1、ICUICU临床护理查房临床护理查房一般情况 患者白华 女 45岁 2011-10-30,22:13分转入ICU2ICU临床护理查房转入前病情 患者因“摔倒致头痛伴流血一小时”入院。入院前一小时前患者骑自行车不慎摔倒，左侧头部着地，由他人扶起，感头痛、头昏，左耳流血不止，由120送至我院急诊，患者神志不清，呕吐数次，为胃内容物，伴暗红色血迹，查头颅CT示右额颞部硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、左侧后颅窝骨折伴气颅、左顶枕部帽状腱膜下血肿，急诊遂以“右额颞部硬膜下血肿”收住入院。3ICU临床护理查房转入前病情 入院后患者意识状况恶化，神志处于中昏迷，左侧瞳孔3.5mmmm，对光反射迟钝，右侧瞳孔散
2、大，对光反射迟钝，右侧瞳孔散大，对光反射消失，头颅对光反射消失，头颅CT复查左额颞叶脑挫裂伤伴血肿扩大，中线明显移位，大于1cm脑室明显受压，诊断脑疝形成：具备手术指征，积极术前准备，遂于2011-10-30，18:15分在全麻下行去骨瓣解压+颅内血肿清除术。术中出血约800ml，予输血输液对症处理，监测示频发室性早搏，呈二联律，予利多卡因200mg分次静脉注射疗效欠佳。5ICU临床护理查房转入转入ICU原因原因 患者重型颅脑损伤，全麻术后，意识不清，且出现心率失常，为加强监护治疗收住ICU。6ICU临床护理查房转入转入ICU情况情况 入科时患者全麻未醒，自主呼吸为恢复，经口气管插管在位，距门
3、齿22cm，接简易呼吸气囊辅助呼吸，导尿管在位，监测示SPO2：98%，BP：144/89mmHg，T：不升，HR：104次/分，R：15次/分，两侧瞳孔不等大，左侧直径约2.0mm，右侧直径约4.0mm，均对光反射消失，右侧眼眶淤青，右侧鼻腔见血痂，右侧额颞部硬膜外引流管在位通畅，气管居中，两肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心率不齐，闻及频发早搏，腹部平软，未扪及包快，肠鸣音弱，生理反射减弱，双侧巴氏征弱阳性，双下肢过伸，肌张力增高。心电图示：窦性心率，阵发性室性心动过速，室性早搏部分成对，房性早搏。7ICU临床护理查房转入转入ICU后情况后情况 入科后给予呼吸机辅助呼吸，鼻胃管置管术接负压球，
4、头孢曲松钠抗炎，氨甲环酸止血，血浆、红悬输血，奥美拉唑保胃，氨溴索止咳化痰等对症支持治疗。8ICU临床护理查房转入转入ICU后诊断后诊断 右额颞部硬膜下血肿 右额颞叶脑挫裂伤 左侧后颅窝骨折伴气颅 脑疝形成 右侧额颞叶去骨瓣减压+血肿清除术术后 心率失常：阵发性室性心动过速，室性早搏部分 成对，房性早搏。左顶枕部帽状腱膜下血肿 右眼钝挫伤9ICU临床护理查房 治疗计划 严密监测生命体征及神志瞳孔变化 适当脱水降低颅内压，减轻脑水肿，抑制纤溶酶原，防止纤维蛋白溶解而致出血，营养脑细胞，改善脑代谢药物的应用，监测并控制癫痫发作 抗心率失常药物的应用，维持血流动力学稳定，保证脑灌注 呼吸机支持维持氧
5、供，抗炎加强起到管理抑酸剂应用预防并发症 输血补液，维持内环境稳定，必要时予以肠内、肠外营养支持10ICU临床护理查房目前存在的护理问题目前存在的护理问题 气体交换受损 潜在并发症:心率失常 营养失调：低于机体需要量 肺部感染的危险 颅内感染的危险 泌尿系感染的危险 皮肤完整性受损的危险 便秘 躯体移动障碍11ICU临床护理查房气体交换受损-与颅脑损伤后昏迷有关 措施：1、观察动脉血气的改变 2、观察呼吸音，呼吸频率，节律 3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出 4、吸痰刺激患者咳嗽，对昏迷病人应早期 行气管切开术12ICU临床护理查房潜在并发症:心率失常 措施：1、严密监测心电监护、生命体征的变化
6、 2、密切监测病情变化，定时监测心功能血 气分析、肾功能、血常规、血电解质等 3、按医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物 4、准备好急救药物及设备13ICU临床护理查房营养失调：低于机体需要量-与不能进食或肠道功能障碍有关 措施：1、妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2、定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3、保证每日的输液量。14ICU临床护理查房肺部感染的危险-与清理呼吸道无效有关 措施：1、病房定时开窗通风，保持地面干燥 2、充分气道湿化，加强气道湿化是预防 VAP 的主要措施之一，其效果受湿化 液种类、数量、间隔时间等影响，采用 NS10ml+氨溴索30mg雾化吸入或2-3ml 每1-2
7、h直接气管内注入，呼吸道黏稠者 酌情增加每次注入量，加强翻身拍背，雾化吸入，并缩短间隔时间 3、加强口腔护理，及时清理口腔内的分泌 物 15ICU临床护理查房颅内感染的危险-与颅脑损伤技术后伤口有关 措施：1、保持头部引流管的通畅，每天挤压引流 管 2、严格记录引流液的量及性状，若引流液 鲜红并有凝血块出现，应及时检查处理 3、预防感染，定期换药，保持引流部位的 清洁干燥和引流管道的密闭，引流液及 时处理，引流装置始终保持切口部位以 下，以防引流液逆流入颅内引起感染16ICU临床护理查房泌尿系感染的危险-与长期卧床有关 措施：1、保持尿道口的清洁干燥 2、每天用消毒液擦拭尿道口及外阴两次 3、
8、每天定时更换集尿袋，及时排空集尿 袋里的尿液，并记录尿量 4、引流袋应低于膀胱高度 5、每周更换导尿管17ICU临床护理查房皮肤完整性受损的危险-与长期卧床有关 措施：1、睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2、加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3、进高蛋白高维生素富热量食物。4、每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉 保护。18ICU临床护理查房便秘-与肠蠕动减少有关 措施：1、行顺时针腹部按摩。2、定时鼻饲温开水及乳果糖等促胃肠动力 药 3、必要时遵医嘱予以开塞露200ml灌肠19ICU临床护理查房躯体移动障碍-与重型颅脑损伤有关 措施：1、安置舒适的体位，患肢保持功能位。2、向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关 系，指导进行患肢被动功能锻炼。3、肢体被动运动方法是从小到大，循序渐 进。4、意识恢复后鼓励进行主动运动。20ICU临床护理查房 请多多指教！21
