1、一、病历书写一、病历书写内容真实内容真实格式规范格式规范描述准确，用词恰当描述准确，用词恰当书写全面，不可遗漏书写全面，不可遗漏病历书写病历书写蓝黑墨水、碳素墨水蓝黑墨水、碳素墨水文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确标点正确书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（病程记录）上（病程记录）不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹字迹 医生的态度再年轻的医生在病人眼里也是长者，他可以向你倾诉一切。（私密、尴尬、难以置信。）再无能的医生在病人眼里也是圣贤，他认为
2、你可以解决一切。医生之难也在这里。这是病人对于医者的尊敬和信任。年轻的医生当然不能装老成，但必须以老成的态度来对待患者。-朗景和 从医启示录 表格式住院病历表格式住院病历一般情况一般情况 主诉主诉 现病史现病史流行病学史流行病学史 既住史既住史个人史个人史婚育史、月经史婚育史、月经史家族史家族史 系统回顾系统回顾 呼吸系统、循环系统、消呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、化系统、泌尿生殖系统、造血系统、内分泌系统及造血系统、内分泌系统及代谢、神经系统、肌肉骨代谢、神经系统、肌肉骨骼系统骼系统一般情况一般情况 姓名姓名性别性别年龄年龄民族民族婚姻状况婚姻状况籍贯（出生地）籍贯（出生地）职
3、业职业入院日期入院日期记录日期记录日期病历叙述者病历叙述者可靠程度可靠程度 主主 诉诉 患者就诊的患者就诊的主要主要症状症状(或体征或体征)及持续时间及持续时间 根据主诉能产生第一诊断根据主诉能产生第一诊断主诉语言要简洁明了，一般以不超过主诉语言要简洁明了，一般以不超过2020字为字为宜宜 不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）者例外）主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出后分别列出 现病史现病史起病情况：起病日期起病情况：起病日期 (应取阳历应取阳历 )，起病缓，起病缓急、可能原因及诱因急、可能原因
4、及诱因 重要症状的系统描述，部位、性质、持续时间、重要症状的系统描述，部位、性质、持续时间、程度、缓解方式及伴发症状等程度、缓解方式及伴发症状等 病情的发展及演变，起病后病情进行性加剧或病情的发展及演变，起病后病情进行性加剧或逐渐好转逐渐好转现病史现病史诊疗经过，病人发病后接受检查与治疗的经过诊疗经过，病人发病后接受检查与治疗的经过包括检查时间、方法、结果及治疗时间、药名、包括检查时间、方法、结果及治疗时间、药名、剂量、疗程，治疗效果等剂量、疗程，治疗效果等病名及药名记录时应加引号病名及药名记录时应加引号 (“”)(“”)现病史现病史有意义的阴性病史有意义的阴性病史 (即有鉴别诊断意义的即有鉴
5、别诊断意义的阴性病史阴性病史 )一般状况：包括病后的精神状态，饮食、一般状况：包括病后的精神状态，饮食、大小便，睡眠、体重改变及体力等大小便，睡眠、体重改变及体力等 现病史现病史同时出现两个不相关的疾病，分段叙述同时出现两个不相关的疾病，分段叙述凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，切忌主观臆测详细客观记录，切忌主观臆测流行病学史流行病学史相关疾病密切接触史相关疾病密切接触史疫苗接种史疫苗接种史输血及血制品史输血及血制品史既往史既往史既往健康状况既往健康状况 有无患过传染病和其他疾病有无患过传染病和其他疾病对患者以前所患的疾病，诊断肯
6、定者可用病对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状症状 有无预防接种、外伤、手术史，以及药物过有无预防接种、外伤、手术史，以及药物过敏史、敏史、性病史性病史等等 个人史个人史 出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等方病流行区），受教育程度和业余爱好等 烟酒嗜好及其摄入量，有无其他嗜好和麻醉品摄入史烟酒嗜好及其摄入量，有无其他嗜好和麻醉品摄入史了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触了解患者有无经常与有毒有害物质
7、接触史，并应注明接触时间和程度等时间和程度等有无冶游史及不洁性生活史有无冶游史及不洁性生活史 对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史难产）外，还要了解喂养史、生长发育史 婚姻、月经及生育史婚姻、月经及生育史 结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚，若配偶死亡，应写明死亡原因及时间若配偶死亡，应写明死亡原因及时间 女性患者的月经情况，记录格式如下：女性患者的月经情况，记录格式如下：初潮年龄初潮年龄 行经期（天）行经期（天）/月经周期（天）月
8、经周期（天）末次月经时末次月经时间（或绝经年龄）间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况经量、颜色、有无痛经、白带情况 已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、手已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、手术产等，男性患者有无生殖系统疾病术产等，男性患者有无生殖系统疾病 家族史家族史 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，死患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，死亡者应注明死因及时间亡者应注明死因及时间对家族性遗传性疾病需问明两系对家族性遗传性疾病需问明两系级亲属的健级亲属的健康和疾病情况康和疾病情况
9、二、体格检查二、体格检查检查者所站位置检查者所站位置检查时患者的检查时患者的保护措施（爱伤观念）保护措施（爱伤观念）、注意顺序、注意顺序、尽量少搬动尽量少搬动检查部位尽量暴露完全、注意双侧对照检查部位尽量暴露完全、注意双侧对照基本检查方法（基本检查方法（5种）：种）：视诊、触诊、叩诊、听诊、闻诊视诊、触诊、叩诊、听诊、闻诊基本要求基本要求 检查者仪表端庄，态度和蔼检查者仪表端庄，态度和蔼手法要轻柔、精确、规范、全面而有重点手法要轻柔、精确、规范、全面而有重点体检的房间要有充足的光线、合适的室温和安体检的房间要有充足的光线、合适的室温和安静的环境静的环境被检查者要有舒适的体位，如坐位或卧位被检查
10、者要有舒适的体位，如坐位或卧位检查时依次暴露各个被检查部位，全面而突出检查时依次暴露各个被检查部位，全面而突出重点，尽量做到在一个体位时尽可能作更多的重点，尽量做到在一个体位时尽可能作更多的检查，将局部检查结合到全身检查中检查，将局部检查结合到全身检查中检查项目检查项目 生命体征生命体征 体温（体温（T/T/）、脉率（）、脉率（P/P/次次/min/min）、呼）、呼吸频率（吸频率（R/R/次次/min/min）、血压（）、血压（BP/mmHgBP/mmHg）皮肤及粘膜皮肤及粘膜 腹腹 部部 神经系统神经系统肝掌、蜘蛛痣、扑翼征、踝阵挛肝掌、蜘蛛痣、扑翼征、踝阵挛 肝掌肝掌双手手掌两侧的大、小
11、鱼际和指尖掌面呈粉红色斑点和斑块，色如朱砂，加压后即变成苍白色，解除压迫后又呈红色，掌心颜色正常。蜘蜘 蛛蛛 痣痣皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛 黄染黄染水肿和静脉炎水肿和静脉炎麻疹猩红热充血疹，口周苍白圈、充血疹，口周苍白圈、线状疹线状疹（pastia线）猩红热皮疹发疹同时出现草莓舌和杨梅舌：舌乳头肿胀，初期舌被白苔，称为草莓舌，23日后舌苔脱落舌面光滑呈绛红色，称为杨梅舌水痘、单纯疱疹手足口病腹部视诊腹部视诊腹部形态：腹部形态：腹式呼吸运动腹式呼吸运动 胃蠕动波及肠型胃蠕动波及肠型腹壁皮肤腹壁腹壁皮肤腹壁静脉曲张及血流方向检
12、查静脉曲张及血流方向检查 腹壁视诊腹壁视诊皮疹:部位、形态、色彩、时间等。腹纹:白纹、妊娠纹、紫纹。瘢痕:手术史的证实。疝:腹股沟斜、直疝；腹壁疝；脐疝。脐部：腹股沟：包块、结节、疤痕、异常搏动。腹壁静脉及其血流方向门静脉阻塞:脐为中心放射状，下腔静脉阻塞:向上 水母头(caput medusae)上腔静脉阻塞:向下男，57岁，Budd-Chiari综合征伴下腔静脉血栓形成，经皮对下腔静脉行球囊血管成形术和支架置入术血栓再通后腹腹部部听听诊诊肠鸣音 正常：4-5次/分 活跃：10次/分 亢进：次数多、调高 减弱：少于1次/分 消失：3-5分腹部触诊腹部触诊 浅部触诊浅部触诊 深部触诊法深部触诊
13、法 ：深部滑行触诊法：深部滑行触诊法 、深压触诊法、深压触诊法 、双手触诊法双手触诊法 、冲击触诊法、冲击触诊法触诊内容触诊内容 ：腹壁紧张度：腹壁紧张度 、压痛及反跳痛、压痛及反跳痛 、腹、腹部肿块部肿块 、肝脏触诊、肝脏触诊 、麦菲氏征、波动感、麦菲氏征、波动感 触触诊诊的的注注意意点点对被检查者对被检查者 1.1.仰卧体位、曲膝、垫枕。仰卧体位、曲膝、垫枕。2.2.腹部充分暴露。腹部充分暴露。对检查者对检查者 1.1.右侧站立；手臂与腹部表面同一水平。右侧站立；手臂与腹部表面同一水平。2.2.边检查，边谈话，减少患者紧张。边检查，边谈话，减少患者紧张。3.3.先左下先左下-逆时针；先正常
14、后异常部位。逆时针；先正常后异常部位。压痛与反跳痛压痛与反跳痛压痛压痛(tenderness)腹壁与腹内病变的鉴别；检查力度。腹壁与腹内病变的鉴别；检查力度。压痛的部位与范围，压痛与全身表现压痛的部位与范围，压痛与全身表现压痛压痛+反跳痛反跳痛(rebound tenderness)腹膜刺激征腹膜刺激征（peritoneal irritation sign)肝脏肝脏肝脏触诊主要用于了解肝脏的大小、质地、形态及肝脏触诊主要用于了解肝脏的大小、质地、形态及有无压痛、搏动、震颤和摩擦感等有无压痛、搏动、震颤和摩擦感等四指并拢四指并拢,食指挠侧端接触肝脏。食指挠侧端接触肝脏。右锁中线、前正中线为描述部
15、位。右锁中线、前正中线为描述部位。避开腹直肌外缘，手掌随呼吸运动避开腹直肌外缘，手掌随呼吸运动,吸气时轻轻施吸气时轻轻施压。压。大量腹水大量腹水冲击触诊。冲击触诊。肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征病人半坐位，检查者先观察病人半坐位，检查者先观察其颈外静脉的扩张程度与搏其颈外静脉的扩张程度与搏动点的高度位置动点的高度位置 右手按压其肝脏，逐渐加右手按压其肝脏，逐渐加重压力重压力 若颈外静脉扩张更为显著，若颈外静脉扩张更为显著，搏动点升高，即为此征阳性搏动点升高，即为此征阳性胆囊胆囊胆囊脾脏脾脏手法和体位手法和体位;脾脏测量三线法脾脏测量三线法;脾肿大的鉴别脾肿大的鉴别(左侧肾、胰、结肠左侧肾、胰、结
16、肠););脾肿大的临床意义脾肿大的临床意义 1线线(又称甲乙线又称甲乙线)指左锁骨中线左肋指左锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离缘至脾下缘的距离(以厘米表示以厘米表示)2线线(甲丙线甲丙线)，前者系指左锁骨中，前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离线与左肋缘交点至脾最远点的距离(应大于应大于“1”线线)3线线(丁戊线丁戊线)后者指脾右缘与前正中后者指脾右缘与前正中线的距离线的距离如脾增大向右越过正中线，则测量脾右缘如脾增大向右越过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距离，以至正中线的最大距离，以“+”表示；未超表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离
17、，以离，以“一一”表示表示 脾肿大的测量方法脾肿大的测量方法 叩叩诊诊正常腹部叩诊音正常腹部叩诊音鼓音为主；鼓音为主；实音仅见于实音仅见于 肝脾肝脾(肿大肿大)部位部位.脾脏叩诊脾脏叩诊正常脾浊音界正常脾浊音界:左腋中线左腋中线911肋间肋间,长长47cm 脾浊音区增大脾浊音区增大:脾肿大脾肿大脾浊音区缩小脾浊音区缩小:气胸、胃扩张、肠胀气等气胸、胃扩张、肠胀气等移动性浊音移动性浊音患者仰卧，自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，患者仰卧，自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动发现浊音时，板指固定不动嘱患者右侧卧，再度叩诊，若呈鼓音，表明浊音嘱患者右侧卧，再度叩诊，若呈鼓音，表明浊音移动移动同样方法向右侧叩诊，扣得浊音后嘱患者左侧平同样方法向右侧叩诊，扣得浊音后嘱患者左侧平卧，以核实浊音是否移动卧，以核实浊音是否移动腹壁反射腹壁反射 正常人在受刺激的部位正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩可见腹壁肌收缩 踝阵挛踝阵挛在深反射亢进时可合在深反射亢进时可合并阵挛的出现，并阵挛的出现，出现腓肠肌节律性出现腓肠肌节律性收缩即为踝阵挛收缩即为踝阵挛 诊 断全面应包括所有疾病如：病毒性肝炎 乙型 慢性 中度 2型糖尿病 慢性胆囊炎 胃溃疡 肝炎肝硬化 失代偿期 乙型 自发性细菌性腹膜炎 上消化道出血 失血性贫血 电解质紊乱（低钠血症）慢性胆囊炎 心律失常 房颤
