1、 重症监护病房重症监护病房(Intensive Care Unit(Intensive Care Unit，ICU)ICU)1 教学目标教学目标1 1、掌握掌握ICUICU的概念、的概念、ICUICU病人的来源、病人的来源、ICUICU收治收治对象、对象、ICUICU非适应症、非适应症、ICUICU的护理工作流程、监的护理工作流程、监测常规及内容、护理要点和需掌握的特殊技术。测常规及内容、护理要点和需掌握的特殊技术。2 2、熟悉、熟悉ICUICU护士的要求、护士的要求、ICUICU的特殊问题、医院的特殊问题、医院感染的危险因素和预防控制措施。感染的危险因素和预防控制措施。2定义定义 是以救治是
2、以救治各类重症及多系统功能衰竭患各类重症及多系统功能衰竭患者为主的者为主的诊疗体系，它集中必要的仪器诊疗体系，它集中必要的仪器和设备，集中多科专家及经过专门训练和设备，集中多科专家及经过专门训练的护士，对各科急危重症病人集中加强的护士，对各科急危重症病人集中加强治疗和护理治疗和护理。3发展史发展史nICU的思想源于的思想源于 现代护理学的创现代护理学的创 始人南丁格尔始人南丁格尔铁肺铁肺重症监护病房的最早尝试重症监护病房的最早尝试5判断判断ICU水平，存在三个必备条件水平，存在三个必备条件1 1.监护治疗的现代化程度监护治疗的现代化程度-设备设备2.2.医护人员的技术水准医护人员的技术水准-专
3、业化专业化3.3.科学管理科学管理-结果评价结果评价6理想的布局与设置理想的布局与设置储藏间储藏间休息室休息室心电监护仪心电监护仪有窗房间有窗房间污物间污物间医生值班室医生值班室压力指数压力指数隔音隔音转运通道转运通道管理人员办公管理人员办公呼吸指数呼吸指数床帘床帘配餐间配餐间药房药房供氧指数供氧指数钟和日历钟和日历特殊处置室特殊处置室洗手池洗手池其它指数其它指数电视电话电视电话隔离房间隔离房间内部通话系统内部通话系统床边插座床边插座家属休息室家属休息室化验室化验室氧气空气接头氧气空气接头床边储物柜床边储物柜示教室示教室急救按钮急救按钮7更衣办公区更衣办公区护理医疗区护理医疗区病床病床ICUI
4、CU布局图布局图8规模规模1.床位数床位数:n 综合性医院综合综合性医院综合ICUICU床位数占全院总床床位数占全院总床 位的位的1%2%1%2%，以，以812812张床位为宜。张床位为宜。92.监护站设置监护站设置n室温要求保持在室温要求保持在2022度，湿度度，湿度5060%10113.人员编制人员编制综合性综合性ICUICU医生与床位的比例医生与床位的比例:1.52:1:1.52:1，护士与床位的比例护士与床位的比例:34:1:34:1 其他人员其他人员:物理治疗师、感染控制师、放射物理治疗师、感染控制师、放射检查人员、心理治疗师检查人员、心理治疗师/社会工作者、勤社会工作者、勤杂保洁员
5、等。杂保洁员等。124.装备装备：床边监护系统、呼吸机、除颤器、临床边监护系统、呼吸机、除颤器、临时起搏器、输液泵、急救车、血气仪、床边时起搏器、输液泵、急救车、血气仪、床边B B超、超、床边床边X X线机、线机、IABP IABP、血液净化等、血液净化等13心电图机14便携式血气电解质肾功检验仪15呼吸机16除颤器17自体2000型血液回收系统n新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”18制氧机n血氧饱和仪1920ICUICU的基本功能的基本功能n心肺复苏心肺复苏n呼吸道管理和氧疗呼吸道管理和氧疗n有创有创/无创血流动力学监测无创血流动力学监测n脏器功能维护脏器功能维护n全肠道外静脉营养
6、全肠道外静脉营养n各种监测技术和操作技术各种监测技术和操作技术n重病人转运过程中生命支持的能力重病人转运过程中生命支持的能力21 （一）收治收治程序：（一）收治收治程序：病人所在科申请病人所在科申请ICU医师会诊转医师会诊转入常规下病危通知。入常规下病危通知。（二）治疗原则（二）治疗原则：解决威胁病人生命的主要问题，全身解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。器官功能的监测与支持。一、一、ICU的收容与治疗的收容与治疗22ICUICU收治范围收治范围主要来之主要来之三条三条渠道：渠道：n出事现场转送到医院的危重病人；出事现场转送到医院的危重病人；n急诊就诊的危重病人；急诊就诊的危
7、重病人；n各科住院的危重病人。各科住院的危重病人。23收治对象收治对象n凡是各专科危重病人，发生呼吸、循环凡是各专科危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命危随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生命支持，经抢救有望好险，需要给予生命支持，经抢救有望好转或治愈者，均应收治。转或治愈者，均应收治。24ICU 病人来源急 诊 病 人急 诊 科ICU 病房手手 术术 室室（重大手术、严重创伤等）（重大手术、严重创伤等）外 院 重 症 病 人重症重症重症肺炎或感染重症肺炎或感染术后并发症术后并发症中毒中毒大面积
8、烧伤大面积烧伤 等等院内病区院内病区各病区重症病人各病区重症病人并发症的治疗并发症的治疗内科（循环呼吸内科（循环呼吸 消化等）消化等）小儿科小儿科产科产科外科外科25不不适宜的收治对象适宜的收治对象n急性传染病病人急性传染病病人n明确为脑死亡的病人明确为脑死亡的病人n无急性恶化的慢性病病人无急性恶化的慢性病病人n恶性肿瘤晚期病人恶性肿瘤晚期病人n精神病病人及自然死亡过程中的老龄人精神病病人及自然死亡过程中的老龄人n其他救治无望或因某种原因放弃治疗的其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人病人26转出指标转出指标n重要脏器功能恢复；重要脏器功能恢复；n各种危重症象得到控制大于各种危重症象得到控制大
9、于2424小时以上；小时以上；n无救治希望的；无救治希望的；n家属放弃治疗家属放弃治疗。27 ICUICU医院感染的危险因素医院感染的危险因素n机体抵抗力低下、高龄病人和婴儿、解机体抵抗力低下、高龄病人和婴儿、解入性诊疗操作、抗菌药物的不合理使用、入性诊疗操作、抗菌药物的不合理使用、空气、医护人员手及物体表面被污染、空气、医护人员手及物体表面被污染、血、血制品、药品污染、医用器材被污血、血制品、药品污染、医用器材被污染等。染等。28 危重症患者易感染的部位危重症患者易感染的部位n在在ICUICU的危重症患者最易感染的部位是呼的危重症患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管内、血液内、创口吸道、
10、泌尿道、血管内、血液内、创口及创内引流、腹腔内、胸腔内、其他及创内引流、腹腔内、胸腔内、其他（眼、耳、口腔、皮肤、会阴部）等（眼、耳、口腔、皮肤、会阴部）等29院内感染的控制院内感染的控制1.1.衣物的更换；衣物的更换；2.2.严格洗手制度严格洗手制度,免洗擦手液；免洗擦手液；3.3.无菌操作；无菌操作；4.4.有呼吸道或其他传染病时应避免接触病人，定有呼吸道或其他传染病时应避免接触病人，定期做口、咽细菌培养；期做口、咽细菌培养；5.5.专用物品专用物品(包括病房物品及病床物品包括病房物品及病床物品)；6.6.严禁在病房内饮食；病室内禁止养花。严禁在病房内饮食；病室内禁止养花。8.8.建立院内
11、感染资料库建立院内感染资料库(NNIS)(NNIS)30 预防控制措施预防控制措施原则原则 切断感染链、保护易感人群、保护切断感染链、保护易感人群、保护人体正常免疫功能和微生态平衡是人体正常免疫功能和微生态平衡是预防预防ICUICU医院感染的原则。医院感染的原则。31 对对 策策n内内源性感染源性感染1.避免扰乱和破坏病人的正常防御机制避免扰乱和破坏病人的正常防御机制2.2.合理使用抗菌素合理使用抗菌素3.3.检查、治疗病人的潜伏病灶检查、治疗病人的潜伏病灶4.4.隔离有特殊感染的病人隔离有特殊感染的病人32外外源性感染源性感染1.1.建筑设计与布局建筑设计与布局(负压房间负压房间)2.2.病
12、人管理病人管理3.3.消毒消毒4.4.感染监测感染监测33 ICUICU护理理念护理理念n让患者获得全身心的照顾、保护患让患者获得全身心的照顾、保护患者尊严、遵循预防护理及危机处理者尊严、遵循预防护理及危机处理34 ICUICU护士素质标准护士素质标准有效获取知识的能力有效获取知识的能力突出的应变能力突出的应变能力情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力非语言交流能力非语言交流能力扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力35ICUICU中需掌握的特殊护理技术中需掌握的特殊护理技术n建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道和建立各种静脉管道的技术（如中心静脉通道和swa
13、n-ganzswan-ganz导管插入技术等）导管插入技术等）n机械通气的应用机械通气的应用n急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、急救或抢救技术（窒息、恶性心律失常转复、心、脑、肺复苏技术等）心、脑、肺复苏技术等）n急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术急诊心脏起搏器的安置和辅助循环技术36 ICU监测常规监测常规 有创有创监测监测:ABPABP监测监测 PAP PAP（肺动脉压）（肺动脉压）CVP(CVP(中心静脉压中心静脉压)CO CO（心排量）（心排量）ICPICP（颅内）腹内压监测（颅内）腹内压监测 静脉通道（浅、深静脉，必须一路是置管的）静脉通道（浅、深静脉，必须一路是置管的）无创无
14、创监测监测:心电监护心电监护 CO CO（心排量）（心排量）R R监测监测 T T监测监测 SpO SpO2 2监测监测 神志、瞳孔神志、瞳孔 出入量监测出入量监测 常规血、尿、大便常规血、尿、大便 生化监测（包括血糖、尿常规）生化监测（包括血糖、尿常规）37监护内容及分级监护内容及分级（一）一级监测一）一级监测 指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（死率高。内容：常规（ECG/T/P/R，尿量，出，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。（二）二级监测二）二级监测 指一个脏器功能障碍者。
15、内容：常规监测；指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监。受损脏器功能监。（三）三级监测三）三级监测 指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。常规监测。38第三节 监测技术39一、血液动力学监测 监测技术是ICU 护士一定要掌握的基本技能n 血液动力学监测n 心电图监测n 呼吸功能监测n 体温监测脑功能监测n 肾功能监测n 动脉血气和酸碱监测 40一、血液动力学监测血液动力学监测了分为有创伤和无创伤两大类。一、血液动力学监测41有创血流动力学监测有创血流动力学监测n有创动脉血压监测有创动脉血压监测n中心静脉压监测中心静脉压监测n肺动脉压监测
16、肺动脉压监测n心排出量监测心排出量监测424344454647484950Swan-Ganz导管n顶端带气囊的漂浮导管n采用血流导向经右颈内静脉或右锁骨下静脉 右心系统 肺动脉 血流动力学监测51Swan-GanzSwan-Ganz导管导管 52肺动脉压监测53导管进入右心房，显示右心房波形导管进入右心房，显示右心房波形Swan-Ganz导管监测(A)54右心房（RAP）n正常值：06mmHgn反映：静脉血容量、上下腔静脉及右房压力和右心室充盈压变化n意义：升高 右心衰、心脏压塞、肺动脉高压、右心衰、心脏压塞、肺动脉高压、三尖瓣狭窄或关闭不全。三尖瓣狭窄或关闭不全。降低 血容量不足血容量不足5
17、5导管进入右心室，收缩压增高导管进入右心室，收缩压增高Swan-Ganz导管监测（B）56右心室（RVP）n正常值：1525/06mmHgn反映：SBP-右室前负荷右室前负荷 DBP-右室充盈压右室充盈压n意义：nSBP升高 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄。nDBP升高 右心衰、心脏压塞右心衰、心脏压塞57导管进入肺动脉，舒张压上导管进入肺动脉，舒张压上升，收缩压基本不变升，收缩压基本不变Swan-Ganz导管监测(C)58肺动脉压（PAP）n正常值：1530/612mmHgn反映：右室收缩期压力（肺小右室收缩期压力（肺小A和毛细血管流和毛细血管流量和梗阻）量和梗阻）n意义
18、：n升高 肺动脉高压、左心衰肺动脉高压、左心衰n降低 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄59肺动脉嵌顿，出现肺动脉嵌顿，出现PAWP波形波形Swan-Ganz导管监测(D)60肺毛细血管楔压（PCWP）n正常值：612mmHgn反映：左室舒张功能左室舒张功能n意义：n升高 左心衰左心衰、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄、血容量过多血容量过多n降低 血容量不足血容量不足61心排出量测定(cardiac output)CO:单位时间心脏射血量单位时间心脏射血量,反映心泵功能。反映心泵功能。n正常值：静息时静息时46L/minn反映：左心功能左心功能n意义：升高血容量过多血容量过多 降低血容量减少、心肌收缩力减弱血容量减
19、少、心肌收缩力减弱62 由食道置入，通过超声及多普勒技术测由食道置入，通过超声及多普勒技术测量主动脉的血流量，心率，每搏输出量。量主动脉的血流量，心率，每搏输出量。心排出量测定(cardiac output)636465心电图监测（三）监测方法1.心电监护系统 重症监护房内，常配心电监护系统66n心电监护描记心电图显示心电图动态变化持续无创血压监控67心电监护的意义n及时发现和诊断心律失常，评价抗心律失常药物疗效；n评价洋地黄药物疗效和不良反应；n监测心肌缺血；n判断电解质紊乱；n估计心脏起搏器功能682.动态心电图监护仪 可随身携带的小型心电图磁带记录仪，通过胸部皮肤电极可24小时记录心电图
20、波形，动态观察心脏不同负荷状态下的心电图变化3.遥控心电图监测仪69三、呼吸功能监测（一）呼吸运动的观察 呼吸运动主要是依靠胸腹部和呼吸肌的活动，引起胸廓的扩大或缩小完成的。在中枢神经系统的调节下，有节律地进行这呼气与吸气动作。病理情况下，呼吸运动的频率和节律均可发生改变。701.呼吸频率 正常成人呼吸频率在1018次/分。年龄越小，呼吸频率越快。呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍。71四、体温监测1.正常体温口腔温度为 36.337.2腋窝温度为 3637直肠温度为 36.537.5昼夜可有波动，但不超过1722.测量部位（1）直肠温度（2）食道温度（3）鼻咽温度（4）耳膜温度
21、（5）口腔和腋下温度（6）皮肤与中心温度差73体温计74温度探头n食道下端的温度接近中枢温度。该探头可探知呼吸、心跳声音，并准确测量中枢温度。75n3.临床意义正常情况下，监测中心温度和平均皮肤温度差应小于2.当病人处于严重休克时，温差会增大；经采取有效措施治疗后，温差减小。提示病情好转。76n4.发热程度分类（口腔温度）低热：37.438中等高热 3839高热 3940n高热持续期的热型有：稽留热、驰张热、间歇热、波状热和不规则热超高热 40以上77五、脑功能的监测（一）颅内压监测正常成人平卧时的颅内压为1015mmHg（1.332kPa）颅内压1520 15mmHg（22.7kPa）为轻度
22、增高，20 40mmHg（2.75.3kPa）为中度增高，40mmHg（5.3kPa）为重度增高78适应证（1）进行性颅内压升高的病人（2）颅内手术后，颅骨骨瓣复位不当或包扎不紧、颅脑手术后均可出现不同程度的脑水肿（3）使用机械通气呼气末正压的病人79（二）脑电图监测（三）脑血流图监测1.脑电阻2.Doppler血流测定80六、肾功能监测（一）尿量尿量变化是肾功能该彼岸的最直接的指标。当每小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。当24小时尿量少于400ml称为少尿，表示有一定程度肾功能损害；24小时尿量少于100ml为尿闭，是肾衰竭的基础判断指标81（二）肾浓缩-稀
23、释功能1.正常值 2.昼尿量与夜间尿量之比为（34）：13.夜间12小时尿量应少于750；最高的一次尿比重应在1.020以上；最高尿比重与最低比重差应大于0.009822.临床意义夜尿超过750ml常为肾功能不全的早期表现。昼间各分尿量接近，最高尿比重低于1.018，则表示肾浓缩功能不全。当肾功能损伤严重时，尿比重可固定在1.10左右，见于慢性肾炎、原发性高血压、肾动脉粥样硬化等的晚期83（三）血尿素氮1.正常值2.9 6.4mmol/L（820mg/dl）2.临床意义3.增高见于：肾脏本身的疾病；4.肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时；5.体内蛋白质过度分解疾病84（四）血肌酐1.正常
24、值 83177mol/L（1 2mg/dl）2.临床意义 3.血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退85（五）尿/血渗透压比值1.正常值 尿渗透压600 1000mOsm/L，血渗透压280 300mOsm/L，尿血渗透压比值为2.500.82.临床意义3.反映肾小官浓缩功能的指标86七、动脉血气和酸碱监测（一）血液气体监测参数的正常值及意义n1.血液酸碱度（ph）（1）正常值7.35872.PaCO2.PaCO2 2：动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。（1）正常值：（2）临床意义：判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡8
25、83.PO2：（动脉血氧分压）：（动脉血氧分压）：是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。（1）正常值：（2）临床意义：衡量有无缺氧及缺氧的程度：诊断呼吸衰竭：诊断酸碱失衡的间接指标：894.SaO2(SAT)：动脉血中的氧饱合度 （1）正常值：96100%（2）临床意义：SaO2与Hb的多少无关，而与SaO2高低、Hb与氧的亲合力有关。SaO2越高，PaO2愈高。二者并非直线关系，呈“S”型曲线关系，即所谓HbO2解离曲线。907.标准HCO3（SB）取全血在标准状态下（PCO2为40mmHg，T37，HbO2100%饱合）测得动脉血中HCO3的含量为标准HCO3：。（1）正常值：253mmol
26、/L （2）临床意义：由于排除了呼吸因素的影响，所在SB为代谢性碱中毒，SB为代谢性酸中毒。916.实际HCO3-（AB）（1）正常值：253mmol/L （2）临床意义：AB受代谢和呼吸因素的双重影响。AB：代酸或呼碱代偿；AB：代碱或呼酸代偿；AB正常，不一定正常，如呼酸+代酸，AB正常，应具体分析。928.碱剩余（BE）在标准状态下（条件同SB）将每升动脉血的PH滴定到7.40时所用的酸或碱的mmol数。若滴定所需要的是酸，说明血中为碱性，BE为正值；若滴定所需要的是碱，说明血内是酸性的，BE为负值。（1）正常值：3mmol/L平均0（2）临床意义：BE的正值增大，表示代谢性碱中毒；BE负值增大，表演示代谢性酸中毒93（二）酸碱失衡的判断方法二）酸碱失衡的判断方法1.1.根据根据pHpH值确定有无酸血症或碱血症值确定有无酸血症或碱血症942.根据HCOHCO3 3-与与PaCoPaCo2 2的变量关系确定有无复的变量关系确定有无复合型酸碱失衡合型酸碱失衡当Paco2与HCO3呈反向变量时应诊断为复合型酸碱失衡。（HCO3/PaCo2）代碱合并呼碱 （HCO3/PaCo2）代酸合并呼酸95
