1、第一节第一节 总论总论 循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液组成。循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液组成。1.1.心脏心脏 由右心房、右心室和左心由右心房、右心室和左心 房、左房、左 心室四个心腔组成。心室四个心腔组成。传导系统：传导系统：包括窦房结、包括窦房结、结间结间 束、束、房室交界房室交界 区、房室束、左右束区、房室束、左右束 支及浦肯野纤维。支及浦肯野纤维。心脏血供：心脏血供：冠状动脉冠状动脉 左前左前降支降支左回左回旋支旋支左冠状左冠状动脉动脉右冠状右冠状动脉动脉2第一节第一节 总论总论2.2.血管血管 动脉：输送血液到组织器官，在血管活性物质作用动脉：输送血液到
2、组织器官，在血管活性物质作用 下可收缩、舒张，改变外周血管阻力，称下可收缩、舒张，改变外周血管阻力，称“阻力血管阻力血管”。毛细血管：血液及组织液交换营养物质和代谢产物的场所，称毛细血管：血液及组织液交换营养物质和代谢产物的场所，称“功能血管功能血管”。静脉：汇集从毛细血管来的血液，称静脉：汇集从毛细血管来的血液，称“容量血管容量血管”。3.3.调节血液循环的神经、体液调节血液循环的神经、体液 神经：交感神经和副交感神经神经：交感神经和副交感神经 体液：肾素体液：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）、某）、某 些激素和代谢产物、电解质等，如儿茶酚胺、钠、钙，些
3、激素和代谢产物、电解质等，如儿茶酚胺、钠、钙，可加速心率和增强心肌收缩力，乙酰胆碱、钾、镁的作可加速心率和增强心肌收缩力，乙酰胆碱、钾、镁的作 用则相反。用则相反。3第二节第二节 心力衰竭心力衰竭 心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量不能满足代谢需要的一种临床综合征。以损害引起心排血量不能满足代谢需要的一种临床综合征。以肺循环和肺循环和/或体循环淤血及组织血流灌注不足为主要特征，或体循环淤血及组织血流灌注不足为主要特征，故又称充血性心力衰竭。故又称充血性心力衰竭。临床上按心力衰竭发展的速度分为急性和慢性临床上按心力
4、衰竭发展的速度分为急性和慢性2 2种，以慢种，以慢性居多。性居多。按发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。按发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。4第二节第二节 心力衰竭心力衰竭心功能分级：心功能分级：I I级：体力活动不受限制，日常活动不出现心悸、呼吸困级：体力活动不受限制，日常活动不出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状。难、乏力、心绞痛等症状。级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般日常活动级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般日常活动即出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后很快即出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息后很快缓解。缓解。级：体力活动明显受限，休息时无症状，
5、低于日常活动级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常活动即可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息较长即可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，休息较长时间后症状可缓解。时间后症状可缓解。IV IV级：不能从事任何体力活动，休息时亦可出现心悸、呼级：不能从事任何体力活动，休息时亦可出现心悸、呼吸困难、乏力、心绞痛等症状，稍动后明显加重。吸困难、乏力、心绞痛等症状，稍动后明显加重。5第二节第二节 心力衰竭心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭【病因和发病机制病因和发病机制】1.1.基本病因基本病因 原发性心肌损害。心室负荷过重。原发性心肌损害。心室负荷过重。2.2.诱因诱因 感染：呼吸道
6、感染最常见。心律失常：心房颤感染：呼吸道感染最常见。心律失常：心房颤 动最常见。水电解质紊乱：钠过多、输液过多过动最常见。水电解质紊乱：钠过多、输液过多过 快。体力过劳。其他。快。体力过劳。其他。3.3.发病机制发病机制 血流动力学异常：代偿，心排血量增加，失血流动力学异常：代偿，心排血量增加，失 代偿，心排血量降低，静脉淤血。神经内分泌的代偿，心排血量降低，静脉淤血。神经内分泌的 激活：交感神经系统、肾素激活：交感神经系统、肾素-血管紧张素系统活性血管紧张素系统活性 增高。心肌损害和心室重塑：心肌肥厚心室扩大。增高。心肌损害和心室重塑：心肌肥厚心室扩大。6第二节第二节 心力衰竭心力衰竭【临床
7、表现临床表现】1.1.左心衰竭：肺循环淤血和心排血量降低。左心衰竭：肺循环淤血和心排血量降低。（1 1）症状：呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼）症状：呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼 吸困难（典型表现），严重时出现端坐呼吸。吸困难（典型表现），严重时出现端坐呼吸。咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 低心排血量症状：乏力、头晕、尿少等。低心排血量症状：乏力、头晕、尿少等。（2 2）体征：左心室增大、心率加快、交替脉、第）体征：左心室增大、心率加快、交替脉、第1 1心音减弱，心音减弱，舒张期奔马律；两肺底湿啰音，有时伴哮鸣音；原舒张期奔马律；两肺底湿啰音，有时伴哮鸣音；原 发心脏病的体征
8、。发心脏病的体征。7第二节第二节 心力衰竭心力衰竭2.2.右心衰竭右心衰竭 体循环淤血。体循环淤血。（1 1）症状：消化道症状（最常见），水肿、尿少等。）症状：消化道症状（最常见），水肿、尿少等。（2 2）体征：颈静脉怒张和肝）体征：颈静脉怒张和肝-颈静脉反流征阳性（主要体颈静脉反流征阳性（主要体 征）。征）。肝肿大及压痛，心源性肝硬化。肝肿大及压痛，心源性肝硬化。水肿（晚期表现）：下垂性。水肿（晚期表现）：下垂性。右心室增大。右心室增大。3.3.全心衰竭全心衰竭 同时存在左、右心衰竭的表现，或以一侧心力同时存在左、右心衰竭的表现，或以一侧心力 衰竭为主。常先为左心衰竭，后发展至右心衰衰竭为主
9、。常先为左心衰竭，后发展至右心衰 竭，右心衰竭可使呼吸困难等肺淤血症状减轻，竭，右心衰竭可使呼吸困难等肺淤血症状减轻，但发绀加重。但发绀加重。8第二节第二节 心力衰竭心力衰竭【实验室及其他检查实验室及其他检查】1.X1.X线检查线检查 心脏阴影增大，肺门阴影增大、胸腔积液等。心脏阴影增大，肺门阴影增大、胸腔积液等。2.2.超声心动图超声心动图 心脏收缩功能和舒张功能改变。心脏收缩功能和舒张功能改变。3.3.放射性核素检查放射性核素检查 评估心脏收缩功能。评估心脏收缩功能。4.4.血浆脑钠素检查血浆脑钠素检查 增高（增高（8080100pg/mL100pg/mL）。）。5.5.创伤性血流动力学检
10、查创伤性血流动力学检查 右心导管或肺动脉漂浮导管检查。右心导管或肺动脉漂浮导管检查。【诊断要点诊断要点】1.1.心脏病的体征心脏病的体征2.2.肺淤血或肺淤血或/或体循环淤血的症状和体征或体循环淤血的症状和体征3.3.辅助检查指标辅助检查指标4.4.心功能分级心功能分级 9第二节第二节 心力衰竭心力衰竭【治疗要点治疗要点】1.1.减轻心脏负荷减轻心脏负荷（1 1）休息）休息（2 2）饮食：低钠）饮食：低钠（3 3）利尿剂：排钾利尿剂：噻嗪类利尿剂；袢利尿剂。）利尿剂：排钾利尿剂：噻嗪类利尿剂；袢利尿剂。保钾利尿剂：螺内酯。保钾利尿剂：螺内酯。（4 4）血管扩张剂：降低前负荷：硝酸甘油、硝酸异山
11、梨酯。）血管扩张剂：降低前负荷：硝酸甘油、硝酸异山梨酯。降低后负荷：血管紧张素转换酶抑制剂，降低后负荷：血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂。受体阻滞剂。同时降低前、后负荷：硝普钠。同时降低前、后负荷：硝普钠。10第二节第二节 心力衰竭心力衰竭2.2.增强心肌收缩力增强心肌收缩力 常用洋地黄。常用洋地黄。（1 1）洋地黄：增强心肌收缩力，减慢心率，增加心排血量。）洋地黄：增强心肌收缩力，减慢心率，增加心排血量。适应证：心功能不全、快速心房颤动等。适应证：心功能不全、快速心房颤动等。常用制剂：地高辛，毛花苷常用制剂：地高辛，毛花苷C C和毒毛花苷和毒毛花
12、苷K K。毒性反应：胃肠道反应，神经系统反应和心脏反应。毒性反应：胃肠道反应，神经系统反应和心脏反应。心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，室性期前收缩心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，室性期前收缩二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞为特征性表现。二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞为特征性表现。中毒处理：立即停用洋地黄。补充钾盐。纠正中毒处理：立即停用洋地黄。补充钾盐。纠正心律失常：快速性心律失常用苯妥英钠或利多卡因；有传导心律失常：快速性心律失常用苯妥英钠或利多卡因；有传导阻滞和缓慢性心律失常者，用阿托品。阻滞和缓慢性心律失常者，用阿托品。11第二节第二节 心力衰竭心力衰竭（2 2）非
13、洋地黄类正性肌力药物：）非洋地黄类正性肌力药物：受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺。受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农。3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂 血流动力学相对稳定下应用血流动力学相对稳定下应用 小剂量开始、缓慢递增小剂量开始、缓慢递增 常与血管紧张素转换酶抑制剂及常与血管紧张素转换酶抑制剂及/或利尿或利尿 剂合用剂合用 常用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等常用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等4.4.防治诱发心功能不全的诱因防治诱发心功能不全的诱因5.5.治疗原有心血管疾病治疗原有心血管疾病12第二节第二节 心力衰竭心力衰竭【主要护理
14、措施主要护理措施】1.1.休息与活动休息与活动 根据心功能分级决定活动量。根据心功能分级决定活动量。I I级：不限制一般体力活动，避免重体力活动。级：不限制一般体力活动，避免重体力活动。级：适当限制体力活动，增加午睡时间和夜间睡眠时间。级：适当限制体力活动，增加午睡时间和夜间睡眠时间。级：严格限制一般体力活动，卧床休息为主，日常生活级：严格限制一般体力活动，卧床休息为主，日常生活 可自理或在他人协助下自理。可自理或在他人协助下自理。级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，日常生活活动由级：绝对卧床休息，取坐位或半卧位，日常生活活动由 他人协助。他人协助。注意事项：卧床期间经常变换体位、活动下肢、防止
15、并注意事项：卧床期间经常变换体位、活动下肢、防止并 发症。发症。心力衰竭好转后，在医务人员指导下逐渐增心力衰竭好转后，在医务人员指导下逐渐增 加活动量；活动中出现心悸、心前区不适、加活动量；活动中出现心悸、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、大汗、极度疲乏等现呼吸困难、头晕眼花、大汗、极度疲乏等现 象时，立即停止活动，并调整活动计划。象时，立即停止活动，并调整活动计划。13第二节第二节 心力衰竭心力衰竭2.2.用药护理用药护理（1 1）应用洋地黄类药物的护理：给药前先数心率，）应用洋地黄类药物的护理：给药前先数心率，6060 次次/分不给药。用药期间注意询问有无不适、观察心分不给药。用药期间注意询
16、问有无不适、观察心 电图变化、定期检测血清地高辛浓度。发现洋地黄电图变化、定期检测血清地高辛浓度。发现洋地黄 中毒表现及时通知医生，配合处理。中毒表现及时通知医生，配合处理。（2 2）应用利尿剂的护理：记录尿量及每日测量体重。）应用利尿剂的护理：记录尿量及每日测量体重。饮食中注意补充含钾丰富的食物，必要时按医嘱补充饮食中注意补充含钾丰富的食物，必要时按医嘱补充 钾盐。利尿剂早晨或日间应用为宜，避免夜间用药。钾盐。利尿剂早晨或日间应用为宜，避免夜间用药。（3 3）应用血管紧张素转换酶抑制剂的护理：避免体位突然）应用血管紧张素转换酶抑制剂的护理：避免体位突然 改变，出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水
17、肿应停药。改变，出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停药。（4 4）应用）应用受体阻滞剂的护理：心率低于受体阻滞剂的护理：心率低于5050次次/分，应停药。分，应停药。（5 5）静脉输液护理：输液速度为每分钟）静脉输液护理：输液速度为每分钟20203030滴。滴。14第二节第二节 心力衰竭心力衰竭3.3.饮食护理饮食护理 低热量、低盐、清淡、易消化、产气少、富含低热量、低盐、清淡、易消化、产气少、富含 维生素和纤维素的食物。每日食盐的摄入量维生素和纤维素的食物。每日食盐的摄入量 在在5g5g以下，如心功能以下，如心功能级、级、级者，食盐摄入级者，食盐摄入 量分别在量分别在2.5g2.5g和和1
18、g1g以下。少量多餐，产气食以下。少量多餐，产气食 物不宜食用。注意饮食中钾的含量。保持物不宜食用。注意饮食中钾的含量。保持 大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。大便通畅，以防便秘诱发心力衰竭。4.4.给氧护理给氧护理 根据病情调节氧流量。根据病情调节氧流量。【健康教育健康教育】1.1.避免心力衰竭的诱因。避免心力衰竭的诱因。2.2.指导休息与活动。指导休息与活动。3.3.用药指导，坚持按医嘱服药，注意和避免洋地黄中毒。用药指导，坚持按医嘱服药，注意和避免洋地黄中毒。4.4.指导自我病情监测，定期门诊随访。指导自我病情监测，定期门诊随访。15第二节第二节 心力衰竭心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭
19、 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量在短时急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内显著、急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合症。急性左间内显著、急剧下降，甚至丧失排血功能，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合症。急性左心衰竭最常见。心衰竭最常见。【病因和发病机制病因和发病机制】1.1.急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害 广泛性前壁心肌梗死（最常见）、广泛性前壁心肌梗死（最常见）、急性心肌炎等。急性心肌炎等。2.2.严重而突发的心排血受阻严重而突发的心排血受阻 严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤。严重二尖瓣狭窄、左房粘液瘤。3.3.严重心律失常严重心
20、律失常 尤其是快速性心律失常。尤其是快速性心律失常。4.4.输液过多、过快输液过多、过快16第二节第二节 心力衰竭心力衰竭【临床表现临床表现】1.1.症状症状 主要表现为急性肺水肿。突发严重呼吸困难，呼主要表现为急性肺水肿。突发严重呼吸困难，呼 吸频率吸频率30304040次次/分，强迫坐位，面色青灰、口唇分，强迫坐位，面色青灰、口唇 发绀。频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰。大汗发绀。频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰。大汗 淋漓、皮肤湿冷，重者神志模糊。淋漓、皮肤湿冷，重者神志模糊。2.2.体征体征 心率增快，舒张期奔马律，心率增快，舒张期奔马律，P P2 2亢进。两肺满布亢进。两肺满布 湿啰音和哮鸣
21、音。早期血压升高、随后下降，严湿啰音和哮鸣音。早期血压升高、随后下降，严 重者出现心源性休克。重者出现心源性休克。【诊断要点诊断要点】根据症状和体征做出诊断，与支气管哮喘急性发作相鉴别。根据症状和体征做出诊断，与支气管哮喘急性发作相鉴别。17第二节第二节 心力衰竭心力衰竭【治疗要点治疗要点】1.1.体位体位 坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量。2.2.镇静镇静 皮下注射吗啡皮下注射吗啡3 35mg5mg，必要时可重复。，必要时可重复。3.3.吸氧吸氧 6 68L8Lminmin的高流量吸氧，吸入通过的高流量吸氧，吸入通过30305050乙乙 醇湿化（或抗泡沫
22、剂醇湿化（或抗泡沫剂1 1二甲基硅油）的氧。二甲基硅油）的氧。4.4.减轻心脏负荷减轻心脏负荷 快速利尿：如呋塞米快速利尿：如呋塞米202040mg40mg静注。静注。血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠。血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠。5.5.快速洋地黄制剂快速洋地黄制剂 毛花苷毛花苷C C 0.40.40.8mg0.8mg稀释后静脉注射。稀释后静脉注射。6.6.其他治疗其他治疗 静脉注射氨茶碱，解除支气管痉挛。静脉注射氨茶碱，解除支气管痉挛。18第二节第二节 心力衰竭心力衰竭【护理措施护理措施】1.1.病情观察病情观察 生命体征、意识状态、呼吸及咳嗽、咳痰情况，生命体征、意识状态、呼吸及咳嗽、咳痰情
23、况，肺部啰音，血气分析结果。肺部啰音，血气分析结果。2.2.体位体位 两腿下垂、端坐位。两腿下垂、端坐位。3.3.镇静镇静 按医嘱给予镇静剂。陪伴患者。按医嘱给予镇静剂。陪伴患者。4.4.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 协助咳嗽、排痰。协助咳嗽、排痰。5.5.吸氧吸氧 高流量乙醇湿化吸氧。高流量乙醇湿化吸氧。6.6.药物治疗药物治疗 迅速建立迅速建立2 2条静脉通路，按医嘱正确给药、注条静脉通路，按医嘱正确给药、注 意观察疗效和药物不良反应。意观察疗效和药物不良反应。19第三节第三节 心律失常心律失常 心律失常是指心脏冲动的起源或心律失常是指心脏冲动的起源或/和冲动的传导异常引起和冲动的传导异常
24、引起的心脏活动的规律发生紊乱。的心脏活动的规律发生紊乱。【心律失常的分类心律失常的分类】1.1.冲动形成异常冲动形成异常（1 1）窦房结心律失常：窦性心动过速。窦性心动过缓。）窦房结心律失常：窦性心动过速。窦性心动过缓。窦性心律不齐。窦性停搏。窦性心律不齐。窦性停搏。（2 2）异位心律：被动性异位心律，包括逸搏和逸搏心律。）异位心律：被动性异位心律，包括逸搏和逸搏心律。主动性异位心律，包括期前收缩，阵发性心动过速，主动性异位心律，包括期前收缩，阵发性心动过速，心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动。心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动。2.2.冲动传导异常冲动传导异常（1 1）生理性：干扰及
25、房室分离。）生理性：干扰及房室分离。（2 2）病理性：窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室）病理性：窦房传导阻滞；房内传导阻滞；房室 传导阻滞；室内传导阻滞。传导阻滞；室内传导阻滞。（3 3）房室间传导途径异常：预激综合症。）房室间传导途径异常：预激综合症。20第三节第三节 心律失常心律失常 窦性心律失常窦性心律失常 正常窦性心律正常窦性心律 P P 波：波：、aVFaVF导联直立，导联直立，aVRaVR导联倒置导联倒置 PRPR间期：间期：0.120.120.20s0.20s 频频 率：率：6060100100次次/分分 21第三节第三节 心律失常心律失常【窦性心动过速窦性心动过速】窦性心律的心
26、率超过窦性心律的心率超过100100次分，最常见的一种心动过速。次分，最常见的一种心动过速。1.1.病因病因 健康人吸烟、饮茶、饮酒、运动等。健康人吸烟、饮茶、饮酒、运动等。发热、贫血、甲亢、休克、心力衰竭等。发热、贫血、甲亢、休克、心力衰竭等。2.2.临床表现临床表现 心悸、头昏、眼花、乏力等。心悸、头昏、眼花、乏力等。3.3.心电图特征心电图特征 窦性心律，频率窦性心律，频率100100次分。次分。4.4.治疗治疗 治疗原发病因。治疗原发病因。一般无需治疗，症状明显时应用一般无需治疗，症状明显时应用阻滞剂。阻滞剂。22第三节第三节 心律失常心律失常【窦性心动过缓窦性心动过缓】成人窦性心律的
27、频率低于成人窦性心律的频率低于6060次分。次分。1.1.病因病因 健康青年，运动员，睡眠状态。健康青年，运动员，睡眠状态。颅内高压、甲状腺功能减退症、阻塞性黄疸等。颅内高压、甲状腺功能减退症、阻塞性黄疸等。2.2.临床表现临床表现 无自觉症状，心率过慢时可有胸闷、头晕等。无自觉症状，心率过慢时可有胸闷、头晕等。3.3.心电图特征心电图特征 窦性心律，频率窦性心律，频率6060次分。次分。4.4.治疗治疗 一般无需治疗，必要时应用阿托品，症状明显药物一般无需治疗，必要时应用阿托品，症状明显药物 治疗无效时，可应用心脏起搏器。治疗无效时，可应用心脏起搏器。4.23第三节第三节 心律失常心律失常【
28、病态窦房结综合征病态窦房结综合征】窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障碍所致的多窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障碍所致的多种心律失常的综合病征。种心律失常的综合病征。1.1.病因病因 冠心病、心肌炎、心肌病、风心病、先心病等。冠心病、心肌炎、心肌病、风心病、先心病等。2.2.临床表现临床表现 头晕、头痛、乏力、晕厥、心绞痛等，严重者头晕、头痛、乏力、晕厥、心绞痛等，严重者 可发生阿可发生阿-斯综合征。斯综合征。晕厥：一时性的广泛性脑组织缺血、缺氧引起的突然发生晕厥：一时性的广泛性脑组织缺血、缺氧引起的突然发生的、短暂的、可逆的意识丧失。由于心排血量突然下降导致的、短暂的、可逆的意识
29、丧失。由于心排血量突然下降导致的晕厥称为阿斯综合征（心源性晕厥）。的晕厥称为阿斯综合征（心源性晕厥）。24第三节第三节 心律失常心律失常3.3.心电图特点心电图特点 持续而显著的窦性心动过缓（心率持续而显著的窦性心动过缓（心率5050次分）。次分）。窦性停搏与窦房传导阻滞。窦性停搏与窦房传导阻滞。窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存。窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存。心动过缓心动过速综合征（慢心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征）。快综合征）。4.4.治疗治疗 病因治疗。药物治疗。安装人工心脏起搏器。病因治疗。药物治疗。安装人工心脏起搏器。25第三节第三节 心律失常心律失常 期前收缩期前收缩 临床上最
30、常见的心律失常，一种起源于窦房结以外的起搏临床上最常见的心律失常，一种起源于窦房结以外的起搏点提早发出冲动的异位心律。分为房性期前收缩、房室交界点提早发出冲动的异位心律。分为房性期前收缩、房室交界区性期前收缩和室性期前收缩，以室性最多见。区性期前收缩和室性期前收缩，以室性最多见。【病因病因】1.1.健康人过劳，饮茶、饮酒、吸烟等。健康人过劳，饮茶、饮酒、吸烟等。2.2.冠心病、心肌炎、心肌病及药物影响、电解质紊乱等。冠心病、心肌炎、心肌病及药物影响、电解质紊乱等。【临床表现临床表现】1.1.偶发期前收缩可无明显不适或仅有心脏停跳感，频发期前偶发期前收缩可无明显不适或仅有心脏停跳感，频发期前 收
31、缩可有心悸、心前区不适和乏力等。收缩可有心悸、心前区不适和乏力等。2.2.听诊可在规则的心律中出现提早的心搏，其第听诊可在规则的心律中出现提早的心搏，其第1 1心音增强、心音增强、第第2 2心音减弱，之后有一较长的间歇，同时可伴有该次脉心音减弱，之后有一较长的间歇，同时可伴有该次脉 搏的减弱或消失（脉搏短绌）。搏的减弱或消失（脉搏短绌）。26第三节第三节 心律失常心律失常【心电图特点心电图特点】1.1.房性期前收缩房性期前收缩 提前出现的房性提前出现的房性P P波，与窦性波，与窦性P P波形态不波形态不 同。同。P P波后的波后的QRSQRS波群正常，或在波群正常，或在P P波后波后 无无QR
32、SQRS波群。波群。P PR R间期间期0.12s0.12s。代偿。代偿 间歇不完全。间歇不完全。27第三节第三节 心律失常心律失常2.2.房室交界区性期前收缩房室交界区性期前收缩 提前产生的逆行性提前产生的逆行性 P P 波波 （、aVF aVF 的的 P P 波倒波倒 置，置，aVR aVR 的的 P P波直立）波直立）可在可在 QRSQRS之前（之前（P PR R 间期间期 0.12s 0.12s）、之中或之后）、之中或之后 (P (PR R间期间期0.20s)0.20s)。交界区性交界区性QRS QRS 波群与窦性波群与窦性 QRS QRS波群形态同或略变异。波群形态同或略变异。有完全
33、性代偿间歇。有完全性代偿间歇。28第三节第三节 心律失常心律失常3.3.室性期前收缩室性期前收缩 提前出现宽大畸形的提前出现宽大畸形的 QRS-T QRS-T 波群，波群，QRSQRS时限时限0.12s0.12s。期前的期前的 QRSQRS波群前无相关的波群前无相关的P P波。波。T T波与主波方向相反。波与主波方向相反。完全性代偿间歇。完全性代偿间歇。29第三节第三节 心律失常心律失常【治疗要点治疗要点】1.1.病因治疗病因治疗 2.2.药物治疗药物治疗（1 1）房性和交界性期前收缩）房性和交界性期前收缩 常用常用受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。（2 2）室性期前收缩）室性期前收缩 无器质性心脏
34、病者如无明显症状，无器质性心脏病者如无明显症状，一般不用抗心律失常药物，必要时选用一般不用抗心律失常药物，必要时选用受体阻滞剂、受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物治疗。急性心美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等药物治疗。急性心 肌梗死出现频发、联律、多源、成对或连续出现的室肌梗死出现频发、联律、多源、成对或连续出现的室 性期前收缩及性期前收缩及R-on-TR-on-T型室性期前收缩等致命性室性心型室性期前收缩等致命性室性心 律失常先兆时（易诱发短阵室速、心室颤动），首选律失常先兆时（易诱发短阵室速、心室颤动），首选 利多卡因静脉注射，或应用利多卡因静脉注射，或应用受体阻滞剂以减少发生受体阻滞
35、剂以减少发生 心室颤动的危险。心室颤动的危险。30第三节第三节 心律失常心律失常 阵发性心动过速阵发性心动过速 阵发性心动过速是一种阵发性快速而规律的异位心律，是阵发性心动过速是一种阵发性快速而规律的异位心律，是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成。由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成。根据异位起搏点的部位不同，分为阵发性室上性（房性、根据异位起搏点的部位不同，分为阵发性室上性（房性、房室交界区性）心动过速和阵发性室性心动过速。阵发性室房室交界区性）心动过速和阵发性室性心动过速。阵发性室上性心动过速多见。上性心动过速多见。【病因病因】1.1.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 常发生
36、于无器质性心脏病者。常发生于无器质性心脏病者。2.2.阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 90909595的患者有器质性心脏病，的患者有器质性心脏病，最常见于冠心病急性心肌梗死，也可见于心肌炎、心肌病、最常见于冠心病急性心肌梗死，也可见于心肌炎、心肌病、洋地黄中毒、电解质紊乱等。洋地黄中毒、电解质紊乱等。诱因多为情绪激动、突然体位改变、用力或饱餐等。诱因多为情绪激动、突然体位改变、用力或饱餐等。31第三节第三节 心律失常心律失常【临床表现临床表现】1.1.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 突然开始、突然终止，持续时突然开始、突然终止，持续时 间长短不一。常见心悸、胸闷、头晕和焦虑不安
37、，严重间长短不一。常见心悸、胸闷、头晕和焦虑不安，严重 者有晕厥、心绞痛、心力衰竭和休克等。心率者有晕厥、心绞痛、心力衰竭和休克等。心率150150250250 次分，心律绝对规则，第次分，心律绝对规则，第1 1心音强度恒定。心音强度恒定。2.2.阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 有血压降低、呼吸困难、少尿、有血压降低、呼吸困难、少尿、晕厥、心绞痛、急性左心衰竭等表现，甚至出现阿晕厥、心绞痛、急性左心衰竭等表现，甚至出现阿-斯综斯综 合征、猝死。心率合征、猝死。心率100100250250次次/分，心律轻度不规则，分，心律轻度不规则，第第1 1心音强度轻度不等。心音强度轻度不等。32第三节
38、第三节 心律失常心律失常【心电图特点心电图特点】1.1.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 3 3个或以上连续迅速的个或以上连续迅速的QRSQRS波群，波群，QRSQRS波时限与形态正常。波时限与形态正常。P P波不易辨认。波不易辨认。心室率心室率150150250250次分，节律规则。次分，节律规则。起始突然，常由起始突然，常由1 1个期前收缩触发，下传的个期前收缩触发，下传的PRPR间期显著间期显著 延长，随之引起心动过速发作。延长，随之引起心动过速发作。33第三节第三节 心律失常心律失常2.2.阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 3 3个或以上的室性期前收缩连续出现，个或以上的室
39、性期前收缩连续出现，QRSQRS波群形态畸形，波群形态畸形，时限时限0.12s0.12s，ST-TST-T波方向与波方向与QRSQRS波群主波方向相反。波群主波方向相反。心室率心室率100100250250次分，心律基本规则或略不规则。次分，心律基本规则或略不规则。P P波与波与QRSQRS波群无固定关系，形成房室分离。波群无固定关系，形成房室分离。出现心室夺获和室性融合波是诊断的重要依据。出现心室夺获和室性融合波是诊断的重要依据。34第三节第三节 心律失常心律失常【治疗要点治疗要点】1.1.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（1 1）急性发作的治疗：刺激迷走神经：首选治疗手段，可）急性
40、发作的治疗：刺激迷走神经：首选治疗手段，可 按摩颈动脉窦、压迫眼球等方法。药物治疗：首选腺按摩颈动脉窦、压迫眼球等方法。药物治疗：首选腺 苷，无效时改用维拉帕米、普罗帕酮、洋地黄静脉给药。苷，无效时改用维拉帕米、普罗帕酮、洋地黄静脉给药。同步电复律。同步电复律。（2 2）预防复发：口服药物预防。射频消融治疗。）预防复发：口服药物预防。射频消融治疗。2.2.阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速（1 1）急性发作的治疗：首选利多卡因。有明显血流动）急性发作的治疗：首选利多卡因。有明显血流动 力学障碍时，首选同步电复律。积极治疗基础心脏力学障碍时，首选同步电复律。积极治疗基础心脏 病和补充血钾。病和
41、补充血钾。（2 2）预防发作：静脉滴注利多卡因或口服美西律、普罗帕酮、）预防发作：静脉滴注利多卡因或口服美西律、普罗帕酮、胺碘酮等。胺碘酮等。35第三节第三节 心律失常心律失常 扑动与颤动扑动与颤动 当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动和颤动。根据异位搏动起源的部位不同，分为心房形成扑动和颤动。根据异位搏动起源的部位不同，分为心房扑动、心房颤动和心室扑动、心室颤动。心房颤动常见，心扑动、心房颤动和心室扑动、心室颤动。心房颤动常见，心室颤动是最危重的心律失常。室颤动是最危重的心律失常。【病因病因】1.1.心房扑动和心房颤动心
42、房扑动和心房颤动 绝大多数见于各种器质性心脏病，绝大多数见于各种器质性心脏病，最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄，以及冠心病、高血压最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄，以及冠心病、高血压 性心脏病、甲状腺功能亢进症等。性心脏病、甲状腺功能亢进症等。36第三节第三节 心律失常心律失常【临床表现临床表现】1.1.心房扑动心房扑动 心室率快时，有心悸、胸闷、心绞痛、心力衰心室率快时，有心悸、胸闷、心绞痛、心力衰 竭等表现，听诊心律规则或不规则。竭等表现，听诊心律规则或不规则。2.2.心房颤动心房颤动 心室率接近正常时，可无症状；心室率稍快心室率接近正常时，可无症状；心室率稍快 时可有乏力、心悸和气促；心室率
43、时可有乏力、心悸和气促；心室率150150次次/分者，可出现分者，可出现 心绞痛、晕厥或心力衰竭。心脏听诊第心绞痛、晕厥或心力衰竭。心脏听诊第1 1心音强弱不等、心音强弱不等、心律极不规则，伴脉搏短绌。易发生心房内血栓形成，心律极不规则，伴脉搏短绌。易发生心房内血栓形成，引起体循环栓塞，以脑栓塞最为常见。引起体循环栓塞，以脑栓塞最为常见。3.3.心室扑动与颤动心室扑动与颤动 迅速出现意识丧失、抽搐，随之呼吸停迅速出现意识丧失、抽搐，随之呼吸停 顿，听诊心音消失、脉搏和血压测不到。顿，听诊心音消失、脉搏和血压测不到。37第三节第三节 心律失常心律失常【心电图特点心电图特点】1.1.心房扑动心房扑
44、动 P P波消失，代之以每分钟波消失，代之以每分钟250250350350次间隔均次间隔均 匀、形状相似的匀、形状相似的F F波。波。QRSQRS波群与波群与F F波成固定的比例，常见为波成固定的比例，常见为2:12:1，如比例不固定，心室律就不规则。如比例不固定，心室律就不规则。QRSQRS波群形态正常。波群形态正常。38第三节第三节 心律失常心律失常2.2.心房颤动心房颤动 P P波消失，代之以小而不规则的基线波动，波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态、间隔与振幅绝对不规则，称为形态、间隔与振幅绝对不规则，称为f f波，波，频率约频率约350350600600次次/分。分。心室率为心室
45、率为100100160160次次/分，心室节律极不规分，心室节律极不规 则（则（RRRR间隔绝对不等）。间隔绝对不等）。QRSQRS波群形态大多正常。波群形态大多正常。39第三节第三节 心律失常心律失常3.3.心室扑动心室扑动 匀齐的、连续大幅度的正弦波，匀齐的、连续大幅度的正弦波，QRS-TQRS-T波群无波群无 法区分，频率法区分，频率150150300300次次/分。分。40第三节第三节 心律失常心律失常4.4.心室颤动心室颤动 形态、振幅、频率极不规则的低小波形，无法形态、振幅、频率极不规则的低小波形，无法 辨认辨认QRS-TQRS-T波群，频率波群，频率200200500500次次/
46、分。分。41第三节第三节 心律失常心律失常【治疗要点治疗要点】1.1.心房扑动心房扑动 控制心室率：洋地黄、维拉帕米、控制心室率：洋地黄、维拉帕米、阻滞剂。阻滞剂。转复心律：同步直流电复律、药物复律。转复心律：同步直流电复律、药物复律。2.2.心房颤动心房颤动 控制心室率：选用控制心室率：选用受体阻滞剂、钙通道阻受体阻滞剂、钙通道阻 滞剂、洋地黄等药物，休息时心室率保持在滞剂、洋地黄等药物，休息时心室率保持在 60 608080次分，轻微运动后次分，轻微运动后100100次分。次分。预防栓塞：抗凝治疗。预防栓塞：抗凝治疗。转复心律：同步电复律、药物复律、射频消转复心律：同步电复律、药物复律、射
47、频消 融术等。融术等。3.3.心室扑动与颤动心室扑动与颤动 按复苏原则迅速建立有效呼吸和循环。按复苏原则迅速建立有效呼吸和循环。现场抢救步骤：现场抢救步骤：C C，建立有效循环，人工心脏按压；，建立有效循环，人工心脏按压；A A，保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物；，保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物；B B，建立有效呼吸，进行人工呼吸。，建立有效呼吸，进行人工呼吸。42第三节第三节 心律失常心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 房室传导阻滞（房室阻滞）是指心房冲动传导到心室的过房室传导阻滞（房室阻滞）是指心房冲动传导到心室的过程中受到不同程度的阻滞。程中受到不同程度的阻滞。房室阻滞分为房室阻滞分为3
48、3度：第一度（房室传导时间延长）、第二度：第一度（房室传导时间延长）、第二度（部分心房冲动不能传导到心室）为不完全性房室阻滞，度（部分心房冲动不能传导到心室）为不完全性房室阻滞，第三度（心房冲动均不能传导到心室）为完全性房室阻滞。第三度（心房冲动均不能传导到心室）为完全性房室阻滞。【病因病因】1.1.迷走神经张力增高迷走神经张力增高 可出现不完全性房室阻滞。可出现不完全性房室阻滞。2.2.器质性心脏病器质性心脏病 冠心病、心肌炎、心肌病、高血压病，药冠心病、心肌炎、心肌病、高血压病，药 物中毒、电解质紊乱等。物中毒、电解质紊乱等。43第三节第三节 心律失常心律失常【临床表现临床表现】1.1.第
49、一度房室阻滞第一度房室阻滞 常无症状，心尖部第常无症状，心尖部第1 1心音减弱。心音减弱。2.2.第二度房室阻滞第二度房室阻滞 心悸或无症状。心悸或无症状。型，第型，第1 1心音强心音强 度逐渐减弱并有心搏脱漏；度逐渐减弱并有心搏脱漏；型，第型，第1 1心音强度恒心音强度恒 定，有间歇性心搏脱漏。定，有间歇性心搏脱漏。3.3.第三度房室阻滞第三度房室阻滞 心室率心室率40406060次次/分，无症状或感头分，无症状或感头 晕、乏力、心悸、憋气等；心室率晕、乏力、心悸、憋气等；心室率4040次次/分以下者，分以下者，有晕厥、心绞痛、心力衰竭症状；当第一、二度房有晕厥、心绞痛、心力衰竭症状；当第一
50、、二度房 室阻滞突然进展为第三度房室阻滞时，可出现阿室阻滞突然进展为第三度房室阻滞时，可出现阿-斯综合征，严重者可猝死。斯综合征，严重者可猝死。心率慢而规则，心率慢而规则，1 1心心 音强度经常变化，偶可听到响亮的第音强度经常变化，偶可听到响亮的第1 1心音。心音。44第三节第三节 心律失常心律失常【心电图特点心电图特点】1.1.第一度房室阻滞第一度房室阻滞 每个心房冲动均能传入心室，房室每个心房冲动均能传入心室，房室 传导时间延长，传导时间延长，PRPR间期超过正常最高值（间期超过正常最高值（0.20s0.20s）。）。45第三节第三节 心律失常心律失常2.2.第二度房室阻滞第二度房室阻滞（
