1、规范静脉治疗 保证患者安全20142014静脉治疗护理技术操作规范解读静脉治疗护理技术操作规范解读甘肃省康复中心医院甘肃省康复中心医院 王王 波波1静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范2014.5.12014.5.1起实施起实施静脉治疗护理技术操作规范静脉治疗护理技术操作规范2014.5.12014.5.1起实施起实施“行业标准行业标准”是什么？是什么？2静脉治疗护理技术操作规范来源：来源：李斌主任在第七届国家卫生标准委员会成立大会上的讲话3静脉治疗护理技术操作规范编制背景制定全国统一的、具体的、专业化的行业标准将于：规范护理人员技术操作提高静脉治疗护理质量
2、减少并发症，保障患者的安全，提高患者的满意度减少医疗机构的法律纠纷 意 义E必要性E迫切性E临床意义E社会效益4静脉治疗护理技术操作规范权威：全国11所三级甲等医院的13名静脉治疗和护理质量理专家组成编制组 科学严谨：严格按照专家会议法为主、结合现场调研及函询的方法学进行编撰工作；历时一年余，查阅、参考了大量文献和专业书籍符合国情：对全国15个省、市、自治区近60所二、三级医院进行相关调研编制背景编制背景5静脉治疗护理技术操作规范标准编制遵循的原则l 适用性：最低标准各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院等）l 指导性：条款简练把握大原则，不宜过细l 科学性：遵循标准制定要求和循证护理理念科学依
3、据、用词精准、符合国情6静脉治疗护理技术操作规范l 临床护理实践指南（2011版）l 美国静脉输液学会（INS）指南l 肿瘤治疗通路工具指南（ONS）（2013出版）l 静脉治疗护理实践（2009年出版）主要依据主要依据7静脉治疗护理技术操作规范助动词对程度解释宜宜 （shouldshould）可可 （maymay）应应 （shallshall）允许：许可允许：许可能能 够够适合：适宜适合：适宜推推 荐荐必须：应该必须：应该强强 制制不可不可不必不必不应不应不宜不宜反义词？反义词？8静脉治疗护理技术操作规范1.范围2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语5.基本要求6.操作程序7.静脉治疗相
4、关并发症处理原则8.职业防护本标准主要内容本标准主要内容9静脉治疗护理技术操作规范第一章 范围 条条 款款 本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求 本标准适用于适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医护人员 涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等 医务人员：注册护士、医师、乡村医生10静脉治疗护理技术操作规范第二章 规范性引用文件条 款EGBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则EWS/T 313 医务人员手卫生规范E临床输血技术规范（2000年）11静脉治疗护理技术操作规范解 读GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则原卫生
5、部批准（2009.3发布2009.9实施）-规定了血源性病原体职业接触的预防控制措施、个人防护用品以及职业接触后的评估、预防及随访等要求。12静脉治疗护理技术操作规范解 读WS/T 313 医务人员手卫生规范-原卫生部医院感染控制标准专业委员会提出-2009.4发布，2009.12实施规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等七七步步洗洗手手图图13静脉治疗护理技术操作规范3.1 静脉治疗IT（infusion therapy）常用工具：常用工具：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液
6、辅助装置等。3.2 中心静脉导管CVC（central venous catheter）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，导管末端位于上腔或下腔静脉的导管。第三章 术语和定义将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。14静脉治疗护理技术操作规范3.3 经外周静脉置入中心静脉导管PICC（peripherally inserted central catheter)经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等 穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。第三章 术语和定义
7、15静脉治疗护理技术操作规范输 液 港3.4 输液港PORT（implantable venous access port）完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的 导管部分及埋植于皮下的注射座16静脉治疗护理技术操作规范3.6 导管相关性血流感染CRBSI（catheter related blood stream infection）带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结
8、果的致病菌。3.5 无菌技术（aseptic technique）在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术第三章 术语和定义17静脉治疗护理技术操作规范导管穿刺前被污染导管穿刺前被污染患者皮肤微生物患者皮肤微生物血液传播血液传播接头菌落接头菌落 液体被污染液体被污染 操作者手部状况操作者手部状况 血液传播血液传播操作者手部状况操作者手部状况 接头的菌落接头的菌落 输入液体被污染输入液体被污染 患者皮肤微生物患者皮肤微生物 导管穿刺前被污染导管穿刺前被污染 经皮穿刺引起感染的途径可以通过正确的消毒可以通过正确的消毒皮肤表面加以控制皮肤表面加以控制1
9、8静脉治疗护理技术操作规范3.9 药物外溢（spill）在药物配置及使用过程中，药物意外溢出 暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。3.8 药物外渗（extravasation）静脉输液过程中，腐蚀性药液 进入静脉管腔以外的周围组织。3.7 药物渗出（infiltration）静脉输液过程中，非腐蚀性药液 进入静脉管腔以外的周围组织。第三章 术语和定义19静脉治疗护理技术操作规范第四章 缩略语CRBSI：导管相关性血流感染 （catheter related blood stream infection）CVC：中心静脉导管 （central venous catheter）PICC：经外周
10、静脉置入中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter）PN：肠外营养（parenteral nutrition）PORT：输液港（implantable venous access port）PVC：外周静脉导管(peripheral venous catheter)带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或者真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染现象，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。经锁骨下静脉、颈内静脉
11、、股静脉置管，导管末端位于上腔或下腔静脉的导管。经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养完全植入人体内的必喝树叶装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座20静脉治疗护理技术操作规范5.1 静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成解读解读：配置与使用静脉治疗药物的环境,应在空气中的细菌总数500cfu/m3的医疗环境内进行有条件的医院，可在层流环境（层流净化台和有层流通风设备的静脉药物
12、配置中心）中完成配液，空气中的细菌总数应10cfu/m3 第五章 基本要求21静脉治疗护理技术操作规范5.2 实施静脉治疗护理技术操作的 医务人员 应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训解读解读：专业技能培训患者静脉评估静脉置管操作导管维护并发症预防及处理第五章 基本要求22静脉治疗护理技术操作规范5.3 PICC置管操作应由有5年以上临床工作经验,经过PICC专业知识与技能培训并考核合格的操作者完成。解读：解读：PICC置管操作人员考核合格中华护理学会PICC资质认证班省、市级PICC资质认证班院级PICC资质认证班第五章 基本要求23静脉治疗护理技术操
13、作规范5.4应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。解读解读：护士应该对患者、看护者，和/或法定授权人进行关于输液治疗和治疗计划内容的教育,包括（但不仅限于）治疗的目的、预期的结果和/或治疗、输液治疗目的，与输液装置有关的护理,潜在的并发症,或与治疗及疗法有关的不良事件以及风险和受益*第五章 基本要求24静脉治疗护理技术操作规范6.1基本原则6.2操作前评估6.3穿刺6.4应用6.5静脉导管的维护6.6输液（血）器及输液附加装置的使用6.7输液（血）器及输液附加装置的更换6.8导管的拔除第六章 操作程序25静脉治疗护理技术操作规范标 准 6.1.1 所有操作执行对患者进行
14、两种以上的身份识别。6.1.2 穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不用重复使用。解读：解读：在置入中央血管通路装置时，护士应该使用一个核查清单，来确保符合无菌的技术和操作流程*第六章 操作程序基本原则26静脉治疗护理技术操作规范标 准 6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。6.1.4置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。第六章 操作程序基本原则27静脉治疗护理技术操作规范标 准 6.1.5PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。第六章 操作程序
15、基本原则28静脉治疗护理技术操作规范中心静脉置管护理套件-专用护理包包括:无菌铺巾 2块 75%酒精棉棒 3根/包 碘伏棉棒 3根/包 一次性无粉无菌手套 1付 Tegaderm 9546 HP 1张 无菌免缝胶带 3根/片 75%酒精棉片 2片 一次性无菌小方纱 1片 3MTM 皮肤保护剂29静脉治疗护理技术操作规范洗手后,酒精棉棒清洁皮肤再次洗手 佩戴无菌手套碘伏棉棒消毒皮肤中心静脉置管术换药包 第一根免缝胶带固定连接器或固定翼 以穿刺点为中心，透明敷料固定外露导管 第二根免缝胶带交叉固定 取第三根免缝胶带加强固定 无菌软纱布包裹肝素帽并固定 胶带上记录操作者姓名及时间30静脉治疗护理技术
16、操作规范 6.1.6穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。第六章 操作程序基本原则31静脉治疗护理技术操作规范6.1.7消毒时应以穿刺点为中心，遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。第六章 操作程序基本原则解读解读:以穿刺点为中心，用力擦拭由内向外缓慢旋转，共两遍，保障消毒剂剂量。消毒后自然待干，避免吹、扇等动作，保障消毒效果并减少消毒剂对穿刺点的刺激。32静脉治疗护理技术操作规范皮肤菌落与导管相关感染管路注射部位的皮肤菌落的密度，是导管相关感染的重要危险因子。研究显示:60%的
17、血流感染來自于患者本身皮肤最常见微生物最常见微生物生长来源生长来源33静脉治疗护理技术操作规范丙酮 乙醚 6.1.8置管部位不应使用丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。第六章 操作程序基本原则34静脉治疗护理技术操作规范6.1基本原则6.2操作前评估6.3穿刺6.4应用6.5静脉导管的维护6.6输液（血）器及输液附加装置的使用6.7输液（血）器及输液附加装置的更换6.8导管的拔除第六章 操作程序35静脉治疗护理技术操作规范观念改变l 治疗方式治疗方式l 输液工具输液工具主动选择主动选择p治疗方案的评估治疗方案的评估p患者因素的评估患者因素的评估p穿刺部位的评估穿刺部位的评估 被动
18、治疗被动治疗p简单执行医嘱简单执行医嘱p按照规定时间按照规定时间p计量输入药物计量输入药物考虑血管损伤考虑血管损伤/患者痛苦患者痛苦/安全性安全性36静脉治疗护理技术操作规范6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。第六章 操作程序操作前评估解读：解读：评估是从被动治疗转变为主动治疗的关键步骤37静脉治疗护理技术操作规范6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。第六章 操作程序操作前评估解读：解读：满足输液治疗的速度 留置期间，有丰富的血液回流 柔软、粗直、富有弹性、充盈良好 所选血管局
19、部皮肤完整，有弹性 减少导管对局部血管的刺激，避免发生机械性静脉炎，保证充分的血液回流。38静脉治疗护理技术操作规范导管与血栓形成的关系 研究表明，导管在血管腔内所占的空间影响血流的速度：导管直径粗或血管细，血栓形成概率就高。39PICCPICC导管直径导管直径血栓形成概率血栓形成概率3Fr以下04Fr1%5Fr6.6%6Fr9.8%39静脉治疗护理技术操作规范6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。第六章 操作程序操作前评估持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、pH5或9的液体或药液，以及渗透压600mOsm/L的液体等药物时，避免使用头皮钢
20、针，以防止发生渗出引起的组织坏疽解读：解读：钢针的适用范围静脉输注刺激性小的溶液或药物；输液量少，输液治疗小于4h；单次抽血检查的患者40静脉治疗护理技术操作规范7.457.457.357.35pHpH是药物配伍禁忌的是药物配伍禁忌的一个主要诱因一个主要诱因药物沉淀物的生成药物沉淀物的生成液体属性液体属性pHpH值值正常血液正常血液酸中毒酸中毒6.806.80死亡死亡碱中毒碱中毒7.807.80死亡死亡pH：即溶液中氢离子的浓度指数，通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准。溶液酸碱度衡量标准41静脉治疗护理技术操作规范l 血液pH正常值：7.35-7.45 pH4.1为强酸性，为强酸性，pH9.0为
21、强碱性为强碱性l 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜 pH8.0使内膜粗糙，使内膜粗糙，可能形成可能形成血栓血栓血液pH值42静脉治疗护理技术操作规范pH值例举部分药物PH值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸碱生理pH血液血液PHPH环丙沙星环丙沙星多巴胺多巴胺强力霉素强力霉素庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素吗啡吗啡 氨苄青霉素氨苄青霉素 环吡嘧啶环吡嘧啶 大仑丁大仑丁 5-Fu钾盐钾盐 顺铂顺铂 阿阿 霉霉 素素利福平利福平阿昔洛韦阿昔洛韦奥美拉唑奥美拉唑呋塞米呋塞米氨茶碱氨茶碱43静脉治疗护理技术操作规范 酸性药物（PH9)药药 物物浓浓 度度PH
22、PH 值值呋塞米 1%8.5-9.5氨茶碱 2.5%9.6丙戊酸钠 10%7.5-9.0碳酸氢钠 5%7.5-8.5氨苄西林钠2%8.0-10.0氨苄西林钠舒巴坦1.5%8.0-10.0 硫代硫酸钠8.5-10.0阿昔洛韦 5%10.5-11.5苯巴比妥钠 8.5-10.0阿莫西林克拉维酸钾 10%8.0-10.0奥美拉唑 2%10.3-11.345静脉治疗护理技术操作规范l 血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线l 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 低渗溶液：340mOsm/L 如10%葡萄糖渗 透 压46静脉治疗护理技术操作规范渗透压与静脉炎的关系l 低渗溶
23、液 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水暴露于刺激性溶液而发生 静脉炎、静脉痉挛、血栓形成等47静脉治疗护理技术操作规范高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险600mOsm/L400-600mOsm/L1cm；脓液流出 -88静脉治疗护理技术操作规范7.2药物渗出与药物外渗 7.2.1应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。7.2.2观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。第七章 静脉治疗相关并发症处理原则 89静脉治疗护理技术操作规范7.3导管相关性静脉血栓形成 7.3.1可疑导管相关性静脉血栓形成抬高患肢
24、制动，切勿热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。7.3.2观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。第七章 静脉治疗相关并发症处理原则 90静脉治疗护理技术操作规范7.4导管堵塞 7.4.1 静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。7.4.2确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录。第七章 静脉治疗相关并发症处理原则 91静脉治疗护理技术操作规范7.5导管相关性血流感染可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT,遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录
25、。解读解读:1.不建议拔出所有中心血管通路装置时对导管尖端进行常规培养。2.可检测到导管定植，但是并不说明有血流感染的存在。这样做可能导致不恰当的使用抗生素，增加了抗生素耐药性的危险。3.下列因素由医生/护士/患者共同决定是否继续使用导管：存在并发症的条件：严重的脓血症、化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎，存在血管内的构件（如起搏器）第七章 静脉治疗相关并发症处理原则 92静脉治疗护理技术操作规范7.6 输液反应 7.6.1 反生输液反应时，应停止输液，更换药液及输液器，通知医师，给予对症处理，并保留原有药液及输液器.7.6.2 应密切观察病情变化并记录.7.7 输血反应 7.7.1 反生输血反应立
26、即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医师给予对症处理，保留余血及输血器，并上报输血科。7.7.2 应密切观察病情变化并记录。第七章 静脉治疗相关并发症处理原则 93静脉治疗护理技术操作规范8职业防护 8.1针刺伤防护-操作按GBZ/T 213执行。解读：解读：l护士应该使用具有被动或主动安全装置的外周静脉-短导管，以 防止针刺伤。l所有的附加装置 使用螺口连接，以保证安全连接。l不应该使用针头接入导管，给药装置，外接端口或者无针输液接头等处。*第八章 职业防护94静脉治疗护理技术操作规范8.2抗肿瘤药物防护配置抗肿瘤药物：1.配药空间相对独立，在II级或III级垂直层流生
27、物安全柜内配置2.配药间配备溢出包（内含防水隔离衣/口罩/乳胶手套/面罩/护目镜/鞋套/吸水垫/垃圾袋等）3.操作者戴双层手套（内层PVC手套，外层乳胶手套）4.防水隔离衣(无絮状物材料制成)前部完全封闭5.操作台面垫防渗透吸水垫，污染或操作结束时及时更换6.静脉给药时采用全密闭式输注系统7.所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中第八章 职业防护95静脉治疗护理技术操作规范思 考？1、行标出台2年，临床实际操作情况与行标之间仍有 一定的差距，原因？例如：输液工具使用不合理，仍有较大比例的钢针使用率；很多腐蚀性、刺激性大的药物选用了外周静脉，造成静脉 损伤；培训不到位？2、如何才能让行标落地-成为真正的临床操作指南和标准？3、出现未按照行标操作引起的医疗纠纷，责任如何判定？96静脉治疗护理技术操作规范 谢谢大家谢谢大家 敬请指导敬请指导97静脉治疗护理技术操作规范
