1、静脉输液治疗相关并发症静脉输液治疗相关并发症处理修改处理修改我国输液现状我国输液现状我国输液现状我国输液现状v2929个孩子治感冒有个孩子治感冒有2121人输液人输液 “吊瓶森林吊瓶森林”现象令人忧现象令人忧 2011-02-23 2011-02-23：长沙晚报：长沙晚报v医院劝告少输液，患者大多不买账医院劝告少输液，患者大多不买账 2011-01-08 2011-01-08 北京青年报北京青年报输液治疗相关并发症输液治疗相关并发症静脉炎静脉炎渗出渗出/外渗外渗导管栓塞导管栓塞感染感染空气栓塞空气栓塞导管的静脉血栓导管的静脉血栓中心血管通路的导管异位中心血管通路的导管异位 静脉输液并发症的相关
2、因素静脉输液并发症的相关因素常见并发症及处理常见并发症及处理v定义：静脉壁内膜的炎症。定义：静脉壁内膜的炎症。v是一种进行性的并发症。是一种进行性的并发症。静静 脉脉 炎炎内膜内膜 -最里层最里层-平滑的单层弹性内皮细胞组成平滑的单层弹性内皮细胞组成-在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集血小板聚集 (象雌雄扣象雌雄扣)-内膜可随年龄的增加而变得很脆。内膜可随年龄的增加而变得很脆。静脉解剖静脉解剖 导致静脉炎的关键部位导致静脉炎的关键部位内膜内膜 -内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外内皮细胞层的功能之一是识别静脉内外来物质的免疫能力。来物质的免疫能力。-
3、内皮细胞层损坏或异物的侵入将使该层内皮细胞层损坏或异物的侵入将使该层产生炎性反应。产生炎性反应。-静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、静脉内膜的破坏可以是机械性、化学性、细菌性。细菌性。-形成静脉瓣形成静脉瓣静脉解剖静脉解剖 导致静脉炎的关键部位导致静脉炎的关键部位内膜内膜-内膜的损伤内膜的损伤血小板聚集血小板聚集导致静导致静脉炎脉炎-内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败内膜增厚及疤痕会造成穿刺失败-内膜增厚使回流量不足，并减慢输内膜增厚使回流量不足，并减慢输液速度液速度静脉解剖静脉解剖 静脉炎的症状及体征静脉炎的症状及体征:红、肿、热、痛红、肿、热、痛 滴速减慢滴速减慢 沿静脉走向出现红色条纹沿静脉
4、走向出现红色条纹 静脉呈条索状静脉呈条索状 穿刺点脓性分泌物穿刺点脓性分泌物 静脉炎的临床表现及分级（静脉炎的临床表现及分级（INSINS）输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度可触及条索状静脉，长度2.5CM2.5CM，有脓液流出，有脓液流出 输液部位发红，伴有或不伴有疼痛输液部位发红，伴有或不伴有疼痛输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿 0级：级：没有症状没有症状输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及
5、条索状静脉可触及条索状静脉 1级：级：2级：级：3级：级：4级：级：静脉炎分类静脉炎分类1.1.化学性静脉炎化学性静脉炎2.2.机械性静脉炎机械性静脉炎3.3.感染性静脉炎感染性静脉炎4.4.血栓性静脉炎血栓性静脉炎1.红肿型红肿型2.硬结型硬结型3.坏死型坏死型4.闭锁型闭锁型静脉炎的危险因素静脉炎的危险因素液体和药物液体和药物 渗透压、渗透压、pHpH值和种类，以及微粒值和种类，以及微粒输液装置输液装置 导管的规格、长度和材料导管的规格、长度和材料 穿刺部位、留置时间穿刺部位、留置时间病人状况病人状况 年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺
6、状况穿刺者的导管置入知识和技巧穿刺者的导管置入知识和技巧药物性质药物性质-1-1vpHpH值值血液血液PHPH值为值为7.35-7.457.35-7.45pH7.0pH7.0为酸性，为酸性，4.19.0pH9.0为强碱性为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.pH4.1 pH 8.0pH 8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性使内膜粗糙后，血栓形成可能性 pHpH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。值的不同是药物配伍禁忌的主要因素。药物性质药物性质-2-2 例举部分药物例举部分药物PHPH值值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1
7、4 酸酸碱碱生理生理pHpH血液血液pHpH环丙沙星环丙沙星多巴胺多巴胺强力霉素强力霉素庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素吗啡吗啡 氨苄青霉素氨苄青霉素 环吡嘧啶环吡嘧啶 大仑丁大仑丁 5-Fu钾盐钾盐 溶溶 液液 顺铂顺铂 阿阿 霉霉 素素v渗透压渗透压血浆渗透压为血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：低渗溶液：240 340mOsm/L 340mOsm/L 如如10%10%葡萄糖葡萄糖药物性质药物性质-3-3 药物性质药物性质-4-4 渗透压与细胞体积渗透压与细胞体积低渗低渗
8、 HypotonicHypotonic等渗等渗 IsotonicIsotonic高渗高渗 HypertonicHypertonic药物性质药物性质-5-5渗透压渗透压-渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大高度危险高度危险 600mOsm/L600mOsm/L中度危险中度危险 400-600mOsm/L400-600mOsm/L低度危险低度危险 400mOsm/L600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小时内造成化学性静脉炎小时内造成化学性静脉炎-药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值1g1g先锋先锋在不同
9、溶液的渗透压变化在不同溶液的渗透压变化1g1g先锋先锋 加入加入 溶液溶液 溶液量溶液量（ml）渗透压（mOsm/L）无菌注射用水无菌注射用水 10 34010 340 0.9%0.9%氯化钠氯化钠 10 60010 600 0.9%0.9%氯化钠氯化钠 20 42620 426 0.9%0.9%氯化钠氯化钠 50 34450 344 0.9%0.9%氯化钠氯化钠 100 317100 317 5%5%葡萄糖葡萄糖 50 32150 321 药物性质药物性质-6-6 临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压药物药物 渗透压渗透压阿霉素阿霉素 2802805-FU 6505-FU 650环磷酰胺
10、环磷酰胺 352352长春新碱长春新碱 6106103%3%氯化钠氯化钠 1030 1030 TPN 1400TPN 1400甘露醇甘露醇 109810985%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 1190119050%50%葡萄糖葡萄糖 25262526化学性静脉炎化学性静脉炎-1-1v原因：原因：药物及溶液的刺激药物及溶液的刺激v相关因素相关因素:1.pH1.pH值：值：2.2.渗透压：渗透压：3.3.血液稀释不充足血液稀释不充足与输液速度有关与输液速度有关小静脉，粗导管小静脉，粗导管 4.4.留置时间过长留置时间过长 5.5.消毒剂未干消毒剂未干 6.6.刺激性药物输注后没有进行充分冲管刺激性药物输注后
11、没有进行充分冲管不同部位血管的回血流量不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉手背及前臂静脉 95 ml/血流（如此时为较刺激性药液）血流（如此时为较刺激性药液）血管壁侧压血管壁侧压机械性静脉炎机械性静脉炎血液回流受阻血液回流受阻血液稀释药物的能力血液稀释药物的能力下降下降/甚至为零甚至为零化学性静脉炎化学性静脉炎渗出渗出化学性静脉炎化学性静脉炎-2-2v预防预防充分的血液稀释充分的血液稀释 首选首选合理酸碱溶液稀释合理酸碱溶液稀释合理选择输液工具合理选择输液工具加大溶液稀释量加大溶液稀释量减慢输液速度减慢输液速度预防预防-稀释静脉输注药物以减少进一步刺激的危险稀释静脉输注药物以减少进一步刺激的危
12、险-输注高渗溶液时应选择最大的和最合适的静脉输注高渗溶液时应选择最大的和最合适的静脉-输注高渗溶液应首先考虑中心静脉。输注高渗溶液应首先考虑中心静脉。-如可能，应在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激。如可能，应在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高渗溶液对静脉壁的刺激。化学性静脉炎化学性静脉炎-2-2机械性静脉炎机械性静脉炎-1-1原因：物理刺激所致物理刺激所致相关因素：导管留置状态导管留置状态 -导管与穿刺点反复移动导管与穿刺点反复移动 导管在关节部位导管在关节部位 过度或不合适的活动过度或不合适的活动固定不良，在更换敷或延长管时引起导管移动固定不良，在更换敷或延长管时引起导管移动
13、过大的导管型号，细小静脉过大的导管型号，细小静脉送管时绷皮技术不好，送导管速度过快送管时绷皮技术不好，送导管速度过快微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒物质微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒物质 v预防预防：选择柔软材料的留置导管选择柔软材料的留置导管避开关节部位穿刺避开关节部位穿刺稳定固定导管和输液管，减少移动稳定固定导管和输液管，减少移动必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具机械性静脉炎机械性静脉炎-2-2细菌性静脉炎细菌性静脉炎-1-1最少出现的静脉炎（最少出现的静脉炎（2%15CFU15CF
14、Uv导管与外周血的细菌浓度比例导管与外周血的细菌浓度比例5:15:1v导管比外周血培养阳性早导管比外周血培养阳性早2h2h导管相关性血流感染导管相关性血流感染-1-1导管相关感染导管相关感染-2-2 1.1.医务人员的手卫生问题医务人员的手卫生问题 2.2.患者皮肤消毒不严患者皮肤消毒不严 3.3.患者血源性传播患者血源性传播 4.4.导管在穿刺前已被污染导管在穿刺前已被污染 5.5.药液被污染药液被污染 6.6.连接处被污染连接处被污染感染途径感染途径导管相关感染导管相关感染-3-3v临床表现临床表现v穿刺部位出现红、肿、硬、温度改变和渗出。穿刺部位出现红、肿、硬、温度改变和渗出。v全身感染
15、症状同菌血症、败血症。全身感染症状同菌血症、败血症。v好发生部位：导管相关局部感染通常发生在穿刺部位，表现为导管入口处红肿好发生部位：导管相关局部感染通常发生在穿刺部位，表现为导管入口处红肿硬结、流脓，范围在硬结、流脓，范围在2cm2cm以内。以内。隧道感染通常发生在隧道式导管出口位置隧道感染通常发生在隧道式导管出口位置或植入式输液港的开口位置，感染症状沿导管插入方向延伸超过或植入式输液港的开口位置，感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm2cm。导管相关感染导管相关感染-4-4v预防：一般原则预防：一般原则v严格遵守无菌技术操作和手卫生卫生原则，避免污染。包括连接、给药、输液、冲管、更严格遵守无
16、菌技术操作和手卫生卫生原则，避免污染。包括连接、给药、输液、冲管、更换敷料等操作时。换敷料等操作时。v在导管置入前应做好穿刺部位皮肤的准备。在导管置入前应做好穿刺部位皮肤的准备。v在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应使用皮肤消毒剂进行皮肤消毒。在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应使用皮肤消毒剂进行皮肤消毒。v穿刺部位盖以无菌高透气贴膜，注明置管日期、贴膜更换时间、定期更换穿刺部位盖以无菌高透气贴膜，注明置管日期、贴膜更换时间、定期更换v定期检查静脉留置装置，保持留置导管的通畅定期检查静脉留置装置，保持留置导管的通畅v使用预充式导管冲洗器。使用预充式导管冲洗器。v当出现导管质
17、量问题是应上报管理部门。当出现导管质量问题是应上报管理部门。导管相关感染导管相关感染-4-4v预防：避免微生物污染导管预防：避免微生物污染导管v根据患者的病情、预期治疗周期的长短和药物的性质选择适当的静脉留置导管。根据患者的病情、预期治疗周期的长短和药物的性质选择适当的静脉留置导管。v在急诊留置的外周导管在急诊留置的外周导管48h48h内更换。内更换。v尽早移除不必要的静脉留置导管。尽早移除不必要的静脉留置导管。v依照各种留置导管的可留置时间定期更换导管；按要求更换输液装置和附加装置。依照各种留置导管的可留置时间定期更换导管；按要求更换输液装置和附加装置。v当使用多腔导管输注静脉营养时，应选定
18、一条通路输注。当使用多腔导管输注静脉营养时，应选定一条通路输注。v药液配制过程要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染。不同性质的液体配制按规定药液配制过程要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染。不同性质的液体配制按规定的环境洁净标准执行的环境洁净标准执行 。v严格遵守配制药液的有效时间。严格遵守配制药液的有效时间。v勿使导管浸入水中，只有将导管及其套管接口处用防水性敷料覆盖才允许洗澡。勿使导管浸入水中，只有将导管及其套管接口处用防水性敷料覆盖才允许洗澡。v敷料必须能维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境。敷料必须能维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境。v根据规定的各种导管维护周期进行维护。根
19、据规定的各种导管维护周期进行维护。v更换敷料操作时根据这种导管的维护要求佩带洁净或无菌手套。更换敷料操作时根据这种导管的维护要求佩带洁净或无菌手套。导管相关感染导管相关感染-4-4v预防：加强观察，早期发现感染预防：加强观察，早期发现感染v应加强生命体征监测，评估患者发生感染的征象。应加强生命体征监测，评估患者发生感染的征象。v每次输液前后均应常规检查穿刺部位，询问患者是否存在触痛，并记录。每次输液前后均应常规检查穿刺部位，询问患者是否存在触痛，并记录。v怀疑发生感染时，立即通知医生评估有无导管相关感染发生。遵医嘱做导管做导管细怀疑发生感染时，立即通知医生评估有无导管相关感染发生。遵医嘱做导管
20、做导管细菌培养。菌培养。v记录置管操作的资料和数据，导管维护内容及穿刺部位检查的结果。记录置管操作的资料和数据，导管维护内容及穿刺部位检查的结果。导管相关感染导管相关感染-5-5v处理处理v观察、评估、记录患者感染的临床表现和严重程度。观察、评估、记录患者感染的临床表现和严重程度。v如有导管相关感染的征象应通知医生。遵医嘱采集导管内和外周静脉血标本做培养，如有导管相关感染的征象应通知医生。遵医嘱采集导管内和外周静脉血标本做培养，以确定是否存在导管相关感染。以确定是否存在导管相关感染。v一旦确定导管相关感染，要遵医嘱拔除导管、重新置管。一旦确定导管相关感染，要遵医嘱拔除导管、重新置管。v如怀疑输注液体发生污染，要遵医嘱送培养。如怀疑输注液体发生污染，要遵医嘱送培养。v遵医嘱给予局部药物外敷、湿热敷，或全身应用抗感染药物治疗。遵医嘱给予局部药物外敷、湿热敷，或全身应用抗感染药物治疗。
