1、运动性支气管哮喘病例分享（优选）运动性支气管哮喘病例分享病例摘要患者，男，51岁。韩国人。经商主诉运动后胸闷气憋，伴经常咽部不适19年病例摘要现病史患者诉19年前始无特殊原因跑步（跑510分钟左右）后出现胸部憋闷气紧，休息30分钟左右可缓解。不咳嗽，无喉部喘鸣音，无痰。平时无咳嗽无胸闷气急。无胸前区压榨压，无夜间胸闷感。闻及异常气味后无胸闷气喘发作。伴经常性咽部不适，异物感。2006年始近几年多次在我院门诊耳鼻喉科及中医门诊，诊断为“慢性咽炎”，“肝肾阴虚”，对症及中药治疗效症状反复。于2009年9月呼吸科门诊。病例摘要既往史 慢性咽炎。高脂血症，脂肪肝。无经常鼻塞，喷嚏史。不剧烈运动时无慢性
2、咳嗽咳痰气喘史。无高血压、冠心病、糖尿病史。病例摘要个人史爱好体育运动，喜欢跑步。大学时为足球运动员。无烟酒嗜好。无食物、药物过敏史。无化学、毒害物接触史。家族史家人体健。无慢性咳嗽史，无哮喘史。无高血压、高血脂、冠心病史。体格检查一般情况好，无气促，无紫绀。SaO2:97%血压100/70mmHg，咽稍红，双扁1度，咽后壁滤泡增生。双肺呼吸音清，无干、湿罗音。心界不大，心率70次/分，律齐，音响，各瓣膜无明显杂音，腹软，肝脾肋下未及。双下肢不肿，无表浅静脉曲张。初步拟诊一、胸闷查因1.冠心病待排2.支气管哮喘待排3.肺栓塞待排 二、慢性咽炎5g）12吸，1.（不推荐常规使用短效和长效2受体激
3、动剂，除非同时使用吸入性糖皮质激素。（不推荐常规使用短效和长效2受体激动剂，除非同时使用吸入性糖皮质激素。EIA的发生率在持续性哮喘的患者中几乎为百分之百，缓解期患者为60%左右。对未来预期风险的控制2吸50/250 g低剂量 ICS加 白三烯调节剂定义指气道高反应者在剧烈运动后导致急性气道狭窄和气道阻力增高的病理现象，多于运动停止后515分钟出现咳嗽、胸闷、气短和喘息等症状。呼出气一氧化氮含量测定跑步等高通气运动比低通气运动更能诱发哮喘。心界不大，心率70次/分，律齐，音响，各瓣膜无明显杂音，腹软，肝脾肋下未及。继之信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.爱好体育运动，喜欢跑步。首次急
4、性发作患者(%)5g）1吸，BID，1年半，可以跑步等较剧烈运动，未再出现胸闷气憋的症状。2005;26(5):819-28沙美特罗/氟替卡松显著降低首次严重急性发作风险先做心电图平板运动试验达到最大心率（220年龄）80%的状态下持续运动8分钟，运动前和运动后每5分钟测量1次FEV1，持续至运动停止后15分钟,结果运动后第三次（15分钟）FEV1较运动前下降超过15%。辅助检查血常规正常痰嗜酸细胞计数正常肝肾功能、血脂、心肌酶正常血总IgE:正常。血清28种过敏原测试正常辅助检查胸片正常胸部CT平扫加增强右肺尖胸膜下2个小肺大泡肺通气功能正常。支气管激发试验阴性纤维鼻咽镜检查咽后壁滤泡增生，
5、余未见异常。心电图左室高电压心脏彩超正常心电图运动平板车试验阴性冠脉CT成像正常肝胆脾胰肾超声检查脂肪肝，余正常初步诊断1.慢性咽炎2.心理疾病？治疗经过中药清热利咽健脾补肾治疗半年。症状较以前治疗相比有较明显减轻，但仍不能跑步。建议心理科就诊病人拒绝2010年9月病人的一位患哮喘朋友给一支沙丁胺醇气雾剂，患者运动前吸入，吸后活动感气憋明显减轻。但症状时有再出现。诊断1.运动性哮喘？2.心理疾病？进一步检查运动激发试验方法先做心电图平板运动试验达到最大心率（220年龄）80%的状态下持续运动8分钟，运动前和运动后每5分钟测量1次FEV1，持续至运动停止后15分钟,结果运动后第三次（15分钟）F
6、EV1较运动前下降超过15%。运动支气管激发试验阳性诊断运动性支气管哮喘调整治疗方案信必可布地奈德布地奈德/福莫特罗粉吸入剂福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g）2吸，BID 高剂量 ICS+信必可布地奈德布地奈德/福莫特罗粉吸入剂福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g）1吸，PRN 疗程 1周1周后复诊，根据治疗反应，调整方案 X:ICS+LABA+SABA运动达到最大心率（220年龄）80%的状态下持续运动68分钟，运动前和运动后每5分钟测量1次FEV1，或PEF，持续至运动停止后1530分钟,若FEV1或PEF运动后较运动前下降超过15%则为运动激发试验阳性这种方法被证实在成人和青少年的哮喘患
7、者中可以减少需要口服糖皮质激素以及住院治疗的急性发作并且维持更好的哮喘控制水平(Evidence A)运动支气管哮喘临床表现和诊断EIA患者的主要症状是运动诱发喘息、咳嗽和胸闷、胸痛或呼吸困难。可能与肥大细胞分泌的炎性递质耗竭，前列腺素E2的产生及内源性儿茶酚胺的释放有关。受试者6分钟在室外快跑，运动前、运动停止后3分钟、5分钟、10分钟、20分钟测最大呼气流量值（PEF)，运动前后PEF)下降15%,视为初筛试验阳性。吸入2受体激动剂是目前治疗和预防EIA的首选药物。GINA updated 2010 December page 66沙美特罗/氟替卡松显著降低首次严重急性发作风险其它氨茶碱、
8、胆碱能受体拮抗剂、吸入速尿等。在4小时内重复同样强度的第2次运动，支气管痉挛程度会明显减轻，称之为不应期。双下肢不肿，无表浅静脉曲张。,Eur Respir J.5g）2吸，BID 高剂量 ICS有报道证实吸入激素对EIA有持续保护作用，能降低气道反应性，减少运动后气道收缩的发生，较快地减少EIA发作。首次急性发作患者(%)尚可伴有或仅有腹痛、恶心、呕吐和头痛。X:ICS+LABA+SABA目前学术界对EIA发病机制有两种不同理解。（如果哮喘控制维持至少3个月，开始逐步的阶梯式的治疗及疗效吸入信必可都保（布地奈德布地奈德/福莫特罗粉吸入剂）福莫特罗粉吸入剂）2吸，BID二周后，病情明显好转，可
9、以跑步。现已吸入信必可都保（布地奈德布地奈德/福莫特罗粉吸入剂）福莫特罗粉吸入剂）（160/4.5g）1吸，BID，1年半，可以跑步等较剧烈运动，未再出现胸闷气憋的症状。运动支气管哮喘的定义运动性哮喘，全称运动诱发性哮喘（EIA)定义指气道高反应者在剧烈运动后导致急性气道狭窄和气道阻力增高的病理现象，多于运动停止后515分钟出现咳嗽、胸闷、气短和喘息等症状。同时伴有肺功能FEV1或PEF下降15%,3060分钟内可自行缓解。运动支气管哮喘流行病学EIA的发生率在持续性哮喘的患者中几乎为百分之百，缓解期患者为60%左右。可发生于任何年龄组，多见于青少年及运动员。没有哮喘发作史的青少年、儿童也会发
10、生EIA。大学生、中学生中发病率10%15%。特殊人群如奥林匹克运动员中43%高发病率。一般人群发病率6%13%。运动支气管哮喘发病机制发病机制不十分清楚。目前学术界对EIA发病机制有两种不同理解。多数学者认为运动性哮喘与变态反应相关，儿童易发，是哮喘的一种特殊表现形式。嗜酸粒细胞在其发病过程中起主要作用。但有一部分患者，不并存在特应性体质，运动是引起喘息发作的唯一因素。运动支气管哮喘发病机制存在两大学说1.渗透压学说跑步等高通气运动比低通气运动更能诱发哮喘。冷而干的空气，冷却支气管粘膜和增加间质渗透压，诱导气道肥大细胞、平滑肌细胞、神经末梢等，释放一系列炎性介质，如组胺、白三烯、白介素8等，
11、导致气道收缩。2.气道重加温学说运动后热量从气道丢失，导致支气管血流量下降，运动停止后支气管粘膜反应性充血，气道壁水肿，气道狭窄。运动支气管哮喘临床表现和诊断EIA患者的主要症状是运动诱发喘息、咳嗽和胸闷、胸痛或呼吸困难。这些症状可以在运动中或运动后出现。尚可伴有或仅有腹痛、恶心、呕吐和头痛。查体两肺可闻及哮鸣音。辅助检查1.运动激发试验目前最广泛应用的方法。通常用踏车式或平板运动试验。试验前停运动前停气管扩张剂（口服剂24小时，雾化剂6小时）。运动支气管哮喘实验检查运动激发试验运动达到最大心率（220年龄）80%的状态下持续运动68分钟，运动前和运动后每5分钟测量1次FEV1，或PEF，持续
12、至运动停止后1530分钟,若FEV1或PEF运动后较运动前下降超过15%则为运动激发试验阳性运动支气管哮喘的诊断2.问卷调查方式用于流行病学调查研究3.无负载跑步哮喘筛选试验受试者6分钟在室外快跑，运动前、运动停止后3分钟、5分钟、10分钟、20分钟测最大呼气流量值（PEF)，运动前后PEF)下降15%,视为初筛试验阳性。4二氧化碳过度通气试验(EVH)试验过程和实验室要求复杂少用。5.呼出气一氧化氮含量测定运动支气管哮喘的治疗一、药物治疗1.吸入2受体激动剂是目前治疗和预防EIA的首选药物。（包括短效2受体激动剂及长效2受体激动剂）2.吸入糖皮质激素 是治疗持续性哮喘的主要手段和治疗EIA的
13、最有效方法。有报道证实吸入激素对EIA有持续保护作用，能降低气道反应性，减少运动后气道收缩的发生，较快地减少EIA发作。3.白三烯拮抗剂研究证实对48%的EIA患者有保护作用4.抗组胺药被认为是有潜力的药物5.吸入肝素抑制白介素分泌，抑制白细胞迁移，抑制肥大细胞脱颗粒。6.其它氨茶碱、胆碱能受体拮抗剂、吸入速尿等。运动支气管哮喘的治疗二、非药物治疗1.热身运动 在4小时内重复同样强度的第2次运动，支气管痉挛程度会明显减轻，称之为不应期。可能与肥大细胞分泌的炎性递质耗竭，前列腺素E2的产生及内源性儿茶酚胺的释放有关。2.保暖措施患者在干躁寒冷环境易发哮喘。3.饮食治疗摄入鱼油及低盐有减少发作。讨
14、论讨论GINA2010哮喘治疗目标哮喘治疗目标 OAC哮喘临床症状的控制哮喘临床症状的控制无日间症状（或无日间症状（或2次次/周）周）无日常活动受限无日常活动受限无夜间憋醒无夜间憋醒不使用急救药物（或不使用急救药物（或2次次/周）周）无哮喘急性加重无哮喘急性加重对未来预期风险的控制对未来预期风险的控制 降低急性发作降低急性发作阻止肺功能减退阻止肺功能减退最少的最少的(或无或无)药物不良反应药物不良反应第第4章章.哮喘管理和预防策略第3部分:哮喘治疗的评估,治疗和监测如果联合吸入剂中包含了长效同时又是速效的如果联合吸入剂中包含了长效同时又是速效的LABA(LABA(福莫特罗福莫特罗)和和ICSI
15、CS（布地奈德）（布地奈德）,则可以同时作则可以同时作为缓解和维持用药为缓解和维持用药这种方法被证实在成人和青少年的哮喘患者中可这种方法被证实在成人和青少年的哮喘患者中可以减少需要口服糖皮质激素以及住院治疗的急性发以减少需要口服糖皮质激素以及住院治疗的急性发作并且维持更好的哮喘控制水平作并且维持更好的哮喘控制水平(Evidence A)(Evidence A)机制：在哮喘控制不良并且有急性发作的风险早机制：在哮喘控制不良并且有急性发作的风险早期成倍增加期成倍增加ICSICS剂量，从而实现更理想的症状和气剂量，从而实现更理想的症状和气道炎症控制道炎症控制GINA 2006,page 60GINA
16、 2006,page 60GINA updated 2010 December page 66讨论讨论Inhaled glucocorticosteroids are the most effective controller medications currently available.（吸入性糖皮质激素是目前最有效的控制性药物。）Regular dosing with short and longacting 2agonist is not advised unless accompanied by regular use of an inhaled glucocorticosteroi
17、d.（不推荐常规使用短效和长效2受体激动剂，除非同时使用吸入性糖皮质激素。）If control is maintained for at least 3 months,step down with a gradual,stepwise reduction in treatment.The goal is to decrease treatment to the least medication necessary to maintain control.（如果哮喘控制维持至少3个月，开始逐步的阶梯式的降级治疗。其目的在于减少治疗到维持控制所需的最少的药物。）Global initiative
18、 for asthma(GINA),2010于2009年9月呼吸科门诊。GINA 2010基于哮喘控制的个体化治疗方案血压100/70mmHg，咽稍红，双扁1度，咽后壁滤泡增生。运动激发试验目前最广泛应用的方法。1周后复诊，根据治疗反应，调整方案可发生于任何年龄组，多见于青少年及运动员。这些症状可以在运动中或运动后出现。肝肾功能、血脂、心肌酶正常沙美特罗/氟替卡松显著降低首次严重急性发作风险低剂量 ICS加 白三烯调节剂其它氨茶碱、胆碱能受体拮抗剂、吸入速尿等。Global initiative for asthma(GINA),2010在4小时内重复同样强度的第2次运动，支气管痉挛程度会明显
19、减轻，称之为不应期。双下肢不肿，无表浅静脉曲张。呼出气一氧化氮含量测定有报道证实吸入激素对EIA有持续保护作用，能降低气道反应性，减少运动后气道收缩的发生，较快地减少EIA发作。可发生于任何年龄组，多见于青少年及运动员。患者诉19年前始无特殊原因跑步（跑510分钟左右）后出现胸部憋闷气紧，休息30分钟左右可缓解。受试者6分钟在室外快跑，运动前、运动停止后3分钟、5分钟、10分钟、20分钟测最大呼气流量值（PEF)，运动前后PEF)下降15%,视为初筛试验阳性。COSMOS研究：在评估基础上调整药物治疗一般情况好，无气促，无紫绀。治疗与转归首先信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g）
20、2吸，BID 高剂量 ICS+信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g）1吸，PRN 二周 继之信必可布地奈德/福莫特罗粉吸入剂（160/4.5g）12吸，1.5年 近一年运动后无胸闷气急发生。阶梯阶梯1阶梯阶梯2阶梯阶梯3阶梯阶梯4阶梯阶梯5 哮喘教育 环境控制按需快速起效的2-激动剂控制药物选择选择其一选择其一加用一种或多种 加用一种或二种低剂量ICS低剂量 ICS加 LABA中或高剂量ICS加 LABA口服糖皮质激素(最低剂量)白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE 治疗低剂量 ICS加 白三烯调节剂缓释茶碱低剂量 ICS 加缓释茶碱降级降级升级升级ICS：吸入糖皮质激
21、素：吸入糖皮质激素LABA:长效长效 2-激动剂激动剂常规短效和长效常规短效和长效2-激动剂的剂量不作建议激动剂的剂量不作建议除非联合规律使用吸入糖皮质激素除非联合规律使用吸入糖皮质激素GINA 2010基于哮喘控制的个体化治疗方案 基于哮喘控制个体化地选择治疗药物基于哮喘控制个体化地选择治疗药物 依据依据STEP，个体化地给予相应等级治疗，个体化地给予相应等级治疗筛选期治疗期EUROSMART研究临床实践中评估布地奈德/福莫特罗不同维持剂量的疗效EUROSMARTAubier et al.,ERS September 14,2009;P 20322x2 vs.1x2 相比降低相比降低18%风
22、险风险(p=0.03)1x2组264名患者出现急性发作2x2组219名患者出现急性发作5012345678910515 25 35 45 55 65随机化时间(天数）患者(%)7585 95 105115 125 135145 155 165175 1851 x 22 x 2研究前治疗：145次急性发作每100名患者每年19.4 和15.9次急性发作每100名患者每年 与研究前治疗相比，布地奈德/福莫特罗1吸BID或2吸BID维持+按需均降低哮喘急性发作，2吸BID更显著EUROSMART临床未控制的患者(支气管舒张剂使用后PEF15%,3060分钟内可自行缓解。试验前停运动前停气管扩张剂（口
23、服剂24小时，雾化剂6小时）。受试者6分钟在室外快跑，运动前、运动停止后3分钟、5分钟、10分钟、20分钟测最大呼气流量值（PEF)，运动前后PEF)下降15%,视为初筛试验阳性。先做心电图平板运动试验达到最大心率（220年龄）80%的状态下持续运动8分钟，运动前和运动后每5分钟测量1次FEV1，持续至运动停止后15分钟,结果运动后第三次（15分钟）FEV1较运动前下降超过15%。5g）2吸，BID 高剂量 ICS低剂量 ICS加 白三烯调节剂信必可 vs.沙美特罗/氟替卡松显著降低首次严重急性发作风险080160240320时间（天）首次急性发作患者(%)信必可组沙美特罗/氟替卡松组515202510剂量调整阶段0Vogelmeier C,et al.,Eur Respir J.2005;26(5):819-28(95%CI:7,39%)P=0.007625%COSMOS
