1、 交大医学院 08级护理学生 1.案例：患者，女，68岁。主诉：20天内解出成形黑便20次，伴头晕乏力。现病史：于20天前无明显诱因下开始出现黑便，1天/次，成形黑便，量200g/ml,伴头晕乏力，无呕血。外院胃镜检查示“胃窦溃疡”，为进一步治疗收治入院。入院后查：Hb:57g/L,白蛋白：33.9g/L，大便隐血实验+。2.主要问题：黑便黑便头晕乏力头晕乏力无呕血无呕血外院胃镜检查示外院胃镜检查示“胃窦溃胃窦溃疡疡”3.易引起黑便的原因易引起黑便的原因1、消化道疾病：为便血最常见原因2、血液疾病3、其他全身感染性疾病4、食物或药物的影响4.上消化道出血和下消化道出血的鉴别1 出血方式出血方式
2、呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。2 血便颜色血便颜色颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。4 伴随症状伴随症状便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。5 病因病史病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出血。5.由胃窦溃疡引起的 上消化道出血6.上消化道出血的定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病
3、变出血亦属这一范围。7.出血部位在幽门以下者,可仅表现为黑便；幽门以上者,往往伴有呕血8.病因：1上胃肠道疾病2门静脉高压3上胃肠道邻近器官或组织的疾病4全身性疾病 9.临床表现：1.呕血和(或)黑粪;2.出血量400ml以内可无症状 出血量中等可引起贫血 大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即可产生休克，3.氮质血症;由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症 10.临床表现：4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等;5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉
4、曲张破裂;黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血;皮肤粘膜出血提示有全身性疾病 11.出血量的判断：1.粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml10ml。2.黑便的出现一般须每日出血量在50100ml 3.一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。4.凡上消化道大量出血(1000ml)，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。12.实验室检查？13.实验室检查：Hb:53g/l-中度贫血 白蛋白：33.9g/l 成人白蛋白正常值范围为3550g/L-低于正
5、常值低蛋白血症：小于30g/l当白蛋白降低至25g/L以下易产生腹水。14.实验室检查：大便隐血试验是测定消化道出血的一种方法，主要用于检验肉眼不可见的少量出血。也叫邻甲联苯胺法（OB）。大便隐血试验仍是当今大肠癌普查中使用最广泛而且评估最多的一项试验。此项试验快速简单，而且无痛。15.大便隐血试验 方法：取大便少许涂于大便隐血试纸上，再滴加3%双氧水后观察。检查结果：（）2min内不变为蓝色 （+）3060s后呈蓝色 （+）立即呈蓝绿色 （+）立即呈深绿色 16.大便隐血试验 临床意义：1上消化道有出血：OB呈阳性2消化性溃疡：阳性率40%70%,呈间断性阳性，只要消化道出血大于5ml，即可
6、出现阳性,若OB呈强阳性提示消化性溃疡合并出血3消化道癌症：阳性率95%，呈持续阳性，可OB可作为消化道癌筛选指标4流行性出血热：阳性率84%，OB为重要佐证5药物导致胃粘膜损伤（Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮质激素等）肠结核、溃疡性结膜炎、结肠息肉、钩虫病等，OB显示阳性。17.护理诊断：护理诊断：n 体液不足：与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关 n活动无耐力：与血容量减少有关n营养失调：与上消化道出血血液丢失过多；限 制饮食，营养摄入不足有关 18.n 有感染的危险：与机体抵抗力下降合并感染有关n 恐惧和忧虑：与消化道出血生命受威胁有关n 睡眠形态紊乱：与入院后环境改变，失血引起的 恐惧心
7、理，持续接受治疗有关 n 潜在并发症：失血性休克 低蛋白血症 19.一般护理：一般护理：1）密切观察：1.血压、体温、脉搏、呼吸的变化。如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。2.在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。3.神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。4.有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。20.出血期护理出血期护理：1.绝对卧床休息至出血停止，取平卧位，呕血时头偏向一侧 2.烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。3.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4.
8、污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，准备双气囊三腔管备用。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。6.注意保暖。21.22.（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10Glucose中经静脉滴入等。（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时
9、，其护理参见三腔管的应用。（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。23.体液不足体液不足与上消化道大量出血、液体摄
10、入不足等有关 1）.体位与保持呼吸道通畅：病人大出血平卧位，下肢略抬高 呕吐时头偏向一侧2）.治疗护理：立即建立静脉通道；配合医生输血输液；观察治疗效果及不良反应3）.饮食护理：少量出血无呕吐者温凉清淡流质出血停止后半流质，软食，少量多餐，过渡到 正常饮食24.4）.病情监测出血是否停止的判断出血是否停止的判断病人呕血、便血停止 排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便 血压、脉搏稳定在正常范围 25.继续出血征象：继续出血征象：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；经补液输血，血容量未见明显改善 红细胞计数、血红蛋白测定与红
11、细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。26.监测24小时出入水量，生命体征观察患者的精神和意识状态观察周围循环状况观察呕吐物和粪便的性质，颜色及量，并估计出血量定期复查三大常规27.营养失调营养失调：与上消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食，避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐，病情平稳后改为软食。急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。28.恐惧、忧虑：与消化道出血生命受威胁有
12、护理措施：通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，加强对患者及家属的健康教育和心理指导，使患者和家属情绪稳定下来，在坦然、平静的心绪中接受治疗 活动无耐力：与血容量减少有关。护理措施：遵医嘱给予静脉输血、输液。观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况 29.知识缺乏：与知识来源不足有关。护理措施：通过讲解、图片、健康教育处方等多种方式向病人及其家属介绍疾病的相关知识，使病人及其家属了解病因、发病机理、治疗和护理的过程以及配合的方法。掌握疾病的诱发因素，预防复发的方法。了解药物的作用及副作用。睡眠型态紊乱：与入院后环境改变，失
13、血引起的恐惧心理，持续接受治疗有关。护理措施：主动向病人及家属介绍病房的环境，介绍主治医生，责任护士。讲解疾病的有关知识及接受持续治疗的重要性。做好病人的心理护理。营造良好的睡眠环境，睡前做好晚间护理，尽量减少不必要的操作。30.护理措施：1.出血期禁食，需每日2次清洁口腔。2保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温，过热可使周围血管扩张，血压下降同时避免不必要的搬动 4.便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。出血后3d未解大使患者，慎用泻药。护理措施：遵医嘱给予静脉输血、输液。观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况 31.护理措施：4.使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。5.使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。32.健康指导：1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。3.适当的体育锻炼、增强体质。4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。33.34.35.36.37.
