1、进行性多灶性白质脑病进行性多灶性白质脑病Progressive multifocal leukoencephalopathy,PML进行性多灶性白质脑病1定义定义PML是一种亚急性致死性脱髓鞘疾病1958年Astrom首次报道多发生于机体免疫功能低下的患者，因机会性感染致病多见于淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、结核、红斑狼疮、器官移植、结节病以及接受免疫抑制治疗的病人约25的AlDS患者有PML，其中有50患者以PML为首发表现进行性多灶性白质脑病2病因病因乳头多瘤空泡病毒（papovavirus）感染所致乳头多瘤空泡病毒潜伏在肾脏及淋巴细胞。当后者被激活后，病毒随其进入中枢神经系统，在脑部的胶质
2、细胞内复制并使这些细胞受累破坏进行性多灶性白质脑病3多瘤病毒多瘤病毒（Polyoma Virus）2种主要的临床表型lBK 病毒lJC 病毒l均属乳多空病毒科JC病毒是AIDS患者PML的主要致病病毒BK病毒与肾病有关均在儿童期无症状感染并潜伏存在进行性多灶性白质脑病4JC病毒病毒命名来自于第一个被分离出该病毒的病人JC病毒常见，约80的成年人感染过免疫力正常的健康人群不致病可潜伏于肾脏、骨髓、淋巴结多年进行性多灶性白质脑病5发病机制发病机制目前认为PML的发病机制是在机体免疫功能低下的情况下，JC病毒随激活的B淋巴细胞进入中枢神经系统，JC病毒的转录因子可能作用于胶质细胞，导致少突胶质细胞所
3、支持的髓鞘破坏，表现为严重的多节段髓鞘病变视神经和脊髓的少突胶质细胞通常不受累进行性多灶性白质脑病6病理表现病理表现局灶性髓鞘脱失，但轴索幸免，星形细胞变形，少突细胞增大，其胞核内有嗜伊红的包涵体，电镜下这些包涵体由乳多空病毒颗粒组成进行性多灶性白质脑病7进行性多灶性白质脑病8*Heidenhain 髓鞘染色所示脱髓鞘改变进行性多灶性白质脑病9*增大的少突胶质细胞及核内病毒包涵体，周围为巨噬细胞进行性多灶性白质脑病10奇异星形细胞进行性多灶性白质脑病11髓鞘被巨噬细胞吞噬进行性多灶性白质脑病12被感染的少突胶质细胞核内所见到的病毒颗粒（电镜）进行性多灶性白质脑病13临床表现临床表现呈亚急性或慢
4、性起病症状及体征根据大脑半球病灶的部位和数量而不同快速进行性痴呆失语，发音困难性格改变，智力下降精神错乱，幻觉昏迷一般历时数月死亡进行性多灶性白质脑病14诊断依据诊断依据CSF：l大多正常，少数蛋白或细胞数轻度升高lJCV-DNA（PCR法）可支持诊断（敏感性80%，特异性90%）脑组织活检或尸检脑组织活检或尸检l为病理证实l多发脱髓鞘区域，少突胶质细胞缺失，可见核内嗜酸性包涵体进行性多灶性白质脑病15CT/MRI表现表现双侧脑白质区多发、散在、不对称、进展性、融合病灶脑室旁白质、半卵园中心、皮质下白质为常见受累部位通常由皮质下白质开始，逐渐进展至深部脑白质由于灰白质交界处弓形纤维受累，病灶常
5、呈扇形脑后部（顶、枕叶）多见，脑干、小脑以及灰质受累也可见进行性多灶性白质脑病16CT/MRI表现表现CT：无占位、无强化的白质区低密度MRIlT1WI：低信号lT2WI/FLAIR：高信号lDWI：常中央低信号，边缘高信号lC：不强化，少见急性期边缘强化l占位征象：轻脑萎缩：早期不明显，晚期可出现进行性多灶性白质脑病172 2次检查间隔次检查间隔8 8周周进行性多灶性白质脑病18PML:M/32,HIV(+),HAART治疗，生存期22月Initial1 month later2 month later进行性多灶性白质脑病194 Months later21 Months later进行性多
6、灶性白质脑病204 weeks laterM/28,PML进行性多灶性白质脑病21DWI表现病理基础表现病理基础2002，Henderson最先描述此现象，称为“leading edge”2004，Bergui发现病灶中央ADC值较周边高病理组织学发现：l病灶中央细胞外间隙扩大，少突胶质细胞和巨噬细胞稀疏ADC值高，DWI低信号l病灶边缘髓鞘丢失，巨噬细胞和核内含包涵体的少突胶质细胞众多ADC值低，DWI高信号进行性多灶性白质脑病22PML:F/15Y围产期感染HIV随访13个月复查进行性多灶性白质脑病23DWI检测各向同性 区别细胞毒性水肿和血管源性水肿DTI检测各项异性 与脑白质的髓鞘化程
7、度有关 在检测脑白质病变（如PML）细微结构和髓鞘的完整性方面有较大价值在预测AIDS-PML病人痴呆方面FA值测量较ADC值测量更敏感DWIDWI与与DTIDTI进行性多灶性白质脑病24HAART治疗后4周复查S.I.Usiskin,et al.AJNR 2007;28:285286进行性多灶性白质脑病25Mass Effectl与预后/生存期有关l可能为治疗反应的表现HAART治疗后1月进行性多灶性白质脑病26Enhancementl活动期脱髓鞘l治疗过程中炎性反应的表现进行性多灶性白质脑病27鉴别诊断鉴别诊断进行性多灶性白质脑病28HIV Encephalitis占AIDS病人60，常与
8、其他颅内感染并存侵犯脑白质为主，导致胶质细胞和神经元变性，典型皮层不受累MRI表现类似于MS（脱髓鞘和胶质增生），C不强化弥漫脑实质萎缩进行性多灶性白质脑病29HIVE进行性多灶性白质脑病30MS进行性多灶性白质脑病31Cerebral Infarction进行性多灶性白质脑病32PML治疗治疗HIV/AIDSlHAART（鸡尾酒疗法）l 50%反应l 50%进展Non-AIDSl白介素-2l阿糖胞苷l西多福韦l5-羟色胺拮抗剂进行性多灶性白质脑病33HAARThighly active antiretroviral therapy优点优点l增加CD4细胞数l提高免疫功能l减少机会性感染l降低死亡率l改善少部分病人的认知功能 l降低了HIVE的发病率不足不足l增加了脱髓鞘的风险 l永久的神经营养不良l神经变性进行性多灶性白质脑病34THANK YOU进行性多灶性白质脑病35
