1、医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（)诊治进展诊治进展杨志仁杨志仁安徽医科大学第一附属医院呼吸内科安徽医科大学第一附属医院呼吸内科的定义的定义 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院小时在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后小时内发病的肺炎以呼吸机相关肺炎()最为常见治疗和预防控制最为困难内科学 王吉耀主编，人民卫生出版社 年月 第一版:.呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎()()建立人工气道(气管插管切开)和接受机械通气（）小时后发生的肺炎机械通气病人中，累积发病率为按呼吸机日计()内外科成年患者：例次患者：例次病死率：归因病死率：内科学 王吉耀主编，人民卫生出版社 年月 第一版:.
2、的流行病学的流行病学 我国居首位的医院感染类型我国居首位的医院感染类型 发病率发病率 病死率病死率 全球：全球：我国：我国：内科学 王吉耀主编，人民卫生出版社 年月 第一版:.n教学医院发病率是非教学医院的2倍nICU是普通病房的数倍至数十倍n胸腹部手术患者是其他手术患者的38倍nMV患者是非MV的7-21倍n 与普通住院患者相比n 老年：5倍n ICU：13倍n MV患者：43倍全球：0.5%-5.0%我国：2.33感染来源和途径感染来源和途径（一）误吸：是的最主要感染来源和感染途径（一）误吸：是的最主要感染来源和感染途径 口咽定植菌吸入、胃内定植菌、胃液反流口咽定植菌吸入、胃内定植菌、胃液
3、反流（二）气溶胶吸入：另一发病机制（二）气溶胶吸入：另一发病机制 呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染（三）其他：（三）其他：吸痰过程中交叉污染和细菌直接种植、血道播吸痰过程中交叉污染和细菌直接种植、血道播散散的诊断的诊断临床诊断标准：临床诊断标准：线显示肺部出现新的或进展性浸润病变并具备下列项中项：线显示肺部出现新的或进展性浸润病变并具备下列项中项：发热发热脓性气道分泌物脓性气道分泌物伴或不伴核左移伴或不伴核左移注意：此标准敏感性高，特异性低（注意：此标准敏感性高，特异性低（而无其他明确原因而无其他明确原因（）计数（）计数（）对于（）对于岁老年人，出现意识状态改变而无
4、其他明确原因。岁老年人，出现意识状态改变而无其他明确原因。另加下列条款另加下列条款条：条：（）新出现脓痰或痰的性状改变，或呼吸道分泌物增加或需吸引次数增加（）新出现脓痰或痰的性状改变，或呼吸道分泌物增加或需吸引次数增加（）新出现或加重的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率增加（）新出现或加重的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率增加（）肺部啰音或支气管呼吸音（）肺部啰音或支气管呼吸音（）气体交换恶化，吸氧需要增加或需要通气支持（）气体交换恶化，吸氧需要增加或需要通气支持三、微生物（任选）三、微生物（任选）阳性培养（种）：血液（无其他相关原因）、胸液、或定量培养、阳性培养（种）：血液（无其他相关原因）、胸液、或定量培养
5、、含胞内菌细胞数含胞内菌细胞数多耐药（）菌感染危险因素的评估多耐药（）菌感染危险因素的评估近天内接受过抗菌药物治疗或住院近天内接受过抗菌药物治疗或住院本次住院本次住院天或天或 天天定期到医院静脉滴注药物或透析治定期到医院静脉滴注药物或透析治疗疗居住在护理院或长期护理机构居住在护理院或长期护理机构免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗所在社区或存在高频率耐药菌所在社区或存在高频率耐药菌的病情评估的病情评估类型早发轻中症晚发重症入院后发生时间天天主要特点预后更好致病菌为抗生素敏感菌的可能性较大多重耐药菌感染可能性大死亡率和患病率较高常见的病原体肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜
6、血杆菌、等铜绿假单胞菌、不动杆菌、产肠杆菌科细菌、等.;.内科学 王吉耀主编，人民卫生出版社 年月 第一版:.治疗指南治疗指南亚洲治疗共识亚洲治疗共识与 指南不同，亚洲国家早发即存在对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌主要因为在患者中更早检测出耐药菌株由此，经验性抗感染治疗时更细分出早发早发晚发晚发应更早的覆盖耐药菌株治疗应更早的覆盖耐药菌株治疗我国院内感染耐药菌情况更令人担忧我国院内感染耐药菌情况更令人担忧2022-10-16 11 医院内获得性肺炎病原菌（分析，全国年，株菌）病原体病原体菌株菌株构成构成绿脓杆菌绿脓杆菌124120.6克雷伯菌克雷伯菌60810.1大肠杆菌大肠杆菌3565.9肠杆
7、菌属肠杆菌属2784.6不动杆菌不动杆菌2754.6嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞1001.7流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌500.8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌肠球菌831.4肺炎链球菌肺炎链球菌611.02022-10-16 12病原菌病原菌发生类型发生类型株数株数%早发性早发性晚发性晚发性鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1121318.6铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1101115.7金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌36912.9大肠埃希菌大肠埃希菌0557.1阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1457.1肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1345.7粘质沙雷菌粘质沙雷菌0445.7念珠菌念珠菌1345.7嗜麦芽窄食单
8、胞嗜麦芽窄食单胞0334.3变形杆菌变形杆菌0334.3表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌1122.9肠球菌肠球菌1122.9产碱杆菌产碱杆菌0222.9肺炎链球菌肺炎链球菌1011.4洛菲不动杆菌洛菲不动杆菌0111.4黄杆菌黄杆菌0111.4合计合计115970100.0 例病原分布()耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细 菌株数大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 流感嗜血杆菌 沙雷菌属 我国我国 发生率和病死率发生率和病死率 耐药菌感染显著增加患者死亡率耐药菌感染显著增加患者死亡率患者百分比患者百分比().()一项回顾性队列
9、研究，评估铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响一项回顾性队列研究，评估铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响 不同病情程度其抗生素治疗费用和治疗天数等差别很少，缺不同病情程度其抗生素治疗费用和治疗天数等差别很少，缺少分层和区别处理，反映出治疗不规范；联合用药比较混乱少分层和区别处理，反映出治疗不规范；联合用药比较混乱，有些组合极不合理；，有些组合极不合理；需要加强指南普及教育和执行力度的检查；需要加强指南普及教育和执行力度的检查；杆菌分离率高，吸入性肺炎比例高，阳、阴、厌混合感染的杆菌分离率高，吸入性肺炎比例高，阳、阴、厌混合感染的比例高，耐药性高。但是大量耐药，特别是非发酵菌被选择比例高，
10、耐药性高。但是大量耐药，特别是非发酵菌被选择出来，表明老年人肺炎治疗需要更多地实施抗生素应用策略出来，表明老年人肺炎治疗需要更多地实施抗生素应用策略。何礼贤，等。待发表资料何礼贤，等。待发表资料致病菌致病菌危险因素危险因素耐药肺炎链耐药肺炎链球菌球菌年龄岁；近个月内应用过内酰胺类抗生素治疗酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)；接触日托中心的儿军团菌属军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴肠道革兰阴性杆菌性杆菌居住在养老院；心、肺基础疾病；多种临床合并症近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌长期居住；长期应用
11、糖皮质激素；先期抗生素使用；支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期社区和院内呼吸道感染特定致病菌的危险因素社区和院内呼吸道感染特定致病菌的危险因素 中华结核和呼吸杂志。中华结核和呼吸杂志。().社区呼吸道感染特定社区呼吸道感染特定致病菌感染危险因素致病菌感染危险因素致病菌危险因素金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌昏迷；头部创伤；近期流感病毒感染；糖尿病；肾衰竭铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌长期居住；长期应用糖皮质激素；先期抗生素使用支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期军团菌军团菌应用糖皮质激素地方性或流行性因素厌氧菌厌氧菌腹部手术可见的吸入院内呼吸道感染特定院内呼吸道感染特定致病菌感染危险因素致病菌感染危险因素 与与
12、的界限混合的界限混合 产超广谱产超广谱内酰胺酶（）的革兰阴性菌检出率上升内酰胺酶（）的革兰阴性菌检出率上升不同菌种产率（）不同菌种产率（）地区地区大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌变形杆菌变形杆菌华山（上海）华山（上海）瑞金（上海）瑞金（上海）协和（北京）协和（北京）同济（武汉）同济（武汉）浙江浙江广州广州北京北京儿中心（上海）儿中心（上海）儿童医院（上海）儿童医院（上海）重庆重庆甘肃甘肃新疆新疆平均平均.,:以肠杆菌科细菌为主以肠杆菌科细菌为主肠杆菌科细菌侵袭感染呈相对可靠金字塔肠杆菌科细菌侵袭感染呈相对可靠金字塔耐药菌出现更早耐药菌出现更早我国特定的我国特定的
13、“”（老年人、免疫损害宿主等）人群（老年人、免疫损害宿主等）人群 搅乱了搅乱了 与与 的病原学界限的病原学界限社区耐药菌的快速出现社区耐药菌的快速出现高发生率、高病死率（特别是高耐药菌）高发生率、高病死率（特别是高耐药菌）、抗生素选择要点抗生素选择要点 经验性抗生素治疗三要素经验性抗生素治疗三要素合理合理针对性覆盖针对性覆盖尽可尽可能考能考虑耐虑耐药药尽可能用尽可能用安全、强安全、强效杀菌剂效杀菌剂或初期经验性抗生素治疗（早发、无危险因素），可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松，或头孢曲松，或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，左氧，莫西，环丙
14、，或或 氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦 ，或，或抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌科欧他培南欧他培南 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 变形菌属变形菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属 、初期经验性治疗（晚发、危险因素）可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 上述病原体上述病原体 抗假单孢菌头孢类，或抗假单孢菌头孢类，或 病原体病原体 抗假单孢菌碳青霉烯类，或抗假单孢菌碳青霉烯类，或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌内酰胺类酶抑制剂，联合内酰胺类酶抑制剂，联合 肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌 抗假单孢菌氟喹诺酮类，或抗假单孢菌氟喹诺酮类，或 不动杆菌不动杆菌 氨基糖甙类，联合（必要时）氨基
15、糖甙类，联合（必要时）利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 重症感染抗生素治疗策略考虑重症感染抗生素治疗策略考虑大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌葡萄球菌葡萄球菌厌氧菌厌氧菌严重或混合或严重或混合或多耐药菌感染多耐药菌感染选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的选何抗生素、用何方法作为初始的经验治疗是合理的？、初始抗生素治疗不恰当增加死亡率初始抗生素治疗不恰当增加死亡率患者患者严重感染性休严重感染性休克克感染性休克感染性休克导管相关性导管相关性血行感染血行感染例数例数恰当恰当 抗生素治疗不当对
16、抗生素治疗不当对 病死率的影响病死率的影响病死率病死率.,.,.;:.起始充分治疗起始充分治疗 不适当治疗不适当治疗 治疗延误治疗延误 不适当治疗不适当治疗治疗延误治疗延误 年年在所阿根廷医院例患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究年年在所阿根廷医院例患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究*起始充分治疗起始充分治疗 起始充分治疗起始充分治疗与起始不适当治疗和或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死与起始不适当治疗和或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降率显著下降哪些患者能够从中受益？哪些患者能够从中受益？具有严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：具有严重感染的危重病患者，如患下列感
17、染的患者：呼吸机相关性肺炎（）呼吸机相关性肺炎（）医院获得性肺炎（）医院获得性肺炎（）血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）血行性感染（特别是粒细胞减少或缺乏）脓毒血症脓毒血症（）（）重度社区获得性肺炎（）重度社区获得性肺炎（）脑膜炎脑膜炎一旦怀疑严重感染，应立即开始用广谱抗生素进行经验性一旦怀疑严重感染，应立即开始用广谱抗生素进行经验性治疗，选择的抗生素要确保覆盖患者所有可能的致病菌。治疗，选择的抗生素要确保覆盖患者所有可能的致病菌。病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染程度重：呼吸道、肠
18、道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重病种重 程度重程度重重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准 我国我国 指南指南出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住救治，有条件时，建议收住 治疗：治疗：()意识障碍。意识障碍。()呼吸频率呼吸频率次。次。()，需行机械通气治疗。，需行机械通气治疗。()动脉收缩压动脉收缩压。()并发脓毒性休克。并发脓毒性休克。()线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院内病变扩大线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院内病变扩大。()少尿：尿量少尿：尿量，或，或，或并发急性肾功能衰竭需要
19、透析治疗。，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义重症感染抗生素经验性适当治疗策略的含义全面覆盖（微生物学全面覆盖（微生物学）特别要考虑影响耐药的危险因素特别要考虑影响耐药的危险因素 合理剂量和用法（药代药效动力学合理剂量和用法（药代药效动力学）毒性毒性（肝肾功能、老年、）肝肾功能、老年、）时机（时机（内）内）降阶梯策略降阶梯策略 短疗程短疗程 .尽快尽快获得获得临床临床和细和细菌学菌学疗效疗效防止防止细菌细菌耐药耐药和减和减少附少附加损加损害害药代动力学药代动力学()影响抗菌药物的临床疗效影响抗菌药物的临床疗效实用抗感染治疗学主审 戴自英.主编 汪复 张婴元
20、.人民卫生出版社年月第版.第一篇 第四章.类型 特点 代表药物浓度依赖性 药物浓度愈高，杀菌作用愈强氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素、甲硝唑等时间依赖性 当杀菌速率达到饱和状态时，药物浓度继续增高，其杀菌活性及速率并无明显改变 与组织穿透率无关利奈唑胺、万古霉素、青霉素类、头孢菌素类、阿奇霉素、四环霉素等对于对于 的经验性治疗，的经验性治疗，年年 指南推荐：早期、适当、充分、指南推荐：早期、适当、充分、广谱抗菌治疗广谱抗菌治疗.适当：使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符适当：使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符 充分：包括适当且正确的给药剂量，药物在感染部位的穿充分：包括适当且
21、正确的给药剂量，药物在感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药 指南推荐指南推荐 起始充分治疗起始充分治疗（）发生率（）发生率 医医 院院 ()()北京协和医院北京协和医院大肠大肠 肺克肺克北京大学三院北京大学三院大肠大肠 肺克肺克广州中山广州中山 大肠大肠 肺克肺克多重耐药多重耐药()菌株检出率菌株检出率大肠埃希菌大肠埃希菌()()产菌株定义：至少对一种氨基糖苷类药物耐药或同时对氟喹诺酮类药物和甲氧苄啶磺胺甲噁唑耐药产菌株定义：至少对一种氨基糖苷类药物耐药或同时对氟喹诺酮类药物和甲氧苄啶磺胺甲噁唑耐药奇异变形杆菌奇异变形杆菌()肺炎克雷伯菌
22、肺炎克雷伯菌()l产肠杆菌对头孢菌素和单环产肠杆菌对头孢菌素和单环内酰胺类药物普遍耐药内酰胺类药物普遍耐药l其中部分菌株对氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物或甲氧苄啶磺胺甲其中部分菌株对氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物或甲氧苄啶磺胺甲噁唑耐药噁唑耐药产肠杆菌对抗菌药物耐药，使血行感染患者未得到起始充分治疗，从而增产肠杆菌对抗菌药物耐药，使血行感染患者未得到起始充分治疗，从而增加了患者死亡风险加了患者死亡风险 .;().致病菌感染患者所占比例致病菌感染患者所占比例，头孢菌素类头孢菌素类 青霉素类青霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 药物名称药物名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类药物对鲍曼不
23、动杆菌的碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗，杀用于鲍曼不动杆菌感染的治疗，杀菌活性强菌活性强 鲍曼不动杆菌存在对碳青鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的合剂合剂 舒巴坦为舒巴坦为内酰胺酶抑制剂，对鲍曼内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外敏感性，不动杆菌具有很好的体外敏感性，耐药菌株少耐药菌株少 含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂(如氨苄西林舒巴坦、如氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦)可用
24、于鲍曼不动杆可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗菌感染的治疗 舒巴坦合剂的抗菌活性主舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性巴坦的抗菌活性 对鲍曼不动杆菌杀菌活性对鲍曼不动杆菌杀菌活性不如碳青霉烯类强不如碳青霉烯类强 .不动杆菌感染治疗：不动杆菌感染治疗：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯 ,二线用药二线用药 ()不动杆菌的抗菌药治疗剂量不动杆菌的抗菌药治疗剂量 亚胺培南的每日剂量可以增加到克日亚胺培南的每日剂量可以增加到克日 舒巴坦的每日用量是克舒巴坦的每日用量是克亚胺培南可有效治疗鲍曼
25、不动杆菌肺炎亚胺培南可有效治疗鲍曼不动杆菌肺炎亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌 患者的临床治愈率达患者的临床治愈率达：呼吸机相关性肺炎：呼吸机相关性肺炎临床治愈率临床治愈率()().联合治疗显著提高联合治疗显著提高 致病菌感染致病菌感染 的临床疗效的临床疗效百分比百分比()联合治疗能显著提高联合治疗能显著提高 革兰阴性菌革兰阴性菌 患者充分抗菌治疗的比例及患者充分抗菌治疗的比例及 天天 细菌清除率细菌清除率 .对一项随机、对照研究的对一项随机、对照研究的(包括假单胞菌属、不动杆菌属以及其他革兰阴性菌包括假单胞菌属、不动杆菌属以及其他革兰阴性菌)致病菌感染患致病菌感染患者亚群分析
26、者亚群分析铜绿假单胞菌：亚胺培南氨基糖苷类铜绿假单胞菌：亚胺培南氨基糖苷类亚胺培南与阿米卡星联合的菌株亚胺培南与阿米卡星联合的菌株出现协同或部分协同作用出现协同或部分协同作用亚胺培南与异帕米星联合的菌株亚胺培南与异帕米星联合的菌株出现协同或部分协同作用出现协同或部分协同作用 对株耐药铜绿假单胞菌对株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和()，联合时甲药的甲药联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的的联合时乙药的乙药的 协同作用；协同作用；部分协同作用；部分协同作用；无关作用；无关作用；
27、有效率有效率()对株铜绿假单胞菌对株铜绿假单胞菌(其中株为菌株其中株为菌株)的体外研究的体外研究 研究采用评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，甲药血浆浓度联合时甲药的乙药血浆浓度联合时乙药的研究采用评估不同抗菌药物联合的体外抗菌活性，甲药血浆浓度联合时甲药的乙药血浆浓度联合时乙药的 差；差；一般；一般；好；好；非常好非常好。有效率为好和非常好的比例。有效率为好和非常好的比例 .头孢头孢吡肟吡肟氨曲南氨曲南美罗培美罗培南南亚胺培亚胺培南南头孢头孢他啶他啶庆大霉庆大霉素素哌拉西哌拉西林林左氧氟沙左氧氟沙星星 磷霉素磷霉素以碳青霉烯为基以碳青霉烯为基础的联合治疗可础的联合治疗可作为不动杆菌的作为不动
28、杆菌的治疗选择治疗选择 .;().鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，增加了治增加了治 疗的困难疗的困难目前可有效治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此常目前可有效治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此常需要不同抗菌药物联合治疗需要不同抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌：亚胺培南舒巴坦鲍曼不动杆菌：亚胺培南舒巴坦杀菌活性杀菌活性亚胺培南亚胺培南()舒巴坦舒巴坦()亚胺培南舒巴坦亚胺培南舒巴坦菌株菌株菌株菌株菌株菌株菌株菌株菌株菌株菌株菌株 菌株菌株菌株菌株抗菌药物对株耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌体外杀菌活性研究抗菌药物对株耐碳青霉烯鲍
29、曼不动杆菌体外杀菌活性研究：亚胺培南：；舒巴坦：；无杀菌活性；：亚胺培南：；舒巴坦：；无杀菌活性；有杀菌活性有杀菌活性 .亚胺培南与舒巴坦联合对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌具有协同作用亚胺培南与舒巴坦联合对耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌具有协同作用亚胺培南与舒巴坦联合作用最强亚胺培南与舒巴坦联合作用最强对株、鲍曼不动杆菌的体外研究显示对株、鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮舒巴坦的协同作用最好亚胺培南与头孢哌酮舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦多西环素多西环素利福平利福平奈替米星奈替米星莫西沙星莫西沙星百分比百分比 亚胺培南亚胺培南 .;.汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治
30、疗学.人民卫生出版社年第一版：人民卫生出版社年第一版：(部分抑菌浓度指数之和部分抑菌浓度指数之和)联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的 文献中的判断：文献中的判断：协同作用；协同作用；相加作用；相加作用；拮抗作用拮抗作用 国内的判断：国内的判断：协同作用；协同作用；相加作用；相加作用；无关作用；无关作用；拮抗作用拮抗作用死亡率死亡率()含碳青霉烯类含碳青霉烯类含氨苄西林舒巴坦含氨苄西林舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类 氨苄西林氨苄西林舒巴坦舒巴坦是是()是是()是是()否否()否否()否否().;:.亚胺培南与舒巴坦联合亚胺培南与舒巴坦联合显著降低显著降低 鲍曼不
31、动杆菌感染死亡率鲍曼不动杆菌感染死亡率 一项对年例不动杆菌菌血症患者的回顾性分析一项对年例不动杆菌菌血症患者的回顾性分析,.时间时间(小时小时)菌落计数菌落计数()：亚胺培南：亚胺培南(),;多粘菌素多粘菌素(),亚胺培南与粘菌素联合对鲍曼不动杆菌的杀菌活性具有协同效应亚胺培南与粘菌素联合对鲍曼不动杆菌的杀菌活性具有协同效应联合治疗方案联合治疗方案l 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l 亚胺培南亚胺培南 氨基糖苷类氨基糖苷类l 亚胺培南亚胺培南 磷霉素磷霉素l 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌l 亚胺培南亚胺培南 舒巴坦舒巴坦l 亚胺培南亚胺培南 多粘菌素多粘菌素显著延长的住院时间显著延长的住院时间住院时间(
32、天)(n=59)(n=95)P=0.04P0.006,.()显著增加死亡率显著增加死亡率MRSA较MSSA死亡概率增加的倍数P0.05粗死亡调整后的死亡,.:.;.相关较危害更大相关较危害更大指标()()发生前机械通气持续时间(日)器官功能障碍评分急性呼吸窘迫综合征()休克()第日无机械通气日,.;.针对感染万古霉素杀菌活性优于利奈唑胺针对感染万古霉素杀菌活性优于利奈唑胺135724689101112081624324048566472小时对照组利奈唑胺万古霉素MRSA 细菌数量变化Log10 CFU/g,.,.;().对于感染，万古霉素的杀菌作用维持小时，而利奈唑胺始终只能起到抑制细菌的作用
33、万古霉素的肺组织浓度达到足够的治疗浓度万古霉素的肺组织浓度达到足够的治疗浓度健康志愿者给予万古霉素 给药后肺组织浓度：总体穿透率：.;().,.浓度(mg/L)重症感染的指南与实践重症感染的指南与实践晚发、晚发、危险因素和所有重症危险因素和所有重症 经验选择经验选择 铜绿（）铜绿（）产肺克产肺克 不动杆菌不动杆菌抗抗 头孢（、），或抗头孢（、），或抗 碳青霉烯类，碳青霉烯类，或或酶抑制剂酶抑制剂 抗抗（环丙、左氧），或（阿米卡星、（环丙、左氧），或（阿米卡星、庆大、妥布）庆大、妥布）利奈唑烷或万古霉素利奈唑烷或万古霉素军团菌军团菌或或 碳青霉烯类在碳青霉烯类在 和和 治疗指南中的推荐治疗指南中
34、的推荐解剖学部位诊断特定情况解剖学部位诊断特定情况病原体病原体推荐推荐医院获得性肺炎常用机械通气医院获得性肺炎常用机械通气（经验性治疗）诊断经定量培养证实（经验性治疗）诊断经定量培养证实多种多样，依临床情况而多种多样，依临床情况而有区别：肺炎链球菌、金有区别：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、黄色葡萄球菌、军团菌、肠道杆菌、铜绿假单孢菌、肠道杆菌、铜绿假单孢菌、窄食单胞菌、不动杆菌，窄食单胞菌、不动杆菌，可能有厌氧菌可能有厌氧菌推荐碳青霉烯类推荐碳青霉烯类作为首选药物使作为首选药物使用用医院获得性或社区获得性肺炎、中性医院获得性或社区获得性肺炎、中性粒细胞减少症患者（中性粒细胞粒细胞减少症患
35、者（中性粒细胞 推荐万古霉素联合喹诺酮类药物推荐万古霉素联合喹诺酮类药物*推荐理由：经验性治疗覆盖可以降低病死率桑福德抗微生物治疗指南新译第版.中国协和医科大学出版社.热病指南热病指南万古霉素对岁以上成人肺炎明确病原菌的推荐万古霉素对岁以上成人肺炎明确病原菌的推荐病原菌推荐使用情况推荐方案金葡菌万古霉素万古霉素 作为备选作为备选 首选推荐万古霉素首选推荐万古霉素 青霉素耐药的肺炎链球菌高度耐药青霉素 首选推荐万古霉素，喹诺酮类，注首选推荐万古霉素，喹诺酮类，注射用三代头孢及大剂量注射用氨苄射用三代头孢及大剂量注射用氨苄西林，上述药物不能用西林，上述药物不能用(例如过敏例如过敏)才考虑利奈唑胺才
36、考虑利奈唑胺桑福德抗微生物治疗指南新译第版.中国协和医科大学出版社.重症感染执行初始治疗的时间要求重症感染执行初始治疗的时间要求建议及早开始静脉应用抗生素建议及早开始静脉应用抗生素 感染性休克确认后感染性休克确认后 小时内（小时内（）严重严重 而无休克者确认后而无休克者确认后 小时内（小时内（）:.().耐药菌株存活耐药菌株存活耐药菌株占优势耐药菌株占优势抗生素杀死抗生素杀死敏感菌株敏感菌株耐药株繁殖基因遗传耐药株繁殖基因遗传某些细菌增殖一代仅需某些细菌增殖一代仅需!.铜绿假单胞菌血流感染预测铜绿假单胞菌血流感染预测 天病死率的参数天病死率的参数p=0.03p=0.033030天病死率天病死率
37、 (%)(%)0 01010202030304040505012505044%44%19%19%20%20%19%19%恰当治疗前延误的时间（小时）恰当治疗前延误的时间（小时）有效抗生素给药启动时间与死亡率有效抗生素给药启动时间与死亡率低血压后第低血压后第 小时接受有效抗菌药物，与第小时接受有效抗菌药物，与第 小时内小时内者比较，住院死亡率显著增加者比较，住院死亡率显著增加(;)多因素分析（包括多因素分析（包括 及治疗参数等）：及治疗参数等）：有效抗微生有效抗微生物药物使用的启动时间，是预示结局最强的单一因物药物使用的启动时间，是预示结局最强的单一因子子延误起始治疗的原因延误起始治疗的原因不认
38、识重症感染和及时治疗的极端重要性不认识重症感染和及时治疗的极端重要性不认识和评估细菌耐药不认识和评估细菌耐药未给予抗生素静脉应用并立即转入病房未给予抗生素静脉应用并立即转入病房未能即时启动医嘱未能即时启动医嘱未执行多药方案未执行多药方案管理和后勤的延误管理和后勤的延误 矛盾矛盾?！初始治疗不得不应用广谱强效抗生素，全面覆盖所有的可疑致病菌，否则影响预后 广覆盖的强效抗生素治疗，导致强大的抗生素选择性压力，必然增加致病菌耐药降阶梯治疗试图达到两方面的平衡降阶梯治疗试图达到两方面的平衡抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需
39、要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要的需要对耐药菌感染的高危患者，一开始就选择广谱抗生素组合、对耐药菌感染的高危患者，一开始就选择广谱抗生素组合、以覆盖最可能的感染致病菌以覆盖最可能的感染致病菌一旦获得病原学检查结果（小时），尽快改为敏感的窄谱一旦获得病原学检查结果（小时），尽快改为敏感的窄谱抗生素方案，若感染诊断不成立，则停用抗生素抗生素方案，若感染诊断不成立，则停用抗生素降阶梯治疗（降阶梯治疗（）l临床反应良好的起始适当治疗临床反应良好的起始适当治疗l确定致病菌，并了解其敏感性；确定致病菌，并了解其敏感性；l根据致病菌的药敏报告评估并
40、修正起始的抗生素治疗方案根据致病菌的药敏报告评估并修正起始的抗生素治疗方案l根据患者病情改善的情况和自身因素，对起始的治疗方案根据患者病情改善的情况和自身因素，对起始的治疗方案是否进行调整作出判断是否进行调整作出判断 .考虑考虑“降级降级”方案时的一般原则方案时的一般原则中的降阶梯中的降阶梯改变抗生素方案的比例为改变抗生素方案的比例为 降阶梯比例为降阶梯比例为 降阶梯组的病死率低于维持原方案组降阶梯组的病死率低于维持原方案组(;)不恰当抗生素比例不恰当抗生素比例 ，病死率增加，病死率增加 非发酵革兰阴性菌非发酵革兰阴性菌(.)和迟发性和迟发性(.)降阶梯比例低降阶梯比例低当病原体未明时，一半病
41、人死亡，而且无法降阶梯当病原体未明时，一半病人死亡，而且无法降阶梯,.降阶梯策略的实际效果降阶梯策略的实际效果 例例 患者患者（气管内吸引和培养诊断）（气管内吸引和培养诊断）降阶梯治疗降阶梯治疗 例（）例（）继续原治疗继续原治疗 例（）例（）留住天数缩短留住天数缩短(.,)住院期缩短住院期缩短(.,)死亡率降低死亡率降低 .().恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的缩短至，恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的缩短至，只要证明病原体不是和，而且具有良好治疗反应的抗生只要证明病原体不是和，而且具有良好治疗反应的抗生素治疗素治疗 使用抗生素治疗使用抗生素治疗 天内出现：天内出现：体温体温 白
42、细胞白细胞 比值比值 在确保疗效的前提下，尽可能在确保疗效的前提下，尽可能 缩短疗程。缩短疗程。.:.,():.,恰当的疗程恰当的疗程重症感染抗生素治疗策略的实践重症感染抗生素治疗策略的实践起始经验性应用起始经验性应用广谱抗生素，以广谱抗生素，以覆盖所有致病菌覆盖所有致病菌及时及时“重锤猛击重锤猛击”迅速起到临床迅速起到临床和细菌学疗效和细菌学疗效根据培养根据培养结果和临结果和临床疗效，床疗效，采用采用“降降阶梯治疗阶梯治疗”方案方案缩短疗程起始适当的治疗策略起始适当的治疗策略“降阶梯降阶梯”治疗治疗短疗程短疗程 猛打早停 的治疗原则经验性治疗不应拖延经验性治疗不应拖延经验性抗生素治疗对患者预
43、后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高，应根据医院常见致病菌的具经验性抗生素治疗对患者预后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高，应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素。体情况选择抗生素。可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌()()应联合应用应联合应用内内酰胺和氨基糖甙氟喹诺酮。酰胺和氨基糖甙氟喹诺酮。如金葡菌感染，则必须早期、及时地使用糖肽
44、类抗生素。如金葡菌感染，则必须早期、及时地使用糖肽类抗生素。根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整（降阶梯），以防止耐药性发生。根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整（降阶梯），以防止耐药性发生。多数专家认为，除多数专家认为，除 或或 外，多数仅需天的抗生素治疗。外，多数仅需天的抗生素治疗。预防与控制预防与控制1.防止吸入：患者采取半卧位，尽量避免使用呼吸中枢镇静药、止咳药，定时吸引口腔分泌物防止吸入：患者采取半卧位，尽量避免使用呼吸中枢镇静药、止咳药，定时吸引口腔分泌物2.2.呼吸治疗器械严格消毒、灭菌呼吸治疗器械严格消毒、灭菌3.3.优化通气技术：优化通气技术：COPDCOPD患者优选无创通气；需要有创通气患者只要没有反指征，优先采用经口（非经鼻）气管插患者优选无创通气；需要有创通气患者只要没有反指征，优先采用经口（非经鼻）气管插管。使用可吸引气管插管持续声门下吸引。呼吸机管道上的冷凝水收集瓶要及时倾倒。管。使用可吸引气管插管持续声门下吸引。呼吸机管道上的冷凝水收集瓶要及时倾倒。4.4.手卫生：手部清洁是预防手卫生：手部清洁是预防HAP/VAPHAP/VAP简便而有效的措施。简便而有效的措施。5.5.疫苗：肺炎链球菌疫苗对易感人群有一定的预防作用。疫苗：肺炎链球菌疫苗对易感人群有一定的预防作用。
