1、甲状腺癌外科治疗的现状和趋势甲状腺癌外科治疗的现状和趋势甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%1.5%发病率为发病率为2.5/10万万4.0/10万万/年年 近年来近年来发现率呈上升趋势发现率呈上升趋势外科手术是主要治疗手段外科手术是主要治疗手段不同病理类型的甲状腺癌预后不同，不同病理类型的甲状腺癌预后不同，外科处理原则外科处理原则也也不同不同临床分型临床分型分化好：乳头状癌分化好：乳头状癌(80%)、滤、滤泡状泡状癌癌(10%)分化不分化不良：髓样癌良：髓样癌(4%)、未分化癌、未分化癌(3%)等等甲状腺癌甲状腺癌概况概况甲状甲状腺乳头状癌腺乳头状癌甲状腺乳头状癌约占全部甲
2、状腺癌的甲状腺乳头状癌约占全部甲状腺癌的80%是临床最多见的类型是临床最多见的类型乳头状癌多数预后良好乳头状癌多数预后良好 但亦有侵袭但亦有侵袭性高、出现远处转移而引性高、出现远处转移而引起死亡的病例起死亡的病例以手术为主的综合治疗是其主要的治疗手段以手术为主的综合治疗是其主要的治疗手段外科手术治疗外科手术治疗目的是切除所有颈部肿瘤组织目的是切除所有颈部肿瘤组织 包括甲状腺包括甲状腺、颈部的颈部的受受累淋巴结累淋巴结但但目前还没有一种公认的能概括各种情况的手术方式目前还没有一种公认的能概括各种情况的手术方式 国内外所采用的外科治疗方法尚国内外所采用的外科治疗方法尚不统一不统一 其手术方式一其手
3、术方式一直是大家争论的焦点直是大家争论的焦点目前已目前已形成的共识形成的共识小于一叶切除的术小于一叶切除的术式不应采用式不应采用；具有高危因素具有高危因素、双侧肿瘤双侧肿瘤、有明显的局部侵犯的有明显的局部侵犯的PTC 可可采取全甲状腺或近全甲状腺切除采取全甲状腺或近全甲状腺切除多年来的意见分歧多年来的意见分歧低危因素单侧低危因素单侧PTC的手术切除范围的手术切除范围？是否行颈淋巴结清扫术是否行颈淋巴结清扫术？淋巴结的淋巴结的清扫清扫范围？范围？甲状甲状腺乳头状癌腺乳头状癌单侧原发癌的腺体切除范围单侧原发癌的腺体切除范围 争论的焦点争论的焦点 患侧腺叶加峡部切除患侧腺叶加峡部切除？患侧患侧腺叶加
4、峡部及对侧腺叶大部或次全腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除？切除？全甲状腺全甲状腺或近全甲状腺或近全甲状腺切除切除？每一种术式均有理论及大样本的回顾性研究支持每一种术式均有理论及大样本的回顾性研究支持患侧患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除 公认的最起码的腺体切除范围公认的最起码的腺体切除范围目前多数人主张目前多数人主张:患侧腺叶加峡部切除适用于患侧腺叶加峡部切除适用于包膜内或腺体内型低危组包膜内或腺体内型低危组患者患者甲状甲状腺乳头状癌腺乳头状癌患侧患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌优点及优点及支持的依据：支持的依据：1.术后对侧术后对侧复发率复发率低低 李树玲
5、等李树玲等1.3%，陈福进等，陈福进等0.8%，马向东等，马向东等0.75%2.并发症并发症少少 3.大多数残留灶可长大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率年处在隐匿状态，复发再手术率4%4.对侧出现对侧出现癌再手术无困难，并发症不高、癌再手术无困难，并发症不高、预后不受影响预后不受影响 5.远期疗效与更大范围远期疗效与更大范围的手术相比无统计学差异的手术相比无统计学差异 Shaha AR.Cancer Control,2000,7:240 李树玲李树玲.中国肿瘤临床中国肿瘤临床,1992,19:5患侧患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌反对的依据：反对的
6、依据：1.俄亥俄州立大学资料俄亥俄州立大学资料(中位随访时间达中位随访时间达16.6年年)比腺叶切除更为广泛比腺叶切除更为广泛的手术方式的手术方式 是能够将死于癌症的风险降低约是能够将死于癌症的风险降低约50%的独立变量的独立变量 单单独施行腺叶切除将导致对侧腺叶独施行腺叶切除将导致对侧腺叶510%的复发率的复发率 以及高达以及高达11%的肺转移发生率的肺转移发生率 Hay ID.World J Surg.2002,26:879 2.患患侧甲状腺全切除术后的复发率侧甲状腺全切除术后的复发率 4倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除术倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除术 即使是低危组群病人即使是低危组群
7、病人,如仅行单侧甲状腺叶切除也可如仅行单侧甲状腺叶切除也可能出现复发能出现复发,这些病人的这些病人的1/3最终死于甲状腺癌最终死于甲状腺癌患侧患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌国内大多主张该手术国内大多主张该手术方式方式介于介于腺叶切除和甲状腺全切之间腺叶切除和甲状腺全切之间的术式的术式 理论上理论上讲疗效可以讲疗效可以和全切相比和全切相比 并发症又可类似腺叶切除并发症又可类似腺叶切除 其折中的效果是其折中的效果是多数人采用的原因多数人采用的原因患侧患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除
8、治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌优点及优点及支持的依据：支持的依据：1.较较大程度地保证切除对侧可能大程度地保证切除对侧可能存在的微小病灶存在的微小病灶 减少局部复发和远处转移减少局部复发和远处转移 2.保留对侧保留对侧后包膜后包膜及部分正常腺体及部分正常腺体 并发并发症的几率和一侧腺叶切除无差异症的几率和一侧腺叶切除无差异。3.一旦需要放射性碘治疗一旦需要放射性碘治疗 不必进行手术不必进行手术切除切除 131I能能消除残留甲状腺消除残留甲状腺组织组织患侧患侧腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌反对的依据：反对的依据：1.
9、对侧腺叶切除对侧腺叶切除 对绝大多数分化型甲状腺癌的病人可能是不对绝大多数分化型甲状腺癌的病人可能是不必要的必要的 2.对侧腺叶切除量在操作对侧腺叶切除量在操作上不易掌握上不易掌握 保留过保留过多多，不能确保手术的彻不能确保手术的彻底性底性 切除过多，如切除过多，如同近甲状腺全切同近甲状腺全切，并发症几并发症几率高率高 3.如今后复发，如今后复发，将给再手术带来困难将给再手术带来困难 4.残留腺叶应用预防性放射性碘处理残留腺叶应用预防性放射性碘处理 在国内条件还不够在国内条件还不够成熟，可成熟，可行性不大行性不大甲状腺全切或近全切甲状腺全切或近全切除除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌在欧美
10、及日本是主流，在欧美及日本是主流，国人也有少数采用国人也有少数采用优点及优点及支持的依据：支持的依据：1.可将包括可将包括微癌和隐癌微癌和隐癌等在内的等在内的全部癌灶切除全部癌灶切除 强调手术彻底性强调手术彻底性 2.有利于术后有利于术后131I检测复发和转移及远处转移灶的治疗检测复发和转移及远处转移灶的治疗 3.便于通过检测便于通过检测血清甲状腺球蛋白含量血清甲状腺球蛋白含量 监测复发和转监测复发和转移的可能性移的可能性 4.有经验有经验的专科医生实施手术并发症几率的专科医生实施手术并发症几率低低(02.5%)甲状腺全切或近全切甲状腺全切或近全切除除治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌优点及
11、优点及支持的依据：支持的依据：5.可避免再次手术及其弊端可避免再次手术及其弊端 6.可改善病人生存期可改善病人生存期,降低病死率和复发率以及远处转移率降低病死率和复发率以及远处转移率 一组随访一组随访30年的病例年的病例 甲状腺全切或甲状腺全切或近全切与一侧全切加对侧近全切与一侧全切加对侧次全切除次全切除相比相比 术术后后20年生存率分别为年生存率分别为92%和和85%(P 0.001)分分期高于期高于T1N0M0的的患者患者采用腺叶切除采用腺叶切除 比甲状腺全切或近全切除复发和病死的风险高比甲状腺全切或近全切除复发和病死的风险高2.5倍倍 甲状腺全切术后甲状腺全切术后20年局部复发率和淋巴结
12、转年局部复发率和淋巴结转移率移率(2%和和6%)都明显低于都明显低于腺叶切除的患者术腺叶切除的患者术(14%和和19%)Duren M.World J Surg,2000,24:1290 Dean DS.Cancer Control,2000,7:229Hay ID.Trans Am Clin ClinmatolAssoc,2002,113:241甲状腺全切甲状腺全切治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌支持的依据：支持的依据：德国内分泌外科医师协会的治疗德国内分泌外科医师协会的治疗指南：指南：全甲状腺切除术作为乳头状全甲状腺切除术作为乳头状甲状腺癌的主要手术方式甲状腺癌的主要手术方式美国内分泌
13、外科医师协会的治疗指南美国内分泌外科医师协会的治疗指南：全甲状腺切除术指征是全甲状腺切除术指征是高危组群的高危组群的乳头状乳头状甲状腺癌甲状腺癌英英国国甲状腺甲状腺协会的治疗指南协会的治疗指南：指征最为宽松：指征最为宽松 原发肿瘤大于原发肿瘤大于1cm，侵出腺外即行全甲状腺切除，侵出腺外即行全甲状腺切除日本甲状腺日本甲状腺外科医师协会的治疗指南外科医师协会的治疗指南：全甲状腺切除术指征较保守，主要是双侧癌全甲状腺切除术指征较保守，主要是双侧癌 我国学者提出甲状腺全切除术我国学者提出甲状腺全切除术适应症：适应症：双侧甲状腺癌双侧甲状腺癌、伴有远处转移伴有远处转移需全身核素治疗者需全身核素治疗者病
14、变累及甲状腺包膜外的高危患者病变累及甲状腺包膜外的高危患者蔡伟耀蔡伟耀.外科理论与实践外科理论与实践,2003:289甲状腺全切甲状腺全切治疗甲状腺乳头状癌治疗甲状腺乳头状癌反对的依据：反对的依据：全甲状腺切除的远期疗效并不比全甲状腺切除的远期疗效并不比其它术式其它术式高高术后出现并发症的几率高，术后出现并发症的几率高，生生活活质量质量大幅降低大幅降低 术后永久性甲状旁腺功能低下术后永久性甲状旁腺功能低下15.7%，喉返神经损伤喉返神经损伤3.5%微灶癌的临床意义有待进一步观察研究微灶癌的临床意义有待进一步观察研究分化性癌分化性癌退行分化的几率退行分化的几率有待观察有待观察是否可以用药物替是否
15、可以用药物替代全部甲状腺功能尚无结论代全部甲状腺功能尚无结论 近全甲状腺切除的概念比较模糊近全甲状腺切除的概念比较模糊 保留保留的量及的量及部位没有明确规定部位没有明确规定 只能视局部情况和个人经验而定只能视局部情况和个人经验而定小结小结对于单侧原发癌的切除范围对于单侧原发癌的切除范围甲状腺甲状腺或近全甲状腺或近全甲状腺全切全切除除患侧患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除患侧腺叶加峡部切除患侧腺叶加峡部切除三种术式三种术式各有利弊各有利弊，均是可接受的手术均是可接受的手术小结小结存在争议存在争议和分歧是源于和分歧是源于PTC特殊的临床表现特殊的临床表现 临床医师很难确切掌握临床医师很难确切掌握PT
16、C的真实病情进展的真实病情进展不同的外科治疗方式不同的外科治疗方式后的动态变化情况后的动态变化情况 制约了对各种术式疗效的正确评价制约了对各种术式疗效的正确评价小结小结乳头状甲状腺癌乳头状甲状腺癌(PTC)经典经典/变型变型 乳头状微小癌乳头状微小癌(papillary microcarcinoma)包裹型乳头状癌包裹型乳头状癌(encapsulated variant)滤泡性乳头状癌滤泡性乳头状癌(follicular variant)弥漫硬化性乳头状癌弥漫硬化性乳头状癌(diffuse sclerosing variant)嗜酸性细胞型乳头状癌嗜酸性细胞型乳头状癌(oxyphilic ce
17、ll type)高柱状细胞乳头状癌高柱状细胞乳头状癌(well-differentiated)含有乳头状结构和滤泡结构含有乳头状结构和滤泡结构去分化型乳头状癌去分化型乳头状癌(poorly differentiated)含有条索状及巢状结构含有条索状及巢状结构DeLellis RA,et al.World Health Organization classification of tumours:pathology and genetics of tumours of endocrine organs.Lyon:IARC Press,2004:51趋势趋势随着对随着对PTC的生物学特性认识的不
18、断加深的生物学特性认识的不断加深 越来越多的学者认为依据对各种风险因素越来越多的学者认为依据对各种风险因素 综合评估选择手术切除范围综合评估选择手术切除范围 将成为外科治疗甲状腺癌的必然趋势将成为外科治疗甲状腺癌的必然趋势依据依据低危组和高危决定手术方式低危组和高危决定手术方式年龄（岁）45 4cm)T1,T2(4cm)T3(4cm)组织学和分级乳头状滤泡状,高度分级乳头状滤泡状,高度分级5年生存率100%96%96%72%20年生存率99%85%85%57%分化型甲状腺癌患者危险度分组标准分化型甲状腺癌患者危险度分组标准(MSKCC)Shaha AR.Ann Surg Oncol,2000,
19、7:379依据依据低危和高危决定手术方式低危和高危决定手术方式低危组：低危组：1.无远处转无远处转移的年移的年龄较小龄较小(男男41岁，女岁，女51岁岁)2.年龄较年龄较大但肿瘤限于大但肿瘤限于甲状腺甲状腺体内体内 原发灶原发灶5cm、无远处转移无远处转移 低危组可行患侧低危组可行患侧叶、峡部切除或加对侧叶、峡部切除或加对侧叶大部叶大部切除切除 不必作切除范围过大的手术不必作切除范围过大的手术高危组高危组：1.出现远处转出现远处转移移 2.年龄较年龄较大且侵及甲状腺外大且侵及甲状腺外 或年龄较大且原发灶直径或年龄较大且原发灶直径5cm 高危组应在避免致残的原则下行高危组应在避免致残的原则下行甲
20、状腺全切除甲状腺全切除 必要时在对必要时在对侧施行近全甲状侧施行近全甲状腺切除，并不影响预腺切除，并不影响预后后峡部峡部原发癌的腺体切除范围原发癌的腺体切除范围双侧腺叶次全切除双侧腺叶次全切除 适用于峡部低危组患者适用于峡部低危组患者 如肿瘤如肿瘤1cm、包包膜内型、无转膜内型、无转移的年轻患者移的年轻患者甲状腺全切或近甲状腺全切或近全切除全切除 有高危因素有高危因素者者两侧叶原发癌的腺体切除范围两侧叶原发癌的腺体切除范围甲状腺全切或近甲状腺全切或近全切除全切除 无争议的手术方式无争议的手术方式 保留一侧上极或下极腺体的甲状腺次全切除保留一侧上极或下极腺体的甲状腺次全切除 李树玲等报告李树玲等
21、报告64例双侧原发癌施行此术例双侧原发癌施行此术 术后未见肿瘤复发术后未见肿瘤复发 也未出现甲状旁腺功能低下也未出现甲状旁腺功能低下甲状腺癌累及腺外组织的外科治疗甲状腺癌累及腺外组织的外科治疗对有手术指征的、局部侵犯对有手术指征的、局部侵犯腺外组织腺外组织的的PTC 只要患者情许可应行联合器官切除只要患者情许可应行联合器官切除 原则上应将原发癌和受原则上应将原发癌和受累的腺外组织一并切累的腺外组织一并切除除但如病变侵袭广泛无法完整切除者但如病变侵袭广泛无法完整切除者 可根据肿可根据肿瘤侵犯程度酌情姑息切除瘤侵犯程度酌情姑息切除 有望有望延长生存期延长生存期,不要轻易放弃手术不要轻易放弃手术 文
22、献报道，文献报道，49例不全肿瘤切除例不全肿瘤切除患者患者 经经10年以上观察年以上观察，仍有仍有32例例(65.3%)带瘤生存带瘤生存约有约有30%的的DTC发病早期即有淋巴结转移发病早期即有淋巴结转移 这种转移对生存率的影响无定论这种转移对生存率的影响无定论 对于复发率的影响则受公认对于复发率的影响则受公认在在CAEK治疗指南中治疗指南中 推荐常规施行预防性颈中央区淋巴结清扫术推荐常规施行预防性颈中央区淋巴结清扫术 但对超出中央区的淋巴结但对超出中央区的淋巴结 是否也同时清扫则未作明确规定是否也同时清扫则未作明确规定ATA的指南的指南 Thyroid，2006，(1)也未涉及超出中央区的淋
23、巴结的处理也未涉及超出中央区的淋巴结的处理 颈淋巴结的处理 Halsted(1852-1922)根据根据Kocher和和Billroth的经验的经验 建立美国甲状腺切除术规范建立美国甲状腺切除术规范 外科手术恶性肿瘤治疗原则外科手术恶性肿瘤治疗原则(1894)局部广泛整块切除和区域淋巴结切除局部广泛整块切除和区域淋巴结切除 Crile(美国美国 克利夫兰克利夫兰)132例头颈部癌切除、清扫例头颈部癌切除、清扫(1906)描述描述“颈清扫术颈清扫术”常规切除颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经常规切除颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经 Martin (美国美国 纽约纪念医院纽约纪念医院)推广推广“颈清扫术颈清
24、扫术”(1951)强调颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等完整切除的必要性强调颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经等完整切除的必要性 Bocca(意大利米兰大学意大利米兰大学)报告报告100例保守性颈清扫术例保守性颈清扫术(1967)颈淋巴结清扫治疗PTC的历史Crile G.Excision of cancer of the head and neck.JAMA,1906,47:1780 Martin HE,et al.Neck dissection.Cancer,1951,4:441 Bocca E,A conservation technique in radical adical neck diss
25、ection.Ann Otol Rhinol Laryngol,1967,76:975 颈淋巴结清扫的手术方式1.根治性颈清扫术根治性颈清扫术(radical neckdissection)2.预防性颈清扫术预防性颈清扫术(prophylactic neck dissection)3.保守性颈清扫术保守性颈清扫术(conservative neck dissection)4.治疗性颈清扫术治疗性颈清扫术(therapeutic neck dissection)5.改良的根治性颈清扫术改良的根治性颈清扫术(modified radical neck dissection)6.功能性颈清扫术功能性
26、颈清扫术(functional neck dissection)7.选择性颈清扫术选择性颈清扫术(elective neck dissection)8.全颈清扫术全颈清扫术(total neck dissection)9.部分颈清扫术部分颈清扫术(partial neck dissection)10.扩大的颈清扫术扩大的颈清扫术(extended neck dissection)11.挑选性颈清扫术挑选性颈清扫术(selective neck dissection).美国耳鼻咽喉科和头颈外科学会下属的头颈外科和肿瘤学委员会美国耳鼻咽喉科和头颈外科学会下属的头颈外科和肿瘤学委员会1.根治性颈清扫
27、术：颈淋巴结切除术的基本术式根治性颈清扫术：颈淋巴结切除术的基本术式2.改良的根治性颈清扫术：保留根治性颈清扫术中改良的根治性颈清扫术：保留根治性颈清扫术中 需切除的非淋巴结构，例如颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经需切除的非淋巴结构，例如颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经3.挑选性颈清扫术：保留在根治性颈清扫术中需要切除的淋巴结群挑选性颈清扫术：保留在根治性颈清扫术中需要切除的淋巴结群4.扩大的根治性颈清扫术：切除根治性颈清扫术之外更多的淋巴结群扩大的根治性颈清扫术：切除根治性颈清扫术之外更多的淋巴结群(如咽旁，上纵隔和气管旁淋巴结如咽旁，上纵隔和气管旁淋巴结)或非淋巴结构或非淋巴结构(如颈内如颈内A,
28、舌下舌下N,迷走迷走N,椎旁肌肉椎旁肌肉颈淋巴结分区、颈清扫术名词标准化1991甲状腺乳头状癌的颈淋巴结清扫甲状腺乳头状癌的颈淋巴结清扫共识共识:对明确有淋巴结转移对明确有淋巴结转移者者 如原发癌能彻底如原发癌能彻底切切除应行治疗除应行治疗性颈淋巴结清扫性颈淋巴结清扫禁做部分淋巴结切除或禁做部分淋巴结切除或“活检活检式的颈清术式的颈清术”争论的焦点：争论的焦点：对对临床临床N0甲状腺乳头状癌是否同期施行甲状腺乳头状癌是否同期施行颈淋巴结清扫？颈淋巴结清扫？做哪种颈淋巴结清扫术做哪种颈淋巴结清扫术？1.不作颈淋巴结清扫术不作颈淋巴结清扫术出现颈淋巴结转移的机会仅出现颈淋巴结转移的机会仅为为7%1
29、5%。一旦出现颈淋巴结转移再行手术并无困难一旦出现颈淋巴结转移再行手术并无困难,且疗效较好。且疗效较好。2.常规颈淋巴结清扫术常规颈淋巴结清扫术隐匿性隐匿性淋巴结转移率高淋巴结转移率高达达40%65%颈淋巴结转移癌是致命的重要因素之一颈淋巴结转移癌是致命的重要因素之一一旦出现颈淋巴结转移可能发生广泛浸润或远处转一旦出现颈淋巴结转移可能发生广泛浸润或远处转移移,给根治术带来困难给根治术带来困难3.根据原发癌侵犯程度根据原发癌侵犯程度 如肿瘤有包膜外如肿瘤有包膜外侵犯，行选择侵犯，行选择性颈淋巴结清扫术性颈淋巴结清扫术一旦复发进展为晚期难以根治，发生远处转移后失去一旦复发进展为晚期难以根治，发生远
30、处转移后失去根治机会根治机会选择性颈清扫术选择性颈清扫术10年无瘤生存率远高于治疗性颈清扫术年无瘤生存率远高于治疗性颈清扫术选择性颈清多为功选择性颈清多为功能性手术，损伤小，功能及外观影响能性手术，损伤小，功能及外观影响不大不大目前的选项和依据目前的选项和依据:4.根据术中探查情况决定根据术中探查情况决定 术中常规探查术中常规探查区，阳性行颈淋巴结清扫术，阴区，阳性行颈淋巴结清扫术，阴性性进行观察进行观察 VI区是最常见区是最常见的转移部位。的转移部位。VI区区转移与颈外侧区淋巴结转转移与颈外侧区淋巴结转移有明显相关性移有明显相关性5.根据前哨淋巴结检测决定根据前哨淋巴结检测决定 PTC淋巴结
31、转移最常见于气管周围淋巴结淋巴结转移最常见于气管周围淋巴结、同侧同侧IIIIV区淋巴结区淋巴结 然后转然后转移至其他区域淋巴移至其他区域淋巴结结 VI、III、IV区淋巴结可以作为区淋巴结可以作为PTC的前哨淋巴结的前哨淋巴结可根据术中对前哨淋巴结可根据术中对前哨淋巴结的检测结果来决定颈部淋巴结的清除范围的检测结果来决定颈部淋巴结的清除范围 前哨淋巴结检测是新技术前哨淋巴结检测是新技术中心区中心区占占76.2，同侧颈静脉区同侧颈静脉区占占23.8，检出率，检出率约约83%，准确率为准确率为90%但前哨淋巴结检测也存在着操作繁杂及假阴性等不足但前哨淋巴结检测也存在着操作繁杂及假阴性等不足 临床评
32、价有待更多病例资料的积累才能作临床评价有待更多病例资料的积累才能作出出目前的选项和依据目前的选项和依据:迄今，迄今，PTC时时颈淋巴结的处理颈淋巴结的处理宜宜结合肿瘤分期结合肿瘤分期、风险因素等、风险因素等进行综合分析，进行综合分析，采用个采用个体化，多样化体化，多样化的颈淋巴结清扫的颈淋巴结清扫术术对有颈部淋巴结转对有颈部淋巴结转移移者和高危组患者者和高危组患者 在切除原发灶在切除原发灶的同时做颈淋巴结清扫术的同时做颈淋巴结清扫术对对临床临床N0患者患者，根据原发灶的位置、侵犯被膜情况，根据原发灶的位置、侵犯被膜情况 及气管旁淋巴结状况决定是否行颈淋巴结清扫术及气管旁淋巴结状况决定是否行颈淋
33、巴结清扫术目前目前对甲状腺及淋巴结切除范围讨论对甲状腺及淋巴结切除范围讨论的焦点的焦点 在于如何达到最佳在于如何达到最佳的治愈率的治愈率 在减少复发在减少复发和转和转移同时移同时 尽量避免尽量避免过过大的创伤和并发症，提高生存质量大的创伤和并发症，提高生存质量小结小结:虽虽然目前还没有公认的然目前还没有公认的、可靠的循证可靠的循证医学的研究结论医学的研究结论 但任何一种手术方式都能找但任何一种手术方式都能找到到文献的文献的支持支持众所周知，肿瘤众所周知，肿瘤的生物学行为是决定治疗的理论的生物学行为是决定治疗的理论基础基础 但有关但有关PTC生物学行为的认识还生物学行为的认识还不完全不完全 对对
34、生物学行为实质生物学行为实质的深入研究和问题的深入研究和问题的解决的解决 无疑会无疑会促进手术方促进手术方案的统一规范案的统一规范展望：展望：在深入了解乳头状癌的在深入了解乳头状癌的生物学行生物学行为为 预预后因后因素素 风险分组风险分组 制定治疗方制定治疗方案案 这这正是现代甲状腺外科的一项重要内容正是现代甲状腺外科的一项重要内容小结小结:特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗微小癌微小癌 是指肿瘤直径是指肿瘤直径1.0cm的甲状腺癌结节的甲状腺癌结节 发生率发生率6%35%多为术中诊断多为术中诊断根据术前检查是否有颈部淋巴结肿大决定术式根据术前检查是否有颈部淋巴结
35、肿大决定术式如术前颈部没有发现淋巴结肿大如术前颈部没有发现淋巴结肿大 作中央区作中央区(VI)探查探查 如探查阴性如探查阴性，行腺叶次全切除或全切除行腺叶次全切除或全切除 如阳性如阳性，应行中央区淋巴结清扫及腺叶切除应行中央区淋巴结清扫及腺叶切除如果术前发现有淋巴结肿大如果术前发现有淋巴结肿大 行腺叶切除加颈淋巴结清扫术行腺叶切除加颈淋巴结清扫术特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗结节性甲状腺肿合并甲状腺乳头状癌结节性甲状腺肿合并甲状腺乳头状癌发生率为发生率为7.5%13%对于全甲状腺布满结节几对于全甲状腺布满结节几乎乎无正常腺体无正常腺体时时 结节性甲状腺肿合并甲
36、状腺癌结节性甲状腺肿合并甲状腺癌，往往是多中心发生往往是多中心发生 应行全甲状腺切除术应行全甲状腺切除术若甲状腺内尚有正常腺体若甲状腺内尚有正常腺体 可以根据风险因素评估来选择手术可以根据风险因素评估来选择手术方式方式 行单侧腺体切除或次全切除术行单侧腺体切除或次全切除术 淋巴结清扫与否应根据淋巴结检查结果决定淋巴结清扫与否应根据淋巴结检查结果决定特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗特殊类型甲状腺乳头状癌的手术治疗甲亢甲亢合并甲状腺乳头状癌合并甲状腺乳头状癌 甲亢合并甲状腺癌腺体外侵润发生率甲亢合并甲状腺癌腺体外侵润发生率高高(62%)易发生远处转移和复发易发生远处转移和复发(31%)应行全甲状腺
37、切除、患侧功能性颈淋巴结清扫术应行全甲状腺切除、患侧功能性颈淋巴结清扫术桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌桥本甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌 发生率为发生率为0.3%23%不等不等 预后明显好于普通人群预后明显好于普通人群 可以按照可以按照PTC的处理原则来选择治疗方案的处理原则来选择治疗方案甲状腺滤泡状癌的手术治疗甲状腺滤泡状癌的手术治疗包括包括微侵袭性滤泡状癌微侵袭性滤泡状癌和和侵袭性滤泡状癌侵袭性滤泡状癌两种两种前者前者病灶病灶小，侵犯小，侵犯包膜或小范围包膜或小范围的血管，预后较好的血管，预后较好后者肿后者肿瘤常大于瘤常大于4cm，广泛累及血管甚至周围器官组织，广泛累及血管甚至周围器官组织 可
38、可有骨、肺等远隔部位转移有骨、肺等远隔部位转移，预后较差，预后较差 FTC的主要手术的主要手术方法是甲状腺全切除术方法是甲状腺全切除术 不做预不做预防性颈淋巴结清扫术防性颈淋巴结清扫术 一旦发现有转移淋一旦发现有转移淋巴结巴结，亦多同时有血运转移亦多同时有血运转移 可行淋巴结清扫可行淋巴结清扫甲状腺髓样癌的手术治疗甲状腺髓样癌的手术治疗甲状腺髓样癌散发性者居多甲状腺髓样癌散发性者居多，家族遗传性占家族遗传性占20%最理想的治疗最理想的治疗 是肿瘤局限在甲状腺内时是肿瘤局限在甲状腺内时行行甲状甲状腺全切除术腺全切除术 并根据并根据具体情况加用改良颈淋巴结清除术具体情况加用改良颈淋巴结清除术如果双
39、甲状腺均扪及肿块如果双甲状腺均扪及肿块，行全甲状腺切除，行全甲状腺切除当局限于一侧腺叶时，当局限于一侧腺叶时，最佳手术方式是全甲状腺切除最佳手术方式是全甲状腺切除 并行双中央区加双侧颈清扫术并行双中央区加双侧颈清扫术李树玲等认为甲状腺髓样李树玲等认为甲状腺髓样癌中仅有癌中仅有1/4有双侧癌有双侧癌 主张患侧腺主张患侧腺叶、峡部切除，术中探查对侧甲状腺叶、峡部切除，术中探查对侧甲状腺遗传型甲状腺髓样癌双侧癌多见遗传型甲状腺髓样癌双侧癌多见 主张行患侧主张行患侧腺腺叶、峡部加叶、峡部加对侧甲状腺上对侧甲状腺上2/3切除切除甲状腺未分化癌的手术治疗甲状腺未分化癌的手术治疗恶性度高、进展迅速、死亡率高
40、、平均生存恶性度高、进展迅速、死亡率高、平均生存2-6个月个月切除术，肿瘤局限于腺体内切除术，肿瘤局限于腺体内甲状腺全切术甲状腺全切术活检术，活检术，病变弥漫侵犯、固定、远处转移病变弥漫侵犯、固定、远处转移 强行切除可促使癌扩散强行切除可促使癌扩散 针吸或切取活检明确性质针吸或切取活检明确性质气管切开术气管切开术 如有气管压迫症状，应行气管切开或去容积手术如有气管压迫症状，应行气管切开或去容积手术内镜手术治疗甲状腺癌内镜手术治疗甲状腺癌关于甲状腺癌是否是腔镜手术关于甲状腺癌是否是腔镜手术的适应证还存在着争议的适应证还存在着争议争议：争议：甲状腺癌进行腔镜手术的切除范围甲状腺癌进行腔镜手术的切除范围？是否能够达到要求是否能够达到要求？腔镜手术过程是否会引起肿腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散？瘤的播散？由于腔镜手术治疗甲状腺由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还很短癌的时间还很短 病例数也很少病例数也很少 目前还不能够目前还不能够用循证医学的方法判断该方法的用循证医学的方法判断该方法的科学性科学性 应该讲还是一种应该讲还是一种新技术新技术综合国内外文献综合国内外文献 目前目前内镜手术治疗甲状腺癌的指征内镜手术治疗甲状腺癌的指征 术前或术中诊断的乳头状微小癌术前或术中诊断的乳头状微小癌(瘤体直径瘤体直径1cm,未侵及包膜未侵及包膜)且临床颈淋巴结阴性者且临床颈淋巴结阴性者
