1、重症哮喘患者的护理查房重症哮喘患者的护理查房 主查主查 张焕君张焕君 被查被查 郑莎莎郑莎莎21995年死于哮喘年死于哮喘42岁的邓丽君因气喘病发猝死于泰国查房目的 1 重症哮喘的定义 2 了解病理生理 3 了解临床表现 4 掌握护理要点 5 熟悉科室常用的解痉药的使用注意 事项.不良反应 6 中医护理学习病史介绍患者，杨某，男性，患者，杨某，男性，28岁，因岁，因“突发心跳呼吸骤停突发心跳呼吸骤停2小时，心小时，心肺复苏术后肺复苏术后1小时小时”入我院急诊。入我院急诊。患者患者2小时前无明显诱因下出现上腹痛，疼痛剧烈，面唇发绀，小时前无明显诱因下出现上腹痛，疼痛剧烈，面唇发绀，汗出明显，意识
2、模糊，送入我院急诊，入急诊时，患者意识丧汗出明显，意识模糊，送入我院急诊，入急诊时，患者意识丧失，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，颈动脉搏动消失，心电失，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，颈动脉搏动消失，心电图呈一直线，立即予持续胸外按压，气管插管，药物应用。为图呈一直线，立即予持续胸外按压，气管插管，药物应用。为进一步治疗，进一步治疗，拟拟“心脏呼吸骤停心脏呼吸骤停 心肺复苏术后心肺复苏术后”予予2016-04-29 14:00收入我科。收入我科。既往史：既往有既往史：既往有支气管哮喘病史支气管哮喘病史14余年余年，未规律用药。未规律用药。否否认肝炎、结核病史，否认高血压。糖尿病、心脏病史，否认手
3、认肝炎、结核病史，否认高血压。糖尿病、心脏病史，否认手术、外伤史，否认输血中毒史，有青霉素过敏史，预防接种史术、外伤史，否认输血中毒史，有青霉素过敏史，预防接种史不详。不详。家族史：否认家族遗传病史家族史：否认家族遗传病史 重症哮喘（哮喘持续状态）：重症哮喘（哮喘持续状态）：概念：严重的哮喘发作持续概念：严重的哮喘发作持续24小时以上，小时以上，经一般经一般 舒张剂治疗不缓解者。舒张剂治疗不缓解者。表现表现：极度呼吸困难，端坐呼吸，明显：极度呼吸困难，端坐呼吸，明显发绀，大汗淋漓，呼吸频率超过发绀，大汗淋漓，呼吸频率超过30次次/分，严重时出现呼吸衰竭。分，严重时出现呼吸衰竭。诱因重症哮喘的病
4、理生理如下图所示：重症哮喘的病理生理如下图所示：各种诱因各种诱因 气道炎症气道炎症 支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿、粘液栓塞粘膜水肿、粘液栓塞 气道阻力气道阻力呼吸功呼吸功 气道狭窄气道狭窄 VO失调失调 肺泡通气肺泡通气氧耗量氧耗量 ，呼吸衰竭呼吸衰竭 低氧血症低氧血症呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 致命性心律失常致命性心律失常低氧血症低氧血症CO2潴留潴留 反应性肺动脉高压反应性肺动脉高压.（一）重度哮喘发作常具有下列临床特点：（一）重度哮喘发作常具有下列临床特点：（1）休息状态仍有严重的喘息，呼吸困难，病人大多呈前弓位端）休息状态仍有严重的喘息，呼吸困难，病人大多呈前弓位端坐呼吸，大汗
5、、焦虑不安；坐呼吸，大汗、焦虑不安；（2）说话不成句，只能说单个字；）说话不成句，只能说单个字；（3）呼吸急促，）呼吸急促，30次分，或有呼吸节律异常，有明显三凹征，次分，或有呼吸节律异常，有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音；两肺满布响亮哮鸣音；重度哮喘的临床表现及诊断重度哮喘的临床表现及诊断 （4）心率）心率120次分，或伴有心律失常，常有次分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脉肺性奇脉”（25mmHg）；）；（5）常规应用）常规应用2受体激动剂和茶碱等平喘药后喘息症状不缓解；受体激动剂和茶碱等平喘药后喘息症状不缓解；（6）呼吸空气时动脉血气分析结果；）呼吸空气时动脉血气分析结果；PaO245mm
6、Hg，SaO2120次分，如心率变慢，心动徐缓为病情加重，将次分，如心率变慢，心动徐缓为病情加重，将出现心搏停止的先兆。出现心搏停止的先兆。6、奇脉：奇脉并不是哮喘严重度的一个必备指标，但出现明显的奇、奇脉：奇脉并不是哮喘严重度的一个必备指标，但出现明显的奇脉（脉（25mmHg）常提示病情危重，少数患者亦可无奇脉。）常提示病情危重，少数患者亦可无奇脉。7、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。（一）一般治疗 1 1、氧疗：立即给予鼻导管（或鼻塞）给氧，氧浓、氧疗：立即给予鼻导管（或鼻塞）给氧，氧浓度为度为35355050（流量（流量3 36L6L
7、minmin），使），使PaOPaO2 28Kpa608Kpa60为宜。如出现二氧化碳潴留则应给予持续低为宜。如出现二氧化碳潴留则应给予持续低浓度吸氧（浓度吸氧（1 12L2Lminmin）。亦可用面罩给氧。）。亦可用面罩给氧。重症哮喘的治疗及护理措施重症哮喘的治疗及护理措施1 二氧化碳正常值?2 缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么给氧?1 二氧化碳正常值?35-45PaCO26.0kPa（45mmHg），表示通气不足，有CO2潴留，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒肺代偿；PaCO24.7kPa（35mmHg），表示通气过度，为呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒时肺代偿。2 缺氧伴二氧化碳潴留的病人怎么给氧?为
8、防止二氧化碳麻醉抑制呼吸中枢，采用持续低流量方法，临床小于1-2L/min.2、及时充分补液：纠正脱水、稀释痰液、防、及时充分补液：纠正脱水、稀释痰液、防治粘液痰栓形成。每日输液量治粘液痰栓形成。每日输液量25004000ml，每，每日尿量达日尿量达1000ml以上。原则为先盐后糖，先快后以上。原则为先盐后糖，先快后慢，见尿补钾。注意心肾功能。必要时可应用小慢，见尿补钾。注意心肾功能。必要时可应用小剂量的强心剂。剂量的强心剂。3、纠正酸碱失衡及电解质紊乱：仅有呼吸性酸中毒时，当、纠正酸碱失衡及电解质紊乱：仅有呼吸性酸中毒时，当PH7.20即可，若有混合即可，若有混合性酸中毒存在时性酸中毒存在时
9、PH7.30可补碱，且补达可补碱，且补达PH7.30即可。电解质要即可。电解质要及时补充，缺什么补什么。及时补充，缺什么补什么。4、促进排痰：（、促进排痰：（1）补液纠正脱水；（）补液纠正脱水；（2）祛痰药：如氨溴）祛痰药：如氨溴索，强力稀化粘素及一些中药制剂；索，强力稀化粘素及一些中药制剂；川贝粉开水冲服或蛇胆川贝液1支口服，或服用鲜竹沥水20m1（3）机械性排痰。）机械性排痰。5、营养支持：可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的、营养支持：可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的饮食，一日饮食，一日8370千焦耳（千焦耳（2000千卡）左右。千卡）左右。二 间羟叔丁肾上腺素也称为特布他林
10、、博利康尼、间羟舒喘宁等，舒张支气管的作用较沙丁胺醇强，对支气管平滑肌上的2受体有较强的选择性，偶可见心血管不良反应。（二）解除支气管痉挛（二）解除支气管痉挛 2 2、茶碱类：、茶碱类：静脉注射氨茶碱静脉注射氨茶碱浓度不应过高、注射速度不宜过快，尽可能不用静脉推注。可能引起心脏兴奋、心律不齐、血压下降等，消化道症状 如恶心、呕吐、食欲下降等，甚至因严 重心脏反应而死亡。如静脉点滴氨茶碱时，出现兴奋、失眠或胃部不适，可用安定、胃舒平药物，反应严重时应有尽及时停药。急性心肌梗塞、低血压、休克及甲亢病人忌用氨茶碱。全身副作用包括对中枢神经的和心脏的兴奋作用，如焦虑、震颤、烦躁不安、头痛和心慌等。（三
11、）控制感染（三）控制感染 抗生素的选择需依病情、个体情况以及参考痰细菌培养及抗生素的选择需依病情、个体情况以及参考痰细菌培养及药敏试验结果而定。原则上应选用广谱抗生素静脉应用。并注药敏试验结果而定。原则上应选用广谱抗生素静脉应用。并注意药物间的相互作用和对肝肾功能的影响。意药物间的相互作用和对肝肾功能的影响。（四）机械通气（四）机械通气 1 适应征适应征绝对适应征：心跳和呼吸停止；意识障碍；呼吸浅慢、不规则或绝对适应征：心跳和呼吸停止；意识障碍；呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；即将发生心跳呼吸停止的迹伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；即将发生心跳呼吸停止的迹象。象。2、无创机械
12、通气、无创机械通气 优点是可减少或避免使用麻醉剂、镇静剂和肌松剂，减少优点是可减少或避免使用麻醉剂、镇静剂和肌松剂，减少VAP、鼻、鼻窦炎、中耳炎的发生率，改善病人的舒适感。窦炎、中耳炎的发生率，改善病人的舒适感。缺点是气体可进入胃而发生腹胀，胃内容物返流，增加胃内容误吸缺点是气体可进入胃而发生腹胀，胃内容物返流，增加胃内容误吸的危险，面部皮肤受压，对病人通气状态的控制较差。的危险，面部皮肤受压，对病人通气状态的控制较差。3、人工气道的建立、人工气道的建立：多采用经鼻气管插管，多采用经鼻气管插管，尽量用大管径的气管导管。尽量用大管径的气管导管。插管前可静推安定插管前可静推安定10mg或咪哒唑仑
13、或咪哒唑仑1-2mg。4、通气模式：、通气模式：持续气道内正压通气（持续气道内正压通气（CPAP）；）；PSV（PEEP）；）；SIMV（PEEP）；）；AC（PEEP）。）。1、气胸和纵隔气肿：气胸一旦确诊应立即作胸腔闭式引流。、气胸和纵隔气肿：气胸一旦确诊应立即作胸腔闭式引流。纵隔气肿可用多个粗针头刺至皮下排气，颈部皮下气肿明显，胸纵隔气肿可用多个粗针头刺至皮下排气，颈部皮下气肿明显，胸闷气促症状严重者应作胸骨上窝切开。闷气促症状严重者应作胸骨上窝切开。（六）重症哮喘并发症的治疗（六）重症哮喘并发症的治疗 2、粘液痰栓阻塞、粘液痰栓阻塞：治疗原则为：充分补液，：治疗原则为：充分补液，纠正脱
14、水；拍背排痰；尽早应用激素；有效抗生纠正脱水；拍背排痰；尽早应用激素；有效抗生素控制感染；纤支镜吸炎；建立人工气道时，注素控制感染；纤支镜吸炎；建立人工气道时，注意气道湿化。意气道湿化。3、急性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭 经常规治疗和非常规治疗仍然无效者及时应用机械通气。经常规治疗和非常规治疗仍然无效者及时应用机械通气。4、其他：如上消化道大出血、低血钾、高血糖、乳酸性酸中毒、其他：如上消化道大出血、低血钾、高血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。急性激素性肌病等。中医护理中医认为耳压疗法对缓解哮喘的发作有一定的疗效耳压疗法对缓解哮喘的发作有一定的疗效，可取穴：肺、支气管、交感、平喘，配穴：风溪、
15、内分泌、肾、大肠，以对压或直压手法按压，每次取一侧耳穴，哮喘重者亦可双侧耳穴同取圈，35日1换，5次为一个疗程。辨证施护1 冷哮冷哮：证见喉中哮鸣如水鸡声，胸闷如塞，呼吸急促，痰稀薄白色而有泡沫，面色晦滞，形寒怕冷，口不渴或喜热饮，舌苔白滑，脉弦紧。治法：温肺散寒、化痰平喘。选方：射干麻黄汤。护理：应注意遇寒易发的特点，避免感受风寒之邪。饮食、水药宜温眼，可选食生姜大枣糯米粥热食以散寒解表；忌生冷、寒凉、甘肥、粘腻之品；(骋喘发作时，可针灸膻中、天突、定喘、气海等穴位，温法。2 热哮热哮：证见喉中痰鸣如吼，气息粗涌，痰粘稠或黄浊如脓，咔吐不爽，面赤口渴，或有身热，苔黄腻质红，脉滑数。治法：清肺
16、，泄热、化痰平喘。选方：定喘汤。护理：病室应常通风，偏凉爽。身热者可针刺大椎、合谷、曲池以退热。及时监测体温，口干者，应鼓励其多饮水及食用新鲜水果，如梨、桔、蜂蜜等清润化痰降气之品。汗出及时擦干，忌当风受凉。痰多粘稠难咯者，可给予川贝粉开水冲服或蛇胆川贝液1支口服，或服用鲜竹沥水20m1以化痰易咯出。也可用清热化痰药做雾化吸入。(狱食以清热、润燥、化痰为主，如香蕉、芹菜等。忌食羊肉、狗肉、牛肉。喘不得卧时，可针刺天突、曲池、足三里，用泄法。3 虚哮虚哮：多属久病年老体弱，反复频繁发作，或持续性哮喘，喉中痰鸣如鼾，声低气怯，动则喘甚，汗出心慌，口唇指甲发紫，舌质淡紫，脉虚无力。治法：补肺益肾。选方：平喘固本汤。护理：本证危急，易发变证，应密切加强观察绝对卧床休息，以养正祛邪。喘甚汗多者遵医嘱予参附汤，调参蛤粉频频送服，并注意用药候反应，汗少喘平为佳。间歇低流量氧气吸人，以纠正缺氧。饮食清淡、富营养，依虚损之脏腑，选择相应补益食品，如补益肺气、滋养肺肾之阴等。加强心理护理。，患者神昏，面色苍白，面色晦滞，形寒肢冷，脉微欲绝，咳痰不利，痰黄粘稠阳气暴脱，大家一起来辩证Thank you！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
