1、通心络胶囊在缺血性脑卒中治疗中的作用张震中张震中新疆医科大学附属中医医院神内二科新疆医科大学附属中医医院神内二科 2脑卒中的流行病学及机制研究脑卒中药物治疗现状及疗效评价脑卒中防治新途径微血管保护通心络防治脑梗死研究12432缺血性卒中约占卒中总数的80%出血性脑卒中约占脑卒中总数20%缺血性脑卒中约占脑卒中总数80%Lancet Neurol.2003,2:43-533卒中死亡率Lancet Neurol.2009 Feb 20 脑卒中高发病率、高致残率我国是脑卒中高发大国，约有700万患者，每年新发病200万，死亡150万1我国人群卒中的发病率和死亡率均高于国际水平，卒中发病率约250/1
2、0万人2脑卒中的致残率高，70%80%的患者因为残疾不能独立生活1我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病，是后者的5倍21中国心血管病报告，20112中国脑卒中康复指南，20112008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果微血管损伤是发生脑梗死的重要病理基础J Neurol Neurosurg Psychiatry,1998,65(1):1.注：在脑血管闭塞后，局部脑组织发生一系列生化改变，在缺血发生数分钟内脑细胞损伤的机制主要是氧和能量的消耗；在数小时内主要是兴奋性氨基酸的释放；在数天时主要是炎症反应和细胞凋亡。这些生化反应介导了神经细胞的死亡，其过程称为缺血瀑布
3、。微血管损伤启动缺血瀑布神经元损伤脑梗死治疗策略迅速复流减少再灌注损伤抑制缺血级联反应神经保护溶栓抗血小板等血栓、栓子脑血管堵塞缺血损伤血液成分脑组织7溶栓治疗不能解决微血管损伤问题溶栓治疗血管再通 梗塞扩大缺血半暗带恢复无效灌注有效灌注微血管堵塞血液仍不能有效供应脑组织再灌注损伤神经损伤加重微血管内皮细胞是再灌注损伤的重要部位不解决微血管损伤，单独针对神经元的保护剂不能有效治疗脑梗死 经基础与临床研究证实：目前有160余种神经保护剂曾用于缺血性脑梗死的治疗，但目前尚无一种药物能达到循证医学临床推荐应用的级别。在缺血性中风过程中,神经血管单元的微血管组分损伤导致了神经元的损伤。这也可以解释单独
4、针对神经元的保护剂却不能实现临床上抗中风的作用。寻找有细胞和血管双重保护作用的全程理想的神经保护药物是目前亟待解决的问题。中国临床药理学与治疗学.2008.13(7):813-8212013年，NEJM杂志上发表了几项大型试验的研究结果 3项关于急性缺血性脑卒中（AIS）的血管再通试验，及2项经皮卵圆孔未闭（PFO）封堵术预防栓塞性卒中试验，均未能得到优于现有药物治疗的疗效。相反Lancet Neurol杂志上发表的一项神经保护试验，却打破了传统上认为的其对人类脑卒中无益的理论-提供了疗效证据，从而对神经保护和血管内治疗的发展前景提供有益的影响。IMS III 期试验和SYNTHESIS Ex
5、pansion试验均表明一旦阻塞动脉的再通较迟，则无效动脉再通是改善AIS患者预后的重要手段，目前，静脉给予组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）是一种广泛认可的再灌注治疗方式。但是在卒中发作6小时内，t-PA再通效率仅有40%-50%。如果闭塞发生在颈内动脉或大脑中动脉近端，则再通效率更低。2013年研究结果 纳入了656例病人，旨在比较卒中发作3小时内，接受静脉溶栓联合动脉内介入治疗与单独标准静脉注射t-PA溶栓的疗效。该试验的主要结局是：治疗90天后改良版Rankin量表得分（mRS）2，即功能上独立。该研究最初计划招募900名患者，但因其未能取得预期的临床收益而提前停止。尽管血管内介入治疗有
6、更高的再通效率，但是656名患者的预后，在联合血管内介入治疗和单独静脉t-PA治疗两组内是相似的。IMS III 期试验SYNTHESIS Expansion试验 纳入362名患者，在发病4.5小时内，随机的通过血管内介入或静脉t-PA进行治疗。主要结局事件为：3个月随访时mRS分值在0-1之间（无临床显著残疾）。血管内介入治疗组，在卒中发病至开始治疗的中位时间是3.75小时，而静脉t-PA治疗组相应的中位时间为2.75小时。遗憾的是，最终结果表明血管内介入治疗并不优于静脉t-PA标准治疗。尽管理论上，血管再通有助于AIS的预后，而血管内介入治疗可以得到更高的再通率。但是上述的，发表在2013
7、年NEJM杂志上的两项试验结果显示，血管内介入治疗有效的前提是在可挽救的脑组织仍然存在的情况下；如果血管内介入治疗时间较迟，则尽管其再通效率很高，也无法取得预期疗效。近几年的研究成果发人深省，提示关于卒中预防方法一定要符合科学严谨性，尽管许多方法已经在常规治疗中被直观的接受。不过，上述所讨论的每项进步都将有益于接下来研究卒中的试验，并最终改善卒中患者预后。颅内侧枝循环是维持脑功能正常活动的重要基础 如果其中的某一支血管闭塞或狭窄，就会出现特定区域的灌注不足而导致神经功能障碍，但是这并不意味着血管闭塞就会出现症状，颅内外有丰富的侧枝循环途径，可以通过侧枝循环来弥补特定区域的灌注不足，而不出现临床
8、症状。侧枝循环的途径主要途径 Willis环、皮层软膜代偿、颅内外的吻合以及一些肌支等特殊途径的代偿。颅内血管闭塞或狭窄后代偿途径 前循环系统动脉闭塞后代偿循环 后循环系统动脉闭塞后代偿循环 主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环前循环系统动脉闭塞后代偿循环 一侧颈内动脉完全闭塞，可以通过Willis环和其他动脉的皮层软膜动脉代偿，如果代偿不足，就会出现临床症状。根据解剖学基础，代偿循环可以来源于：患侧A1段和前交通动脉发育良好，通过前交通动脉可以完全代偿对侧半球血供。如果A1段发育不好，通过患侧大脑前动脉和后交通动脉以及大脑后动脉皮层软膜动脉代偿。前交通动脉和患侧后交通动脉联合供血。如果前交通动脉发
9、育不好，单独通过患侧后交通动脉、大脑后动脉代偿。同侧颈外动脉。通过Willis 环代偿 图1-A（前后位）图1-B（侧位）图1-C 对侧颈内动脉造影显示通过发达的前交通动脉向对侧供血，两侧M3段几乎在同一时间显示，说明代偿较充分。图图1-1-A图图1-1-B图图1-1-C通过Willis 环代偿 图1-D，1-E显示左侧椎动脉造影通过后交通动脉（箭头）向患侧大脑中动脉（双箭）代偿供血。通过软膜动脉代偿 图图1-1-D图图1-1-E 通过Willis 环代偿 血管造影显示左侧颈内动脉眼动脉远端完全闭塞，同侧颈外动脉无代偿（A,B)图图1-2-A图图1-2-B通过Willis 环代偿 椎动脉造影见
10、右侧大脑后动脉通过颞下动脉通过软膜动脉和右侧大脑中动脉皮层分支吻合(C)。患侧大脑前动脉通过前交通动脉代偿供血。右侧大脑中动脉供血额顶叶来源于患侧大脑前动脉软膜吻合，颞叶供血来源于右侧大脑后动脉软膜动脉，在动脉晚期更加清楚显示软膜吻合（D）图图1-2-C图图1-2-D通过Willis 环代偿 血管造影显示左侧颈内动脉在后交通动脉以远完全闭塞，患侧半球内侧面以及顶叶血供来源于侧大脑后动脉顶支、脉络膜后内侧和脉络膜后外侧动脉。颞叶和半球外侧面血供通过颅底穿支与患侧大脑中动脉M2段皮层动脉吻合（箭头）。颞叶底面血供由颞后下动脉供血图 图图1-3-A（左颈内动脉前后位）（左颈内动脉前后位）图图1-3-
11、B（左颈内动脉前后位晚期）（左颈内动脉前后位晚期）通过Willis 环代偿 图图1-3-C 图图1-3-D 通过Willis 环代偿 图图1-3-E 图图1-3-F通过颈外动脉代偿 如果如果Willis环和软膜动脉的代偿不足，环和软膜动脉的代偿不足，颈外动脉代偿就非常重要。颈外动脉代偿就非常重要。通过颈外动脉代偿 血管造影显示左侧颈内动脉完全闭塞（A），患侧颈内动脉颅内代偿主要通过同侧颈外动脉圆孔动脉、脑膜中动脉等脑膜支代偿（B,C）。图图1-4-A通过颈外动脉代偿 图图1-4-B图图1-4-C复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 血管造影显示右侧大脑中动脉M1远端高度狭窄（A，箭），左侧颈
12、内动脉起始段完全闭塞，左侧颈外动脉起始段高度狭窄（B）。右侧MCA部分供血来源于同侧大脑前动脉以及椎动脉（A，D，E,F）。左侧半球血供来源于患侧颈外动脉、椎动脉（C，D）。图图1-5-A复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 图图1-5-C图图1-5-B复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 图图1-5-E图图1-5-D复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 图图1-5-F复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 大脑中动脉急性闭塞:血管造影显示左侧大脑中动脉急性血栓形成（A，C）。在晚期可以看到从患侧大脑前动脉软膜动脉吻合闭塞远端大脑中动脉皮层动脉（B，D）图图1-6-A复杂的动脉粥样硬化性
13、颅内动脉狭窄的代偿 图图1-6-B图图1-6-C图图1-6-D复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 双侧大脑中动脉重度狭窄:MRI显示右侧底节区小梗塞灶。双侧大脑中动脉供血区主要代偿来源于同侧大脑前动脉（B）和大脑后动脉软膜吻合（D，箭）。图图1-7-B图图1-7-A复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 图图1-7-D图图1-7-C复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 双侧大脑前动脉闭塞:CT显示左侧额叶内侧面低密度灶，血管造影显示右侧A1不发育，双侧大脑前动脉闭塞，左侧大脑中动脉通过额叶软膜动脉代偿供应大脑前动脉（半球内侧面）。椎动脉造影显示后胼周动脉有少量代偿。图图1-8-A复杂的动
14、脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 图图1-8-B图图1-8-C图图1-8-D少见吻合 颈外动脉闭塞后由眼动脉脑膜动脉代偿。颈总动脉侧位像显示眼动脉脑膜支与脑膜中动脉吻合后（箭头）逆行充盈同侧颈外动脉（A，C）。晚期可见颈外动脉完全显影（B）。图图1-9-A少见吻合 图图1-9-B图图1-9-C后循环系统动脉闭塞后代偿循环双侧椎动脉闭塞后椎基底供血代偿来源于：双侧的后交通动脉；颈外动脉；少见的有锁骨下动脉的分支和脊髓前动脉等。这些代偿主要来源于动脉之间潜在的吻合。椎动脉在进入枕骨大孔之前，发出肌支供应颈后深层肌肉。这些肌支与颈外动脉的枕动脉、腭动脉、锁骨下动脉的颈深动脉都有吻合。椎动脉的脑膜支与枕
15、动脉的脑膜支在后颅窝的硬脑膜内也有吻合。如果双侧椎动脉颅内段闭塞位置在小脑后下动脉远端，小脑后下动脉在代偿中也起到关键的作用。颈外动脉代偿 双侧椎动脉闭塞后椎基底动脉通过枕动脉吻合：MRI（图2-1A）示脑干有梗塞灶。血管造影显示双侧椎动脉完全闭塞（图2-1B）。右侧颈总动脉造影见椎基底动脉显影（图2-1C，箭头），右侧颈外动脉造影见右椎动脉通过颈部肌支和枕动脉肌支吻合（图2-1D,E 箭头）图图2-1A图图2-1B颈外动脉代偿 图图2-1C图图2-1D肌支吻合代偿 造影见双侧椎动脉闭塞（图2-A,B），基底动脉通过颈深动脉肌支代偿（2-2A-B）图图2-2A,B后交通动脉代偿 主动脉弓造影显
16、示右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉造影显示自小脑后下动脉远端完全闭塞，左侧颈内动脉造影见椎基底动脉系统由左侧后交通动脉完全代偿图图2-3A后交通动脉代偿 图图2-3B图图2-3C脊髓前动脉代偿 颈内动脉系统血管造影显示双侧后交通动脉发育不良，左侧椎动脉完全闭塞。右侧椎动脉起始段狭窄，而且其颅内段闭塞（箭头所示），基底动脉由右椎动脉颅外段发出的脊髓前动脉逆行代偿。颈深动脉代偿 造影显示右侧椎动脉完全闭塞，左侧椎动脉迂曲，右颈深动脉代偿向基底动脉供血。基底动脉闭塞 MRI显示脑干梗塞（2-7A），MRA显示基底动脉闭塞（2-7B,C）。血管造影显示基底动脉中下段完全闭塞，基底动脉上段由右侧小脑后下动脉代
17、偿供血，双侧小脑后下动脉对脑干和小脑的血供起到关键的作用（2-7D-G），右侧小脑后下动脉通过软膜动脉与小脑上动脉吻合（2-7E）图图2-7A图图2-7B基底动脉闭塞图图2-7D图图2-7C基底动脉闭塞图图2-7E图图2-7F基底动脉闭塞 基底动脉闭塞代偿:血管造影显示基底动脉中下段闭塞，双侧小脑后下动脉代偿供应双侧小脑半球以及脑干（2-8A-C），可以看到小脑后下动脉与小脑上动脉吻合动脉（箭头）。双侧大脑后动脉由左侧后交通动脉代偿。图图2-8A基底动脉闭塞图图2-8D图图2-8C图图2-8B主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环 主动脉弓上大的血管分支有无名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉，这三支
18、主要血管的急性闭塞都会导致颅内严重缺血而出现症状，如果血管逐渐闭塞而建立足够侧枝循环，患者症状就会较轻或在相当长的时间内没有任何临床症状。这些侧支循环来源于Willis环、颈外动脉分支、颈部肌支等。保护缺血区微血管功能和结构的完整性为脑梗死最重要的治疗途径保护缺血区微血管完整性血管保护神经保护减少再灌注损伤促进侧支循环建立促进治疗性血管新生黄如训,等.中国神经精神疾病杂志,2004,30(4):315-316 策略转变-以血管保护为核心的神经保护针对以上脑梗死治疗效果不理想的现状，研究焦点从溶栓治疗和神经元保护转向对神经元、微血管和支持细胞复合体的保护；2003年亚裔美国科学家Lo提出了神经血
19、管单元的概念；2010 年Spence 等提出了卒中治疗的新观念:卒中的治疗应从治疗危险因素转变到动脉粥样硬化管理的模式，强化了血管管理的理念。N Engl J Med,2006,354:553-555J.David Spence,et al.Stroke.2010;41。缺血区微血管保护-脑梗死治疗的新途径吴以岭.疑难病杂志.2006,5(5):356-358通心络内皮细胞介导微血管保护n保护微血管完整性n促进侧支循环建立n促进治疗性血管新生神经保护n保护神经元超微结构n抑制神经元调亡n减少再灌注异常区域面积，增加脑血供，有效改善临床症状n减少脑梗死患者神经功能缺损，提高日常生活质量n减少脑
20、梗死患者心脑血管事件的发生率改善脑血循环减少神经功能缺损络病是各种致病因素损伤络脉引起的病理变化，是广泛存在于多种难治性疾病中的病理状态经 脉络脉络脉气络经气环流系统脉络心脉血液循环系统气络NEI网络脉络血管系统络病理论体现了微血管保护的内函经络结构络脉分类及功能吴以岭.络病学（全国高等中医药院校教材）,2006,2159“搜剔疏通”治疗新观念诠译微血管保护“通心络治疗冠心病的研究”获2000年国家科技进步二等奖络气虚滞疏畅络气人参、降香剔除络瘀 水蛭、土鳖虫 搜风解痉蜈蚣、全蝎、蝉蜕通心络 神经体液、血管内皮、外膜损伤易损斑块、冠状动脉硬化（久病久痛）脉络瘀阻脉络绌急（卒然而痛）脉络瘀塞冠状
21、动脉、微血管痉挛急性心梗无复流、再灌注微血管损伤保护缺血区皮层微血管超微结构假手术组微血管横切面呈椭圆形,内皮细胞扁平，表面平滑，管腔较宽，基底膜完整。模型组微血管管腔变形狭窄，基膜不完整，管周有严重水肿表现。通心络组可明显改善微血管超微结构变化。吴以岭,等.中华神经科杂志,2007,40(1):54-58.假手术组模型组通心络组MK801剂量组增加缺血区皮层微血管数目ShamModleTXLlTXLsMK-8010246810121416aaaaaaaaaaaacaaccaaccaaccaaccaabbccaabbccaabbccaabbccaabbcc*microvessel densit
22、y Isch6h Isch12h Isch24h Isch48h Isch72h与模型组比较，治疗组各时段皮层中因子表达均明显增多(P0.01)，通心络组优于对照组（P0.01），表明通心络可明显增加脑梗死缺血区皮层微血管数目。假手术组通心络组MK-801组模型组缺血后24h皮层微血管数目的表达吴以岭,等.中华神经科杂志,2007,40(1):54-58.促进缺血区治疗性血管新生微血管计数显示:通心络组缺血14d和28d时缺血周边区微血管计数均明显多于相应时间对照组梅元武,等.医药导报.2009,28(2):182-1841009080706050缺血周边区微血管密度通心络组对照组P0.05P
23、0.05P0.05术后1天术后14天术后7天术后28天保护神经元超微结构假手术组模型组通心络大剂量组MK801剂量组与假手术组比较，模型组大量神经元受损，粗面内质网明显扩张，水肿，脱颗粒，线粒体肿胀，嵴断裂，溶解，消失，出现胞质空泡化等。通心络组可明显改善上述神经元超微结构变化，其中以大剂量组改善最为明显。吴以岭,等.中华神经科杂志,2007,40(1):54-58.促进星形胶质细胞增殖加强突触重建和功能修复脑梗死5d时，梗死灶周GFAP呈弱表达脑梗死15d时，梗死灶周GFAP明显升高脑梗死15d时，梗死灶周突触素呈弱表达脑梗死15d时，梗死灶周突触素明显升高通心络组脑梗死周边区胶质纤维酸性蛋
24、白和突触素表达星形胶质细胞数目突触数目电镜观察10d、15d脑梗死周边区星形胶质细胞、突触数目均明显高于对照组(P0.01)孙圣刚，等.疑难病杂志.2009,8(5):269-272降低神经细胞凋亡百分率吴正国,等.中国神经免疫学和神经病学杂志.2007,14(5):284-288各时间点，与模型组比较，通心络治疗组、MK 801组均可明显降低缺血后大鼠脑神经细胞凋亡百分率(P0.05，P0.01)，通心络大剂量组效果尤为显著(P0.01)通心络改善急性脑梗死患者脑组织血流量董为伟,等.重庆医学.2006,35(4):355-358SPECT直观发现，通心络治疗后核素显像较治疗前有明显改善，通
25、心络组治疗后较治疗前ROI区域平均放射性计数在患、健侧均有显著性差异，P0.05，说明局部脑血流有显著改善。同时患者神经功能缺损评分亦有显著改善。通心络对急性脑梗死患者局部脑血流的影响通心络组丹参组左顶叶血流灌注下降左顶叶血流灌注改善孙晓江.中国老年病学杂志.2006,26(6):741-743通心络治疗前后脑组织供血改善情况SPECT观察发现，通心络胶囊治疗组能明显改善脑梗死患者脑部的血供，从而有助于改善患者的神经功能缺损。通心络改善脑梗死患者脑组织供血治疗前治疗后减轻再灌注损伤陈生弟,等.神经病学与神经康复学杂志,2008,5(3):163-166 I-R对照组通心络治疗组通心络预防组I-
26、R对照组通心络治疗组通心络预防组梗塞超氧化物歧化酶含量梗塞侧谷胱甘肽过氧化氢酶含量梗塞侧NO含量梗塞侧丙二醛含量减少灌注异常区域面积血流灌注异常区域变化面积比较（64排CT）40例发病时间小于24h的急性缺血性脑血管病患者随机分成2组，治疗组在常规西药治疗基础上给予通心络，4粒/次，3次/日；对照组仅给予常规西药治疗，疗程3周。黄一宁.实用中西医结合临床.2007,7(2):12-13.3000600090007118灌注异常区域面积减少值通心络组对照组8735P0.05改善神经功能缺损360例脑梗死患者采多中心、前瞻性随机对照临床研究，分为治疗组和对照组，通心络组3月、6月、12月barth
27、el 指数评分显著高于常规西药治疗组，均P0.05；28天、3月、6月、12月神经功能缺损评分显著高于常规西药常治疗组，均P0.05。Barthel 指数评分神经功能缺损评分（欧洲脑卒中评分）周东,等.华西医学.2008,23(5):945-946独特的三重保护作用血管保护血液保护缺血组织保护改善内皮功能障碍稳定粥样斑块解除血管痉挛保护微血管的完整性促进治疗性血管新生降脂、抗凝增强纤溶活性抑制血小板黏附聚集抑制血栓形成改善血液流变学心肌组织保护脑组织保护其他组织保护三重保护满足治疗及预后治疗目标l保护缺血区皮层血管超微结构l增加缺血区皮层微血管数目l保护缺血区治疗性血管新生l保护神经元超微结构
28、预后目标l减轻再灌注损伤l减少灌注区异常面积l改善神经功能缺损良好的安全性通心络血液保护、血管保护、缺血组织保护三重保护，心脑血管病防治基础用药脉络学说指导开创心脑血管病防治新途径的科技中药护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效
29、导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服
30、务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健
31、康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房
32、 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。
33、其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检
34、查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点
35、，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限
36、查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床
37、铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容
38、，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based l
39、earning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老
40、师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典
41、型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序
42、，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房
43、1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查
44、。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级
45、护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由
46、带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长
47、护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳
48、的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:
49、2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理
50、问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责
