1、脑梗塞病人的护理查房 康复科 鲍芳 2019年3月脑梗塞病人的护理查房71主要内容主要内容一、案例分析及相关检查二、疾病概述三、病因、分类、临床表现四、护理诊断、措施及评价五、健康指导六、相关科普知识脑梗塞病人的护理查房72案例分析案例分析 患者：2床 姓名：尹贞华 性别：男 年龄：74岁 住院号：0310424 入科日期：2019年2月20日 T：36.5/腋 P：63次/min R：19次/min BP:140/62mmHg 既往史：高血压；心脏病 过敏史：鱼虾；海鲜类个别 入科诊断：脑梗死后遗症/右侧肢体功能障碍/高血压3级/冠心病/双侧颈动脉粥样硬化/中度贫血/低蛋白血症脑梗塞病人的护
2、理查房73案例分析案例分析 现病史：患者于2019年2月20日因脑梗致右侧肢体活动障碍伴认知言语障碍23天由急诊收治入院行康复治疗。遵医嘱予以营养神经、活血化瘀，扩张血管，改善脑部血供等对症治疗。现患者神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，精神欠佳，神清淡漠，二便失禁，遵医嘱低盐低脂饮食，患者可经口腔进食少量糊状饮食，未发生呛咳。脑梗塞病人的护理查房74 入科查体入科查体：患者神志模糊，精神欠佳，表情淡漠，营养较差，查体不太合作，伴认知障碍，混合型失语，右侧中枢性面舌瘫。双瞳等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在。患者无发热，无恶心呕吐，纳差，寐安，二便失禁，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋
3、巴结未及肿大。头颅无畸形，颈软，气管居中，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律不齐，腹软，肝脾肋下未及异常，右侧上下肢略水肿。现持续低流量鼻导管给氧，定时翻身拍背。各项评分：ADL0分，Braden14分，Morse45分，管路滑脱危险因素评分0分，NRS0分。脑梗塞病人的护理查房75 数值项目正常值红细胞3.22.8（4.0-5.5）1012/L白蛋白33.8728.49（35-55）g/LD-二聚体8.123.2（0-0.5）Mg/L血液检查血液检查脑梗塞病人的护理查房76临床治疗临床治疗：改善脑部供血 活血化瘀 营养神经 加强营养 康复训练（现仅限床边）脑梗塞病人的护理查房77临床治疗临床
4、治疗：静脉用药：0.9%NS100ml 头孢西丁2.0g ivgtt Q12H（Dc）0.9%NS250ml 罗氏芬2.0g ivgtt QD（Dc）5%GS500ml Vc3.0gVitB60.2g 10%KCL 10ml ivgtt QD（Dc）脑梗塞病人的护理查房78临床治疗临床治疗：静脉用药：18AA 250ml ivgtt QD脑梗塞病人的护理查房79临床治疗临床治疗：口服给药：呋塞米10mg QD 螺内酯片20mg BID 美托洛尔缓释片23.75mg （心率小于55次/分停发）QN 脑梗塞病人的护理查房710脑梗塞的定义脑梗塞的定义脑梗塞又称缺血性脑卒中（cerebral isc
5、hemic stroke），是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗塞的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗塞占全部脑卒中的80%。与其关系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征。脑梗塞病人的护理查房711脑梗塞的病因脑梗塞的病因 临床上常见的有脑血栓形成、脑栓塞等。前者是由于动脉狭窄，管腔内逐渐形成血栓而最终阻塞动脉所致。后者则是因血流中被称为栓子的异常物质阻塞动脉引起，例如某些心脏病心腔内血栓脱
6、落的栓子。脑梗塞病人的护理查房712脑梗塞的临床表现脑梗塞的临床表现 主观症状主观症状 头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。脑神经症状脑神经症状 双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。躯体症状躯体症状 肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。脑梗塞病人的护理查房713脑梗塞部位临床分类脑梗塞部位临床分类 腔隙性梗死腔隙性梗死 脑梗塞的梗死面积小于1.5毫米，表现为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。中等面积梗死中等
7、面积梗死 以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见。表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。大面积梗死大面积梗死 患者起病急骤，表现危重，可以有偏盲偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。脑梗塞病人的护理查房714护理诊断及措施护理诊断及措施P1：意识障碍 与脑梗塞有关I1（1）定时巡视，定时监测生命体征，密观BP、T及呼吸。（2）给予患者低流量持续吸氧，改善呼吸道通气功能。（3）用药护理 遵医嘱给予抗心律失常和纠正电解质紊乱的药物，输液速度宜慢。O1 患者现意识仍模糊。脑梗塞病人的护理查房715
8、P2：肢体运动功能障碍肢体运动功能障碍 与右侧肢体偏瘫、肢体活动受限和体质虚弱有关。I2：(1)指导患者遵医嘱正确用药。(2)进行生活、安全及康复护理。（3）肢体按摩，对患者的四肢分别进行按摩，时间通常控制在2040min/次，在按摩时，上肢从手指开始到肩关节，下肢从脚趾开始到大腿和髋关节。护理诊断及措施护理诊断及措施脑梗塞病人的护理查房716（4）肢体运动，定时让患者进行患肢的被动训练和活动，帮助患者进行手指的收缩、伸展和并拢以及上肢的屈伸等训练；如病情允许每天让患者进行一定的坐姿训练。O2：患者目前左侧上肢肌力4级，左侧下肢3级。右侧上下肢均为0级。脑梗塞病人的护理查房717相关科普肌力的
9、分级概念：概念：肌力是指肌肉收缩的力量，肌力是指肌肉收缩的力量，是测定患者在主动运动时肌肉是测定患者在主动运动时肌肉或肌群收缩的力量。（动态）或肌群收缩的力量。（动态）级别级别名称名称标标 准准相当正常肌力的相当正常肌力的%0零零无可测知的肌肉收缩无可测知的肌肉收缩01微缩微缩有轻微收缩，但不能引起关节运有轻微收缩，但不能引起关节运动动102差差在减重状态下能作关节全范围运在减重状态下能作关节全范围运动动253可可能抗重力作关节全范围运动，但能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力不能抗阻力504良好良好能抗重力、抗一定的阻力运动能抗重力、抗一定的阻力运动755正常正常能抗重力、抗充分阻力运动能
10、抗重力、抗充分阻力运动100脑梗塞病人的护理查房718相关科普肌张力的分级概念：概念：肌张力是指在放松状态肌张力是指在放松状态下被动活动肢体或按压肌肉下被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力。（静态）时所感觉到的阻力。（静态）等等 级级标标 准准0正常肌张力肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体ROM之末有轻度阻力肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体ROM之后50%有轻度阻力肌张力中度增加肌张力明显增加，通过ROM的大部分时，阻力明显地增加，但仍然较容易活动肌张力重度增加，被动活动患侧肢体比较困难患侧肢体不能被动活动，肢体僵硬于屈曲或伸展位脑梗塞病人的护理查房719P3：生活自理能力丧失生活自理能力丧失
11、 与脑栓塞所致偏瘫和共济失调有关。I3（1）提供安全方便的住院环境；保持舒适体位，协助其翻身，防止局部受压。（2）制定作息时间表，以保证合理的活动与休息。被动活动或康复训练时应注意劳逸结合，避免受凉或活动过度。（3）遵医嘱给予口腔护理，预防感染。O3：患者基本生活能够得到保障。护理诊断及措施护理诊断及措施脑梗塞病人的护理查房720P4：语言沟通障碍语言沟通障碍 与脑梗压迫中枢神经有关。I4（1）鼓励熟悉病人状况的家属陪护，能够与医护人员有效的沟通。（2）与患者沟通时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。O4：患者目前不可按指令做出相应的动作。护理诊断及措施护理诊断及措施脑梗塞病人的护理查房72
12、1P5：营养失调营养失调-低于机体需要量低于机体需要量 与低蛋白血症有关。I5（1）监测并记录患者进食量。制定适宜的饮食计划。（2）遵医嘱给予低盐低脂高蛋白饮食，并定时监控BP，预防高血压。(3)多食红豆粥之类的半流质饮食，改善患者贫血体质。（4）喂食注意放慢速度，注意饮食搭配。（5）避免患者进食鱼虾海鲜类饮食，防止发生过敏。O5：患者目前蛋白值、红细胞较入院时有所降低。患者住院期间未过敏。护理诊断及措施护理诊断及措施脑梗塞病人的护理查房722P6：疼痛疼痛 与右侧肢体偏瘫、痉挛和肢体活动受限有关。I6（1）翻身拍背时注意患者患侧肢体所能达到的ROM。(2)定时进行每个关节的各方位的被动运动，
13、可维持ROM，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。(3)遵医嘱给予药物治疗和床边康复等治疗。O6：护士翻身能够避免患者右侧肢体疼痛。护理诊断及措施护理诊断及措施脑梗塞病人的护理查房723护理诊断及措施护理诊断及措施P7 潜在并发症 有呛咳窒息的危险 与体位、吞咽功能不完善有关I7（1）喂半流质饮食时，床头抬高30-45度，加快胃排空，减少食物反流，结束后保持卧位30分钟。（2）控制喂食速度，喂食的温度、喂食的总量等。07 患者住院期间没有发生呛咳窒息。脑梗塞病人的护理查房724P8 潜在并发症 皮肤受损的危险 与偏瘫和长期卧床有关I8（1）使用气垫床，协助患者及家属定时翻身拍背，更换体位，按摩骨突处。
14、（2）保持床单清洁平整，预防压疮形成。（3）做到勤翻身、勤观察、勤按摩、勤换洗。(4)骨突处予以泡沫敷贴预防压疮的发生。08 患者没有发生压疮。护理诊断及措施护理诊断及措施脑梗塞病人的护理查房725P9 潜在并发症 便秘 与长期卧床、肢体活动受限有关l9（1）指导家属给患者提供营养丰富的高纤维素饮食，多食蔬菜和低糖的水果。（2）适当增加床上活动量，促进肠蠕动。（3）给患者进行顺时针的腹部按摩，以促进排便。（4）必要时使用缓泻剂，以防便秘。O9 患者未发生便秘。护理诊断及措施护理诊断及措施脑梗塞病人的护理查房726P10：有失用综合征的危险有失用综合征的危险 与脑栓塞所致失语、运动障碍或长期卧床
15、有关。I10:1.早期康复干预：告知家属一般生命体征平稳，神经学症状不再发展的48h后，患者才可介入康复治疗。多数脑栓塞康复可在病后1014天开始，只要不妨碍治疗，康复训练开展得越早，功能康复的可能性就越大，预后也就越好。护理诊断及措施护理诊断及措施脑梗塞病人的护理查房7272.重视患侧刺激 物品的布置应尽可能的使患侧自然地接受更多的刺激，如床头柜、电视机应置于患侧；所有护理工作如帮助病人洗漱、进食都应在患侧进行；家属与病人交谈时也应握住患侧手，引导偏瘫病人头转向患侧；避免手的损伤，尽量不在患肢测脉搏血压和静脉输液；慎用热水袋等。脑梗塞病人的护理查房728 3.保持良好的肢体位置：（1）病人卧
16、床时床头不宜过高，体位摆放舒适。如患手应张开，手中不应放任何东西，不在足部放置坚硬的物品。（2）配备不同大小和形状的软枕数个以支持不同的体位。（3)避免被褥过重或太紧等。脑梗塞病人的护理查房7294.体位变换（翻身）：（1）患侧卧位患侧卧位：是所有体位中最重要的体位。肩关节向前伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高处，患腿伸展，膝关节轻度屈曲等。（2）仰卧位仰卧位：为过渡性体位，因为受颈牵张性反射和迷路反射的影响，异常反射活动增强，应尽可能少用。（3）健侧卧位健侧卧位：患肩前屈，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，髋稍内旋。脑梗塞病人的护理查房730P11 知识缺乏 与陪护人
17、员接受能力低下有关l11（1）做好入院宣教和疾病相关指导。（2）根据陪护的接受能力适当选用宣教方式，如解释、讨论、图片等。（3）记录信息情况，对信息效果给予肯定和鼓励。O11 患者陪护对护理技术掌握知识有所增长。护理诊断及措施护理诊断及措施脑梗塞病人的护理查房731健康指导健康指导 1.疾病知识和康复指导 应指导家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利疾病康复的因素，落实康复计划。2.偏瘫和语言康复都需要较长的时间，致残率较高，而且容易复发。应循序渐进，坚持锻炼。康复过程中应经常和康复治疗师联系以便及时调整训练方案。家属应关心病人，给
18、予精神支持和生活的照顾，坚持锻炼，增强自我照顾的能力。脑梗塞病人的护理查房7323.合理饮食 指导进食优质蛋白、低盐、低脂、低热量低糖的清淡饮食少食多餐，多吃新鲜的蔬菜、水果、谷类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。4.避免诱因：建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免过度劳累；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便。脑梗塞病人的护理查房7334.气候变换时注意保暖，防止感冒。5.防止复发 遵医嘱正确服用药物；动态了解血压和血脂变化及心脏功能情况；预防并发症和脑卒中复发。当病人出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐词不清或进食呛咳、发热、外伤时，家属应立即通知医护人员。脑梗塞病人的护理查房734相关科普相关科普以下症状需警惕脑卒中以下症状需警惕脑卒中（1）头痛、恶心呕吐；（2）头晕、视物旋转；（3）偏瘫；（4）偏身感觉障碍；（5）失语；（6）共济失调、行走不稳；（7）口角歪斜、流涎（注意与周围性面瘫鉴别）；（8）视力障碍（包括偏盲，皮质盲）。脑梗塞病人的护理查房735谢谢大家！脑梗塞病人的护理查房736此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！脑梗塞病人的护理查房737
