1、静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症-病理生理的前沿问题病理生理的前沿问题静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题1约80%DVT无临床表现致死性PTE生前确诊不足50静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题2 Update conception VTEDVTPTELeg ischemiaPost-thrombotic syndromeRecurrent thromboemlismshockrecurrenceNon-resolutionmortalityPulmonaryhypertension静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题3Deep venous thrombosis（DVT）marker of PTE静脉血栓
2、栓塞症病理生理的前沿问题4Mechanism of VTE DVT：Thrombosisthrombus lysis (blood/fibrin clots)extension break off travel organization PTE：Embolismemboli revasculation damage new thrombosis organization revasculationdestruction/infarctionnecrosislysis静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题5静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题6Mechanism of VTE静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问
3、题7 Triad of etiologic factors of DVTIn 1856 Rudolf Virchow:venous stasis vein wall injury procoagulants in the blood静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题8Update Virchows triad factorssubtle vein wall injuries:microscopic endothelial tears;exposure of subendothelial tissue abnormal viscosity and fluidity of bloodanticoag
4、ulants deficiencies,decreased decreased fibrinolytic activity and abnormal fibrinolytic activity and abnormal activity of plateletactivity of platelet静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题9C内皮细胞ABADP酶D前列环素一氧化氮抑制血小板聚集ADP腺苷酸蛋白 C凝血酶活化蛋白 C蛋白 S组织纤溶酶原活化物纤溶酶原纤溶酶肝素抗凝血酶IIIThe vascular endotheliums role in maintaining d fluidity i
5、n the absence of significant insult is subserved everal molecules that are either on the surface of endoal calls orreleased by them.Included are prostacyclin and endothelium-dependent relaxing factor(EFRF),OR NITRIC OXIDE(NO),witch inhibit platelet adhesin(A).Along with ADPase,PGL2 and EDRF(NO)also
6、inhibit platelet activation and aggregation(B).Thrombomodulin and heparin-like molecules inhibit coagulation(C),and tissue-type plasminogen activator(t-PA)activateds fibrinolysis(D).血浆抑制血小板活化和聚集降解因子Va和 VIIIa抑制凝血酶活性纤维蛋白降解静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题10内源性FIXaF VIII外源性F VII组织因子凝血酶纤溶酶原纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原激活抑制物(PAI)纤溶酶a2
7、-抗纤溶酶纤维蛋白降解产物XXa组织因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纤维蛋白原(-)(-)静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题11VTE纤溶标记物纤溶标记物(D-dimer)的意义的意义说明有纤溶的存在说明有纤溶的存在对急性对急性DVT-PTEDVT-PTE诊断诊断特异性较差特异性较差,但有高度阴性预测价值但有高度阴性预测价值D-dimerD-dimer500ng/ml500ng/ml，基本可除外急性，基本可除外急性DVT-PTEDVT-PTED-dimerD-dimer500ng/ml,500ng/ml,结合临床结合临床,提示急性提示急性DVT-PTEDVT-PTE慢性栓塞性肺动脉高压，
8、慢性栓塞性肺动脉高压，D-dimer D-dimer可能正常可能正常静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题12Component of thrombosis（1）血细胞和纤维蛋白原血细胞和纤维蛋白原一种或几种细胞组成比例或细胞与纤维蛋白的比例一种或几种细胞组成比例或细胞与纤维蛋白的比例受血流动力学影响，受血流动力学影响，动脉与静脉血栓的组成动脉与静脉血栓的组成不同不同在血流郁滞区，流速减慢，形成在血流郁滞区，流速减慢，形成静脉血栓静脉血栓：由散在或夹杂的纤维蛋白和大量红细胞组成由散在或夹杂的纤维蛋白和大量红细胞组成 血小板含量相对较少血小板含量相对较少在高血流速下，斑块破裂，形成在高血流速下，斑块破
9、裂，形成动脉血栓动脉血栓：主要由血小板聚合物和微量纤维蛋白包绕组成主要由血小板聚合物和微量纤维蛋白包绕组成静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题13血小板血流动动脉脉TMPGI2血流血小板静静脉脉静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题14Pulmonary thromboembolism（PTE）机械阻塞因素栓子负荷：机械阻塞因素栓子负荷：数目、大小、部位、程度、递次、新旧、溶解速度数目、大小、部位、程度、递次、新旧、溶解速度神经体液因素：神经体液因素：基础心肺疾病：基础心肺疾病：Haemodynamic consequencesandrespiratory consequences静脉血栓栓塞症病理生理
10、的前沿问题15PTEPTE血管活性介质的释放血管活性介质的释放 血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致 PTEPTE早期早期1 12h2h内内（包括即刻或数分钟内死亡）包括即刻或数分钟内死亡）发生致命事件达发生致命事件达90%90%溶栓、外科去栓、导管去栓治疗后，仍因血溶栓、外科去栓、导管去栓治疗后，仍因血流动力学不稳定而死亡者达流动力学不稳定而死亡者达23-28%23-28%静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题16PTEPTE血管活性介质的释放血管活性介质的释放ETET、TXATXA2 2、PAFPAF、5-HT5-HT:肺血管收缩，血小板肺血管收缩，血小板
11、聚集，血管通透性增加：聚集，血管通透性增加：血管内液体和大分子物质向血管外渗出血管内液体和大分子物质向血管外渗出 毛细血管、毛细血管后静脉收缩，肺毛细血管静毛细血管、毛细血管后静脉收缩，肺毛细血管静水压增高水压增高PGIPGI2 2、PGEPGE2 2、N0:N0:血管舒张，血管通透性增血管舒张，血管通透性增强强共同作用：血流动力学改变（尤其早期）共同作用：血流动力学改变（尤其早期）促进肺水肿形成促进肺水肿形成静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题17PTEhaemodynamism（1）：肺血流动力学改变肺血流动力学改变毛细血管前肺动脉高压：血管床减毛细血管前肺动脉高压：血管床减 动脉血管收缩动脉
12、血管收缩 肺血管阻力增加肺血管阻力增加 相应血管改变：支气管动脉肺动脉吻合相应血管改变：支气管动脉肺动脉吻合 肺动脉肺静脉分流肺动脉肺静脉分流血流变化：血流再分布血流变化：血流再分布 血流恢复（溶解等）血流恢复（溶解等）静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题18 PTEhaemodynamism（2）：体循环和心脏功能改变体循环和心脏功能改变1 RV负荷过度，交感神经兴奋，心动过速，但负荷过度，交感神经兴奋，心动过速，但 RVDP尚正常，尚正常，CO正常正常2 右室壁薄而扩张，右室壁薄而扩张，RVDP开始升高，开始升高，CO可能下降，可能下降，体循环淤血体循环淤血3 左房血流减少，室间隔左移，左室几
13、何形态改变，左房血流减少，室间隔左移，左室几何形态改变，容积减少，容积减少，CO下降下降4 体循环低血压体循环低血压静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题19 PTEhaemodynamism（3）：冠脉循环改变冠脉循环改变冠脉有效灌注压下降：冠脉有效灌注压下降：主动脉低血压主动脉低血压,冠状窦静脉压升高冠状窦静脉压升高,两者梯度减少两者梯度减少冠脉收缩冠脉收缩,单位心肌血流速度下降单位心肌血流速度下降右室壁张力升高右室壁张力升高,使收缩期心内膜下灌注使收缩期心内膜下灌注压相对减低压相对减低静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题20PTErespiratory（1）：呼吸动力学改变呼吸动力学改变呼吸加速呼
14、吸加速过度通气过度通气顺应性下降顺应性下降支气管收缩支气管收缩,气通阻力增加气通阻力增加,通气受限通气受限静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题21PTErespiratory（2）：肺泡死腔量增加肺泡死腔量增加通气通气/灌注比例失调灌注比例失调弥散功能改变：弥散功能改变：毛细血管血流面积减少 膜通透性减低静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题22PTErespiratory（3）：肺萎陷和肺不张以及肺水肿：肺萎陷和肺不张以及肺水肿：表面活性物质减少表面活性物质减少 血管通透性增加血管通透性增加 炎症介质释放炎症介质释放肺梗死肺梗死胸腔积液胸腔积液静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题23PTE低氧血症低氧血症
15、(A-aDO2增大增大)肺肺V/Q失调：肺低灌注区域失调：肺低灌注区域V/Q上升上升 肺相对过度灌注区域肺相对过度灌注区域V/Q下降下降 肺不张肺不张肺内或心内分流：基础肺动肺内或心内分流：基础肺动-静脉吻合开放静脉吻合开放 潜在卵圆孔开放潜在卵圆孔开放 （也可产生矛盾性栓塞）（也可产生矛盾性栓塞）混合静脉氧饱和度下降：心输出量下降混合静脉氧饱和度下降：心输出量下降弥散功能改变：弥散功能改变：静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题24Acute phase of PTEacute massive PTE（MPTE）MPTE without underlining disease肺动脉阻塞程度肺动脉阻
16、塞程度 平均肺动脉压（平均肺动脉压（mPAPmPAP）肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）右房压（右房压（RAPRAP）动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2）有良好相关性有良好相关性静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题25MPTE without underlining disease(1)MPAP机械因素机械因素:肺动脉阻塞肺动脉阻塞25-30%25-30%时时,mPAP,mPAP升高升高,约约25-30mmHg25-30mmHg肺动脉阻塞肺动脉阻塞40-50%40-50%时时,mPAP,mPAP约约40mmHg,40mmHg,可发生可发生RVRV衰竭衰竭肺动脉阻塞肺动脉阻塞50-7
17、0%50-70%时时,产生持续严重产生持续严重PAHPAH肺动脉阻塞达肺动脉阻塞达85%85%时时,体循环压力急剧下降，可猝死体循环压力急剧下降，可猝死 当右室衰竭当右室衰竭,心脏心脏EFEF下降下降,促使促使PVRPVR明显升高明显升高,mPAP,mPAP更低更低MPAPMPAP极少大于极少大于50mmHg:50mmHg:因因PAPA扩张，血液返流扩张，血液返流神经体液因素：神经体液因素：低氧性肺动脉收缩低氧性肺动脉收缩 血管活性介质血管活性介质 静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题260 0100010002000200030003000400040005000500010 1030 3050
18、 5070 7090 90MPTE without underlining disease（2）PVR PVRPVR500dynescm-5,500dynescm-5,肺动脉约阻塞肺动脉约阻塞50%50%；当阻塞超过当阻塞超过60%60%，PVR PVR骤然升高。骤然升高。静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题27MPTE without underlining disease（3）RAPCOCO不下降时，不下降时，RAPRAP就可以升高，提示严重肺血管阻就可以升高，提示严重肺血管阻塞塞肺动脉阻塞肺动脉阻塞25%25%，RAP10 mmHgRAP10 mmHg 阻塞阻塞 35-45%,RAP35-4
19、5%,RAP上升上升,可见颈静脉充盈可见颈静脉充盈 阻塞阻塞50%50%，RAP10mmHgRAP10mmHgCOCO下降，下降，RAPRAP无上升，否定无上升，否定PTEPTE诊断诊断静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题28MPTE without underlining disease（4）CO心输出量心输出量(CO)CO)可以正常或升高（肺动脉阻塞可以正常或升高（肺动脉阻塞50%50%）缺氧代偿反应缺氧代偿反应 静脉血管张力增强：静脉血管张力增强：加大静脉回流压力梯度加大静脉回流压力梯度 心脏前负荷增加心脏前负荷增加 每博输出增大每博输出增大平均右室收缩压平均右室收缩压 60mmHgmmHg
20、，COCO下降下降 室间隔左移室间隔左移 左室前负荷下降左室前负荷下降 右室梗死右室梗死静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题29MPTE without underlining disease（5）体循环血压体循环血压在一定范围内，血压在一定范围内，血压(BP)=COBP)=COVRVR 血管收缩不充分血管收缩不充分,相应血流减慢，低血压发生相应血流减慢，低血压发生严重肺栓塞，超过心血管代偿机制极限，严重肺栓塞，超过心血管代偿机制极限，引起血流动力学不稳定引起血流动力学不稳定,BpBp下降，甚至休克下降，甚至休克（因肺循环阻塞引起心外梗阻性休克）（因肺循环阻塞引起心外梗阻性休克）仅仅2 2出现休克
21、出现休克静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题30MPTE with underlining disease血液动力学异常和右室功能不全与肺血管阻塞的血液动力学异常和右室功能不全与肺血管阻塞的程度不一定完全相关程度不一定完全相关;有肺动脉阻塞即表示存在严重的心血管功能不全有肺动脉阻塞即表示存在严重的心血管功能不全;很小的栓子阻塞肺动脉，很小的栓子阻塞肺动脉，COCO也可出现明显下降也可出现明显下降;原有心肺疾患的原有心肺疾患的MPTE,50%MPTE,50%出现休克出现休克;出现休克的出现休克的PTEPTE患者患者90%90%原有心肺疾患原有心肺疾患;静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题31MPTE右室
22、梗死右室梗死常见于原有右冠脉阻塞常见于原有右冠脉阻塞慢性肺原性心脏病是右室梗死的危险因素慢性肺原性心脏病是右室梗死的危险因素无冠脉疾病或右室肥厚无冠脉疾病或右室肥厚,也可引起右室梗死也可引起右室梗死静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题32MPTE猝死猝死肺动脉严重持续阻塞肺动脉严重持续阻塞生物电机械分离是心跳骤停的最常见原因生物电机械分离是心跳骤停的最常见原因静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题33NonNonmassive PTEmassive PTE多发小或中等大小的栓子不溶解多发小或中等大小的栓子不溶解,复合多量不同时期的复合多量不同时期的栓塞（新近、正机化、已经机化）持续存在栓塞（新近、正机化
23、、已经机化）持续存在一般不引起右室功能不全一般不引起右室功能不全COCO正常正常一般无低血压一般无低血压静脉压力和心音正常静脉压力和心音正常静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题34PTE临床表现临床表现三个临床症候群（三个临床症候群（1）PTE及肺梗死症候群：及肺梗死症候群：病理生理基础：病理生理基础：肺肺V/Q失调、气道痉挛、失调、气道痉挛、肺萎陷、肺萎陷、肺梗死、胸膜改变肺梗死、胸膜改变临床表现：临床表现：突发呼吸困难、咯血、胸膜炎样胸痛突发呼吸困难、咯血、胸膜炎样胸痛 紫绀、干湿啰音、胸膜炎、胸腔积液紫绀、干湿啰音、胸膜炎、胸腔积液静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题35PTE临床表现临床表现三
24、个临床症候群（三个临床症候群（2）肺动脉高压、右心功能不全症候群肺动脉高压、右心功能不全症候群病理生理基础：病理生理基础：肺动脉压力升高、右室后负荷增加肺动脉压力升高、右室后负荷增加临床表现：临床表现：颈静脉怒张、下肢浮肿、肝肿痛、颈静脉怒张、下肢浮肿、肝肿痛、右心扩张、右心扩张、P2A2、三尖瓣收缩期返流杂音等三尖瓣收缩期返流杂音等静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题36PTE临床表现临床表现三个临床症候群（三个临床症候群（3）体循环低灌注症候群体循环低灌注症候群病理生理基础：病理生理基础：CO下降、左室功能不全下降、左室功能不全临床表现：临床表现：晕厥、心绞痛样胸痛、休克、晕厥、心绞痛样胸痛、
25、休克、甚至猝死甚至猝死静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题37 Acute MPTE主要临床表现主要临床表现猝死猝死晕厥晕厥心源性休克或低血压心源性休克或低血压急性肺心病急性肺心病（心绞痛）（心绞痛）明显呼吸困难明显呼吸困难4中心型中心型/周围型紫绀周围型紫绀4急性右心衰竭，急性右心衰竭，4奔马律奔马律/第二心音分裂，第二心音分裂，4第二心音肺成分常不亢进第二心音肺成分常不亢进(肺动脉压仅中等程度升高）肺动脉压仅中等程度升高）静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题38NonNonmassive PTEmassive PTE主要临床表现主要临床表现胸膜炎样胸痛，可能伴胸膜摩擦音胸膜炎样胸痛，可能伴胸膜摩擦
26、音浅快呼吸浅快呼吸可有咯血可有咯血发热常见发热常见影像：实变和渗出影像：实变和渗出静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题39小小 结结1 深静脉血管内皮损伤深静脉血管内皮损伤是形成血栓首要原因是形成血栓首要原因2 静脉血栓静脉血栓由纤维蛋白和由纤维蛋白和大量大量RBC以及以及较少较少血小板组成，与动脉血栓不同血小板组成，与动脉血栓不同3 下肢下肢近端近端DVT|的血栓大、无叉路，因此的血栓大、无叉路，因此易血栓脱落，应积极抗凝（特别是特发性易血栓脱落，应积极抗凝（特别是特发性的），预防的），预防PTE、复发性、复发性DVT和和PTS的发生。的发生。静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题40小小 结结4 机械因素和神经体液因素机械因素和神经体液因素是是PTE发生发生PAH、右室后负荷增加的重要原因右室后负荷增加的重要原因5 肺泡死腔量增大、肺肺泡死腔量增大、肺V/Q失调、心和肺内分流失调、心和肺内分流 以及以及PAH是是PTE低氧血症低氧血症的重要原因的重要原因6 PTE的病理生理改变在临床可表现为的病理生理改变在临床可表现为 PTE及肺梗死后症候群及肺梗死后症候群 PAH、右心功能不全症候群、右心功能不全症候群 体循环低灌注症候群体循环低灌注症候群静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题41谢谢 谢谢 大大 家家20052005年年1111月月5 5日日静脉血栓栓塞症病理生理的前沿问题42
