1、ICUICU患者镇痛镇静的护理患者镇痛镇静的护理 刘传侠2017.7.21I IC CU U患患者者为为什什么么要要镇镇痛痛镇镇静静l1 1、自身严重疾病的影响、自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；l2 2、环境因素、环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世；），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世；l3 3、隐匿性疼痛、隐匿性疼痛-气管插管及气管切开，长时间
2、气管插管及气管切开，长时间卧床；卧床；l4 4、对未来命运的忧虑、对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心；亡的恐惧，对家人的思念与担心；这一切都使得病人感觉到极度的这一切都使得病人感觉到极度的“无助无助”和和“恐恐惧惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧无助与恐惧”而躁动而躁动挣扎，危及生命安全。挣扎，危及生命安全。ICUICU患者为什么要镇痛镇静患者为什么要镇痛镇静重症患者获得充分的镇静和镇痛重症患者获得充分的镇静和镇痛是是ICUICU监护的重要组
3、成部分！监护的重要组成部分！ICUICU患者处在患者处在强烈应激强烈应激环境之中环境之中对未来命运对未来命运的忧虑的忧虑环境因素环境因素隐匿性疼痛隐匿性疼痛自身疾病自身疾病危重患者集中的地方危重患者集中的地方特殊操作集中特殊操作集中 ICUICU患者镇痛镇静的目的和意义患者镇痛镇静的目的和意义l 解除疼痛解除疼痛l 解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧l 减轻生理应激反应减轻生理应激反应l 使机械通气容易进行使机械通气容易进行l 完成护理、诊断与治疗完成护理、诊断与治疗l 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律I IC CU U常常用用的的镇镇痛痛镇镇静静药药物物l镇痛药镇痛药 镇静药镇静药l吗
4、啡吗啡 咪达唑仑咪达唑仑 l哌替啶哌替啶 丙泊酚丙泊酚 l芬太尼芬太尼 地西泮地西泮 l瑞芬太尼瑞芬太尼 右美托咪定右美托咪定镇静不足的问题镇静不足的问题代谢亢进代谢亢进水钠潴留水钠潴留脂解作用脂解作用心血管症状心血管症状氧耗增加氧耗增加胃肠蠕动的改变胃肠蠕动的改变凝血系统的改变凝血系统的改变伤口愈合不良伤口愈合不良过度镇静的问题过度镇静的问题静脉血栓静脉血栓血压降低血压降低延长机械通气时间延长机械通气时间延长重症监护病房（延长重症监护病房（ICUICU）入住时间）入住时间增加治疗费用增加治疗费用戒继结合征戒继结合征如何评估镇痛镇静效果如何评估镇痛镇静效果镇静深度的评价对于指导镇静深度的评价对
5、于指导ICUICU患者镇静治疗有重要价值患者镇静治疗有重要价值常见镇痛镇静效果评估常见镇痛镇静效果评估 常见镇痛评估：常见镇痛评估：l数字评分法（数字评分法（NRSNRS）l面部表情评分法（面部表情评分法（FRSFRS）l行为疼痛量表（行为疼痛量表（BPSBPS）l术后疼痛评分法术后疼痛评分法l重症监护疼痛观察工具（重症监护疼痛观察工具（CPOTCPOT）l1 1、数字评分法（数字评分法（NRSNRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍病人能用写或说来完成病人能用写或说来完成NRSNRS可用于许多年龄段的病人可用于许多年龄段的病人
6、常见镇痛镇静效果评估常见镇痛镇静效果评估 l2 2、面部表情评分法（、面部表情评分法（FRSFRS）常常见见镇镇痛痛镇镇静静效效果果评评估估不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍常见镇痛镇静效果评估常见镇痛镇静效果评估l3 3、疼痛行为列表（疼痛行为列表（BPSBPS）分数分数描述描述面部表情面部表情1 1放松放松2 2面部部分紧绷（比如皱眉）面部部分紧绷（比如皱眉）3 3面部完全紧绷（比如眼睑紧闭）面部完全紧绷（比如眼睑紧闭）4 4做鬼脸，表情疼痛做鬼脸，表情疼痛 上肢上肢1 1无活动无活动2 2部分弯曲（移动身体或很小心地移动身体）部分弯曲（移动身体或很小心地移动身体）3 3完全弯曲
7、（手指伸展）完全弯曲（手指伸展）4 4肢体处于一种紧张状态肢体处于一种紧张状态呼吸机的呼吸机的 顺应性顺应性1 1耐受良好耐受良好2 2大多数时候耐受良好，偶有呛咳大多数时候耐受良好，偶有呛咳3 3人机对抗人机对抗4 4没法继续使用呼吸机没法继续使用呼吸机总分：总分：312分；分；3分，代表没有疼痛分，代表没有疼痛相关行为反应；相关行为反应；12分，代表最强的疼分，代表最强的疼痛行为反应。痛行为反应。l4 4、术后疼痛评分法（适用于胸腹部手术后）、术后疼痛评分法（适用于胸腹部手术后）常见镇痛镇静效果评估常见镇痛镇静效果评估分数分数描述描述0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2安
8、静时无疼痛，深呼吸时有疼安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛痛3安静状态下有较轻疼痛，可以安静状态下有较轻疼痛，可以忍受忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受忍受l5、重症监护疼痛观察工具（、重症监护疼痛观察工具（CPOTCPOT）l包括面部表情、身体活动、肌肉紧张度和通气包括面部表情、身体活动、肌肉紧张度和通气顺应性或发声等顺应性或发声等4个条目；个条目；l其中其中,“通气顺应性通气顺应性”和和“发声发声”分别用于气管分别用于气管插管患者和非气管插管患者；插管患者和非气管插管患者；l每个条目有每个条目有3种描述种描述,根据患者的反应情况分别根据患者的反应情况分别评为评为0-2
9、分分,量表总分为量表总分为0-8分；分；常见镇痛镇静效果评估常见镇痛镇静效果评估常常见见镇镇痛痛镇镇静静效效果果评评估估常见镇静评估：常见镇静评估：lRamsayRamsay标准评分标准评分lRichmondRichmond躁动镇静量表（躁动镇静量表（RASSRASS）lRikerRiker镇静和躁动评分（镇静和躁动评分（SASSAS）常见镇痛镇静效果评估常见镇痛镇静效果评估l1 1、RamsayRamsay标准评分标准评分分值分值 定义定义 描述描述1清醒清醒 焦虑、躁动不安焦虑、躁动不安2清醒清醒 配合，有定向力、安静配合，有定向力、安静3清醒清醒 只对命令有反应只对命令有反应4睡眠睡眠
10、轻叩眉间反应敏捷轻叩眉间反应敏捷5睡眠睡眠 轻叩眉间反应迟钝轻叩眉间反应迟钝6睡眠睡眠 深睡或麻醉状态深睡或麻醉状态+4有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力行为+3非常躁动非常躁动试着拔出呼吸管试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴胃管或静脉点滴+2躁动焦虑躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒平静清醒自然状态清醒自然状态-1昏昏欲睡昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静轻度镇静无法维持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒-3中度镇静中度镇静对
11、声音有反应对声音有反应-4重度镇静重度镇静对身体刺激有反应对身体刺激有反应-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应常见镇痛镇静效果评估常见镇痛镇静效果评估l2 2、RichmondRichmond躁动镇静量表（躁动镇静量表（RASSRASS）常见镇痛镇静效果评估常见镇痛镇静效果评估分值分值描述描述定义定义7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎床上辗转挣扎6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动
12、躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令l3、Riker镇静和躁动评分（镇静和躁动评分（SAS）SAS根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进
13、行评分；根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分；恶性刺激：是指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：是指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟；秒钟；ICU ICU 病人镇痛镇静的护理病人镇痛镇静的护理l1 1、去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动、去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动 的诱因：的诱因：精神因素精神因素环境因素环境因素身体因素身体因素l2 2、遵医嘱给予患者镇痛镇静治疗：、遵医嘱给予患者镇痛镇静治疗：对于合并疼痛因素的患者，在实施镇静之前，对于合并疼痛因素的患者，在实施镇静之前，应首先给予充分的镇痛治疗；应首先给予充分的镇痛治疗；l3 3、根据镇痛镇静效果不断调整用药剂量：、根据
14、镇痛镇静效果不断调整用药剂量：对所有实施镇静镇痛治疗的患者，都必须根据对所有实施镇静镇痛治疗的患者，都必须根据疗效和药物延时效应随时调整剂量以达到满意镇疗效和药物延时效应随时调整剂量以达到满意镇静镇痛的目的；静镇痛的目的；ICU ICU 病人镇痛镇静的护理病人镇痛镇静的护理l4 4、躁动患者采取镇静治疗的前提：、躁动患者采取镇静治疗的前提：充分镇痛；充分镇痛；处理可逆的生理病因；处理可逆的生理病因；l急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速急性躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静；镇静；l需快速苏醒的镇静，应用丙泊酚；需快速苏醒的镇静，应用丙泊酚；ICU ICU 病人镇痛镇静的护理病人镇痛
15、镇静的护理l5 5、ICUICU应常规进行谵妄评估：应常规进行谵妄评估：l谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ICUICU谵妄诊断的意识状态评估法谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICUCAM-ICU)”)”；氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物；氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物；应用氟哌啶醇时，需应用氟哌啶醇时，需ECGECG监测，注意监测，注意QTQT和心律失常；和心律失常；咪唑安定应用于镇静咪唑安定应用于镇静48-7248-72h h者，否则可能延长苏醒和者，否则可能延长苏醒和拔管时间；拔管时间；ICU ICU 病人镇痛镇
16、静的护理病人镇痛镇静的护理ICU ICU 病人镇痛镇静的护理病人镇痛镇静的护理l6 6、镇静过程中实施每日唤醒计划、镇静过程中实施每日唤醒计划时间：宜在白天进行；时间：宜在白天进行；目的：评估患者的精神与神经功能状态；目的：评估患者的精神与神经功能状态；意义：可减少用药量，减少机械通气时间和意义：可减少用药量，减少机械通气时间和 重症监护室停留时间；重症监护室停留时间；注意事项：在患者清醒期必须严密监测和护注意事项：在患者清醒期必须严密监测和护理，以防止意外发生；理，以防止意外发生；ICU ICU 病人镇痛镇静的护理病人镇痛镇静的护理l7 7、观察及处理不良反应及并发症、观察及处理不良反应及并
17、发症 呼吸抑制呼吸抑制低血压低血压尿潴留尿潴留恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘皮肤瘙痒皮肤瘙痒l 8 8、做好健康教育、做好健康教育 用药的目的、作用与副作用；用药的目的、作用与副作用；非药物缓解方法：按摩、分非药物缓解方法：按摩、分散注意力、改变体位、放松、想散注意力、改变体位、放松、想象等；象等；ICU ICU 病人镇痛镇静的护理病人镇痛镇静的护理 这应是所有这应是所有ICUICU人应该认识到的重要问题。有人应该认识到的重要问题。有许多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（右许多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（右美托嘧啶其实际的镇痛作用，主要是可以减少其他美托嘧啶其实际的镇痛作用，主
18、要是可以减少其他镇痛药物使用，而不是把它当镇痛药用），有多少镇痛药物使用，而不是把它当镇痛药用），有多少ICUICU人觉得让患者睡过去就万事大吉了。因此，人觉得让患者睡过去就万事大吉了。因此，ICUICU要永记镇痛镇静，而非镇静镇痛。要永记镇痛镇静，而非镇静镇痛。谨记！谨记！规范化护理查房l护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义护理查房目的与意义l通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量l解决临床护理工作中的实际问题l评价护理措施的落实与效果
19、，确保护理工作质量、护理安全l提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求护理查房的基本要求l要有目的性l做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等l体现以病人为中心l遵守保护性医疗制度l注重护理查房的实效性l实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题
20、4.提高科室护理工作质量按护理能级分类按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施护理查房的实施
21、 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护
22、理查房的实施护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式护理教学查房的形式根据
23、教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存
24、在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项护理查房注意事项1.
25、病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！
