1、病例讨论病例讨论-感染感染北京朝阳医院呼吸与危重症学科北京朝阳医院呼吸与危重症学科北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所病历（一）病历（一）n44/M，入院日期：，入院日期：2011-7-21n主诉：喘息主诉：喘息2月，发热咳嗽月，发热咳嗽10天，咯血天，咯血4天天现病史现病史n患者患者2月前开始出现活动后喘息，未在意；月前开始出现活动后喘息，未在意；10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发热、多汗、右侧胸痛，热、多汗、右侧胸痛，Tmax 38，在当，在当地医院予以抗炎治疗无明显好转；地医院予以抗炎治疗无明显好转；4天前出天前出现咳血痰，现咳血痰，3天前就诊于我院
2、，急诊查血气天前就诊于我院，急诊查血气分析提示分析提示I型呼衰，胸部型呼衰，胸部CT提示双肺多发结提示双肺多发结节、团块，伴空洞、右中叶实变。节、团块，伴空洞、右中叶实变。既往史既往史n3年前被诊断为年前被诊断为“特发性血小板减少性特发性血小板减少性紫癜紫癜”，长期口服强的松治疗。，长期口服强的松治疗。体体 格格 检检 查查nT 40，P 130次次/分，分，RR 35次次/分，分，BP 90/60mmHg；n浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹吸音粗
3、，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹软。软。辅助检查辅助检查n血气分析：血气分析：pH 7.447，pCO2 33mmHg，pO2 57.3mmHg；n血常规：血常规：10.21109/L，NE%87%，HGB 150g/L，PLT 4109/L；n生化：生化：ALB 23.0g/L，Cr 70.1mol/L；nPCT 172ng/ml；胸部胸部CT（2011-7-18）胸部胸部CT（2011-7-18）插管后胸片（插管后胸片（2011-7-21）n初步诊断？初步诊断？n下一步处理？下一步处理？入入 院院 诊诊 断断n重症肺炎重症肺炎 I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 感染性休克感染性休克 特发性血小板减少性
4、紫癜特发性血小板减少性紫癜 低蛋白血症低蛋白血症治疗治疗n机械通气机械通气n头胞哌酮舒巴坦（舒普深）头胞哌酮舒巴坦（舒普深）n替考拉宁（他格适）替考拉宁（他格适）n两性霉素两性霉素B脂质体（安浮特克）脂质体（安浮特克）n巴曲亭、止血定巴曲亭、止血定n甲强龙甲强龙n保护胃粘膜保护胃粘膜n补液、升压补液、升压化化 验验 回回 报报n痰培养：铜绿假单胞菌痰培养：铜绿假单胞菌n血血G试验：阳性（试验：阳性（77.01ng/ml）n血血GM试验：阳性（试验：阳性（4.7）n巨细胞病毒核酸检测：阳性巨细胞病毒核酸检测：阳性胸胸 片片7-257-28总总 结结n免疫抑制患者易患多重感染和机会感染免疫抑制患者
5、易患多重感染和机会感染n感染症状重，易出现感染性休克，死亡率感染症状重，易出现感染性休克，死亡率高高病例（二）病例（二）n65/M，退休职员，入院日期，退休职员，入院日期2011-5-18；n主诉：发热、意识不清主诉：发热、意识不清2天。天。现病史现病史n患者患者2天前无明显诱因出现神志不清，呼之天前无明显诱因出现神志不清，呼之不应，不应，Tmax 38，伴无尿、腹胀，无明，伴无尿、腹胀，无明显咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考显咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑虑“肺炎肺炎”，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗感染治疗，并予以无创呼吸机支持治疗抗感染治疗，并予以无创呼吸机
6、支持治疗2天，症状无明显好转，行气管插管后转入天，症状无明显好转，行气管插管后转入RICU。既往史和个人史既往史和个人史n既往史：高血压病史既往史：高血压病史15年，平时年，平时“拜新同拜新同”降压治疗；降压治疗；8年前诊断为年前诊断为“慢性肾炎慢性肾炎”，予以利尿等治疗，予以利尿等治疗，1年前进入尿毒症期，在年前进入尿毒症期，在当地医院行规律透析；对磺胺类过敏。当地医院行规律透析；对磺胺类过敏。n个人史：吸烟个人史：吸烟30余年，每天余年，每天20-40支，支，1年年前戒烟。前戒烟。体格检查体格检查nT 37.4，P 98次次/分，分，R 15次次/分，分，BP 147/76mmHg，Wt
7、40kg，Ht 168cm；n体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；迟钝；n胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；n心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱，心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱，双下肢水肿；双下肢水肿；辅助检查辅助检查n血气分析（文丘里血气分析（文丘里FiO2 0.4）：）：pH7.237，pO2 73.3mmHg，pCO2 51.8mmHg；n血常规：血常
8、规：WBC 10.12109/L，NE%89.7%，HGB 104g/L，PLT 182109/L；n生化：生化：Cr 919.1mol/l，BUN 36.56mmol/l，K+6.2mmol/l；n胸片提示右下肺炎，右侧胸腔积液；胸片提示右下肺炎，右侧胸腔积液；n头颅头颅CT提示老年性脑改变；提示老年性脑改变；胸片胸片5-18初步诊断初步诊断n重症肺炎重症肺炎 II型呼吸衰竭型呼吸衰竭 肺性脑病？肺性脑病？慢性肾功能不全慢性肾功能不全 尿毒症期尿毒症期 高血压并高血压并3级极高危组级极高危组 讨论讨论治疗治疗n机械通气机械通气n营养支持营养支持n持续床旁血滤持续床旁血滤n抗感染治疗？抗感染治
9、疗？n头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 3.0g q12h ivgttn莫西沙星莫西沙星 0.4g qd ivgtt治治 疗疗 后后nHR 82次次/分，分，RR 16次次/分，分，BP 120/70mmHg；n患者神志转清，体温正常范围；患者神志转清，体温正常范围；n双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水肿；肿；n血气分析（血气分析（FiO2 0.35）：）：pH7.409，pO2 62.8mmHg，pCO2 51.5mmHg；n血常规：血常规：WBC 8.35109/L，NE%87.3%，HGB 92g/L，PLT 165109/L；
10、nCr 245.5mol/l，BUN 12.65mol/l，K+4.5mmol/L；病原学回报病原学回报nPCT 9.5ng/ml；n痰涂片：可见真菌孢子和假丝；痰涂片：可见真菌孢子和假丝；n抗酸染色（抗酸染色（-）；）；nEB、CMV、腺病毒核酸检测（、腺病毒核酸检测（-）。）。胸片胸片5-22讨论讨论n是否调整治疗方案？是否调整治疗方案？n加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌化验回报化验回报n血气分析（血气分析（FiO2 0.4）：）：pH7.374，pO2 75.9mmHg，pCO2 37.7mmHg。n血常规：血常规：WBC11.48109/L，NE%79.2%
11、，HGB 81g/L，PLT 118109/L；n痰培养：白色念珠菌痰培养：白色念珠菌nPCT 5.13ng/ml；n北大医院北大医院G试验：试验：阳性阳性（55.3）;n北大医院北大医院GM试验（血浆）试验（血浆）:阴性；阴性；n北大医院北大医院GM试验（试验（BALF）：）：阳性阳性（22.5）胸片胸片5-28胸部胸部CT（2011-5-29）n是否调整治疗方案？是否调整治疗方案？n科赛斯科赛斯 安浮特克安浮特克化验回报化验回报n血气分析（血气分析（FiO2 0.4）：）：pH7.358，pO2 92.9mmHg，pCO2 45.5mmHg。n血常规：血常规：WBC18.02109/L，N
12、E%91%，HGB 69g/L，PLT 112109/L；n痰培养：痰培养：MRSA+鲍曼不动；鲍曼不动；胸片胸片6-1n是否调整治疗方案？是否调整治疗方案？n拜复乐（莫西沙星）拜复乐（莫西沙星）他格适（替考拉宁）他格适（替考拉宁）化化 验验 回回 报报n血气分析（血气分析（FiO2 0.35）：）：pH7.415，pO2 85.3mmHg，pCO2 43.9mmHg。n血常规：血常规：WBC7.22109/L，NE%84.1%，HGB 63g/L，PLT 101109/L；nPCT 3.63ng/ml；病理病理n支气管慢性支气管慢性炎症炎症n行气管切开行气管切开n震动排痰震动排痰n间断气管镜吸痰间断气管镜吸痰n提高血色素，加强营养提高血色素，加强营养胸片变化胸片变化6-66-166-22n患者血象、患者血象、PCT逐渐降至正常逐渐降至正常n开始脱机训练开始脱机训练n将安浮特克改为口服伊曲康唑将安浮特克改为口服伊曲康唑n逐渐停用抗生素逐渐停用抗生素n好转出院好转出院总总 结结n患者自身因素（免疫力、咳痰能力）患者自身因素（免疫力、咳痰能力）n病原体病原体n抗生素抗生素谢谢 谢！谢！
