因子、活化补体75肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院病理病理 LM:LM:系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎肾小球轻微病变肾小球轻微病变局灶性肾小球肾炎局灶性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化增生硬化性肾小球肾炎增生硬化性肾小球肾炎76肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京
42、大学第三医院病理病理 IF:IF:以以IgAIgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁沉积在系膜区或伴毛细血管壁沉积 EM:EM:电子致密物主要在系膜区沉积电子致密物主要在系膜区沉积77肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院临床表现临床表现 前驱感染史前驱感染史 发作性血尿发作性血尿 急性肾炎综合征：急性肾炎综合征：10-15%肾病综合征：肾病综合征：10-20%少数合并急性肾衰少数合并急性肾衰 1g 1g 或肾病综合征或肾病综合征糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素+细胞毒药物细胞毒药物ACEI/ARBACEI/ARB
43、 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎强化免疫治疗强化免疫治疗支持支持81肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院预后预后 十年内十年内10-20%10-20%发展为慢性肾衰竭发展为慢性肾衰竭 相关因素：相关因素：肾脏病理肾脏病理高血压高血压持续肉眼血尿持续肉眼血尿起病时肾功能起病时肾功能82肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院自学内容自学内容 急性链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎83肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院An
44、y Questions?84肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院思考题思考题 肾病综合征的诊断标准？肾病综合征的诊断标准？激素的治疗原则？激素的治疗原则？激素的副作用？激素的副作用？85肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院参考文献参考文献 教科书教科书 肾脏病学肾脏病学 主编：王海燕，主编：王海燕，人民卫生出版社，人民卫生出版社，1996 1996 The Kidney Edited by:B.M.The Kidney Edited by:B.M.Brenner 7th EditionBrenner 7th Edition86肾小球疾病培训肾内科肾内科北京大学第三医院北京大学第三医院谢谢！谢谢！87肾小球疾病培训
