1、 关节脱位病人的护理关节脱位病人的护理 关节脱位病人的护理关节脱位病人的护理肩关节脱位肩关节脱位肘关节脱位肘关节脱位髋关节脱位髋关节脱位 目的和要求目的和要求熟悉各类关节脱位临床表现、诊断处理原则熟悉各类关节脱位临床表现、诊断处理原则掌握关节脱位病人的护理掌握关节脱位病人的护理关节脱位关节脱位 正常关节至少正常关节至少包括两个骨端，相包括两个骨端，相邻两骨的关节面呈邻两骨的关节面呈一凸一凹的对合关一凸一凹的对合关系，关节可以产生系，关节可以产生运动，如屈、伸、运动，如屈、伸、收、展收、展运动。运动。关节脱位关节脱位l概念概念 关节脱位关节脱位(dislocation)骨的关节面失去正常的对合关
2、系称为关节脱位。骨的关节面失去正常的对合关系称为关节脱位。半脱位半脱位(subluxation)失去部分正常的对合关系称半脱位。失去部分正常的对合关系称半脱位。关节脱位关节脱位病因分类病因分类l按发生脱位的原因分为：按发生脱位的原因分为：创伤性脱位创伤性脱位1先天性脱位先天性脱位2病理性脱位病理性脱位3习惯性脱位习惯性脱位4暴力作用正常关节引起暴力作用正常关节引起胚胎发育异常或胎儿在母体胚胎发育异常或胎儿在母体内受受外界因素影响引起内受受外界因素影响引起关节结构遭受破坏引起关节结构遭受破坏引起创伤性脱位时创伤性脱位时,由于关节囊及韧由于关节囊及韧带在骨性附着处撕脱带在骨性附着处撕脱,关节存在关
3、节存在不稳定因素不稳定因素,受轻微外力可反复受轻微外力可反复致脱位。致脱位。l按脱位后时间分为：按脱位后时间分为：关节脱位关节脱位病因分类病因分类新鲜脱位：脱位时间新鲜脱位：脱位时间小于小于3周周。1陈旧性脱位：脱位时间陈旧性脱位：脱位时间超过超过3周，周，闭合闭合复位困难，常需要切开复位复位困难，常需要切开复位2关节脱位关节脱位病因分类病因分类闭合性脱位闭合性脱位:皮肤完好，脱位处与外皮肤完好，脱位处与外界不相通。界不相通。1开放性脱位：关节面与外界相通开放性脱位：关节面与外界相通2l按脱位后关节腔是否与外界相通分为：按脱位后关节腔是否与外界相通分为：关节脱位关节脱位病理生理病理生理构成关节
4、的骨端的移位构成关节的骨端的移位1关节囊关节囊撕裂撕裂，韧带、肌腱的损伤，韧带、肌腱的损伤关节腔周围的积血，血肿机化后形成纤维粘连关节腔周围的积血，血肿机化后形成纤维粘连并发骨折并发骨折并发血管、神经的损伤并发血管、神经的损伤2345关节脱位关节脱位临床表现临床表现关节疼痛关节疼痛1局部压痛局部压痛肿胀肿胀瘀斑瘀斑关节功能障碍关节功能障碍l一般表现一般表现2345畸形畸形 弹性固定弹性固定关节盂空虚关节盂空虚l特有体征：特有体征：脱位后由于肌肉韧带牵拉，患肢处于异常脱位后由于肌肉韧带牵拉，患肢处于异常位置，被动活动感弹性阻力。位置，被动活动感弹性阻力。关节脱位处明显畸形，患肢可出现旋转、关节脱
5、位处明显畸形，患肢可出现旋转、内收或外展、变长或缩短。内收或外展、变长或缩短。脱位后可摸到空虚的关节盂，移位的脱位后可摸到空虚的关节盂，移位的骨端可在临近的异常位置触及。骨端可在临近的异常位置触及。关节脱位关节脱位临床表现临床表现123关节脱位关节脱位辅助检查辅助检查lX X线：线：可确定脱位的方向、程度、有无合并骨折等可确定脱位的方向、程度、有无合并骨折等lCT:CT:可确定脱位的具体情况可确定脱位的具体情况关节脱位关节脱位处理原则处理原则时间时间2-3周周手法复位手法复位手术复位手术复位防止肌萎防止肌萎缩和关节缩和关节僵硬僵硬复复 位位固固 定定功能功能锻炼锻炼 常见护理诊断常见护理诊断/
6、问题问题疼痛：疼痛：与局部组织损伤及神经受压有关与局部组织损伤及神经受压有关躯体活动障碍：躯体活动障碍：与关节脱位、疼痛、制动有关与关节脱位、疼痛、制动有关有血管、神经受压的危险：有血管、神经受压的危险：与关节移位压迫神经、与关节移位压迫神经、血管有关。血管有关。有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与外固定有关。与外固定有关。知识缺乏知识缺乏护理措施护理措施妥善复位与固定：复位前行麻醉，复位后行牵引或妥善复位与固定：复位前行麻醉，复位后行牵引或 石膏固定石膏固定缓解疼痛缓解疼痛病情观察：观察血液循环，观察患肢的感觉和活动病情观察：观察血液循环，观察患肢的感觉和活动维护皮肤的完整性维
7、护皮肤的完整性提供相关知识：脱位治疗与康复的知识提供相关知识：脱位治疗与康复的知识 肩关节脱位肩关节脱位 Dislocation of the shoulder肩关节脱位肩关节脱位肩关节脱位肩关节脱位病病 因因间接暴力间接暴力直接暴力直接暴力 病病 理理 l间接暴力所致的倒间接暴力所致的倒地时手掌撑地，肩地时手掌撑地，肩关节外展外旋，肱关节外展外旋，肱骨头突破关节囊的骨头突破关节囊的前壁，滑出肩胛盂前壁，滑出肩胛盂而致脱位。而致脱位。l直接暴力可致肩关直接暴力可致肩关节后方直接受到撞节后方直接受到撞伤，使肱骨头向前伤，使肱骨头向前下脱位。下脱位。肩关节脱位肩关节脱位l分分 类类前脱位前脱位后脱
8、位后脱位盂上脱位盂上脱位下脱位下脱位肩关节脱位肩关节脱位l临床表现临床表现 症状症状患肩疼痛患肩疼痛局部压痛局部压痛功能障碍功能障碍肿肿 胀胀肩关节脱位肩关节脱位l临床表现临床表现 方肩畸形方肩畸形，关节盂空虚，肩锋突出，关节盂空虚，肩锋突出，搭肩试验（搭肩试验（DugasDugas征）阳征）阳性性。合并合并臂丛神经损伤臂丛神经损伤肩关节脱位肩关节脱位l辅助检查：辅助检查：X X线可明确脱位的类型及有无合并骨折线可明确脱位的类型及有无合并骨折肩肩关关节节前前脱脱位位肩关节脱位肩关节脱位l处理原则：处理原则：复位复位 局麻下局麻下手法复位手法复位，或行手术切开复位。，或行手术切开复位。肩关节脱位
9、肩关节脱位l处理原则处理原则固定固定 三角巾悬吊上肢于胸前三角巾悬吊上肢于胸前 屈肘屈肘9090，时间为，时间为3 3周周 功能锻炼功能锻炼关节脱位关节脱位护理护理疼痛疼痛 与关节脱位有关与关节脱位有关1焦虑焦虑 与疼痛有关与疼痛有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与使用石膏、夹板有关与使用石膏、夹板有关有废用综合症的可能有废用综合症的可能 与患肢制动有关与患肢制动有关知识缺乏：缺乏本病康复的相关知识知识缺乏：缺乏本病康复的相关知识护理诊断：护理诊断：2345关节脱位关节脱位护理护理 护理措施护理措施疼痛护理：疼痛护理：关节脱位关节脱位护理护理关节脱位关节脱位护理护理内内收收外外旋旋外外展展外外
10、旋旋内内旋旋外展内旋后伸环转环转 术后护理术后护理一般护理：一般护理：心理护理心理护理 缓解患者紧张不安心理；缓解患者紧张不安心理；饮食饮食 易消化食物易消化食物；体位：体位：外展支架固定（外展外展支架固定（外展60、前屈、前屈30-45）3-4周。患肢抬高。周。患肢抬高。功能锻炼：功能锻炼：先活动伤肢未固定关节及训练伤肢的肌肉收先活动伤肢未固定关节及训练伤肢的肌肉收 缩活动；以后逐渐增加关节的活动次数与力缩活动；以后逐渐增加关节的活动次数与力 量量 出院指导出院指导保持患肩三角巾或前臂吊带制动保持患肩三角巾或前臂吊带制动4周；周；功能锻炼：固定期间进行前臂屈曲、手指抓捏练习。功能锻炼：固定期
11、间进行前臂屈曲、手指抓捏练习。4周后拆除内固定后逐渐活动肩关节周后拆除内固定后逐渐活动肩关节随诊：随诊：4周后周后X片复查。片复查。肘关节脱位肘关节脱位 Dislocation of the elbowDislocation of the elbow肘关节脱位肘关节脱位l病因和分类病因和分类 间接暴力间接暴力 跌倒跌倒 肘关节伸直位肘关节伸直位暴力传至尺桡骨上暴力传至尺桡骨上端、尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用，尺桡骨近端脱向肱骨远端端、尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用，尺桡骨近端脱向肱骨远端后方后方肱骨髁向前脱出肱骨髁向前脱出肘关节后脱位。肘关节后脱位。（最为常见）（最为常见）直接暴力直接暴力肘关节从后方受
12、到打击肘关节从后方受到打击尺骨鹰嘴骨折和尺骨鹰嘴骨折和肘肘关节前脱位。关节前脱位。（少见）（少见）分类依据按尺桡骨近端移位的方向分类依据按尺桡骨近端移位的方向肘关节脱位肘关节脱位l临床表现临床表现 肘部变粗，上肢变短，鹰嘴后突显著。肘部变粗，上肢变短，鹰嘴后突显著。肘关节肘关节弹性固定于半伸直位，大约弹性固定于半伸直位，大约4545。肘后三角失去正。肘后三角失去正常的关系。后脱位时，可合并常的关系。后脱位时，可合并正中神经或尺神经损正中神经或尺神经损伤。伤。肘关节脱位肘关节脱位 正常肘关节正常肘关节 肘关节典型后脱肘关节典型后脱位位 肘关节脱位并发正中神经损伤肘关节脱位并发正中神经损伤 “猿手
13、猿手”畸形畸形 肘关节脱位并发尺神经损伤肘关节脱位并发尺神经损伤 “爪状手爪状手”畸形畸形肘关节脱位肘关节脱位l处理原则处理原则 复位：大多采取手法复位。复位：大多采取手法复位。固定：石膏托固定肘关节于屈曲固定：石膏托固定肘关节于屈曲90位，位，再用三角巾悬吊胸前再用三角巾悬吊胸前2-3周周。功能锻炼功能锻炼关节脱位关节脱位护理护理护理措施护理措施肘关节功能锻炼方法肘关节功能锻炼方法 术后护理术后护理同肩关节脱位护理同肩关节脱位护理 出院指导出院指导1、同肩关节脱位、同肩关节脱位2、若行关节成形术，术后、若行关节成形术，术后3周拆除固定，加强伤周拆除固定，加强伤肢功能锻炼。肢功能锻炼。髋关节脱
14、位髋关节脱位 Dislocation of the hipDislocation of the hip髋关节脱位髋关节脱位解剖：解剖：由股骨头和髋臼构成，由股骨头和髋臼构成，髋臼深而大，能容纳股骨髋臼深而大，能容纳股骨头大半部分，周围有坚强头大半部分，周围有坚强的韧带及肌肉保护，结构的韧带及肌肉保护，结构稳固。稳固。髋关节脱位髋关节脱位l病因、病理、分类病因、病理、分类：根根据据脱脱位位后后股股骨骨头头的的位位置置 髋关节后脱位约占髋关节脱位的髋关节后脱位约占髋关节脱位的85%90%。后脱位机制：后脱位机制：膝关节屈曲，髋关节呈屈曲、内收位，股骨膝关节屈曲，髋关节呈屈曲、内收位，股骨内旋，暴力
15、撞击膝部，致股骨头从髋臼后方内旋，暴力撞击膝部，致股骨头从髋臼后方脱出。脱出。后脱位后脱位前脱位前脱位中心脱位中心脱位髋关节脱位髋关节脱位临床表现临床表现髋部疼痛、关节功能障碍髋部疼痛、关节功能障碍 明显。肿胀不明显。明显。肿胀不明显。患侧下肢呈屈曲、内收、患侧下肢呈屈曲、内收、内旋和缩短畸形。内旋和缩短畸形。臀部可触及脱出的股骨头，臀部可触及脱出的股骨头，大粗隆上移。大粗隆上移。可合并坐骨神经损伤。可合并坐骨神经损伤。髋关节脱位髋关节脱位l辅助检查：辅助检查：X X线可明确脱位的类型及有无合并髋臼骨线可明确脱位的类型及有无合并髋臼骨 折或股骨头骨折。折或股骨头骨折。髋关节脱位髋关节脱位l处理
16、原则：处理原则：复位复位 局麻下手法复位，或行手术切开复位。最好在24小时内。超过48小时则复位困难。病人仰卧，膝、髋病人仰卧，膝、髋屈曲屈曲90，向上牵，向上牵引大腿并外旋。引大腿并外旋。复位成功的标志是复位成功的标志是畸形消失，双下肢畸形消失，双下肢等长，髋关节被动等长，髋关节被动活动良好。活动良好。髋关节脱位髋关节脱位处理原则处理原则 固定固定 皮牵引皮牵引2-32-3周，固定患肢于外展中立位，周，固定患肢于外展中立位，3 3周内周内 禁止患者坐起。禁止患者坐起。或穿丁字鞋或穿丁字鞋23周。周。功能锻炼功能锻炼关节脱位关节脱位护理护理护理措施护理措施髋关节功能锻炼方法髋关节功能锻炼方法
17、术后护理术后护理若伤口渗血过多，应及时更换敷料，保持干燥。若伤口渗血过多，应及时更换敷料，保持干燥。若伴有骨折的病人，维持股骨髁上牵引，外展中立若伴有骨折的病人，维持股骨髁上牵引，外展中立位位6-8周。周。伴有神经、血管损伤的病人，要经常观察血运、感伴有神经、血管损伤的病人，要经常观察血运、感觉、运动恢复情况。觉、运动恢复情况。出院指导出院指导每半年复查每半年复查1次次X光片，至少观察光片，至少观察5年以上，年以上，预防创伤后股骨头坏死。预防创伤后股骨头坏死。肩关节脱位肩关节脱位肘关节脱位肘关节脱位髋关节脱位髋关节脱位常见脱位类型常见脱位类型 前脱位前脱位后脱位后脱位后脱位后脱位体征体征 方肩
18、畸形方肩畸形 肘关节半屈曲肘关节半屈曲状，肘后三角状，肘后三角关系破坏关系破坏屈曲内收内旋屈曲内收内旋短缩畸形短缩畸形合并症合并症 腋神经损伤腋神经损伤尺神经损伤尺神经损伤坐骨神经损伤坐骨神经损伤固定方法固定方法 屈曲内收内屈曲内收内肘关节屈曲肘关节屈曲90度度外展中立位外展中立位 搭肩试验搭肩试验+旋屈肘旋屈肘90度度护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的医日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、
19、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造
20、。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或
21、值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM2009-6-19 10AM，以后只，以后只写写6-20 6-20 时间，时间具体到分钟时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程
22、准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、
23、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员
24、对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性 3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关
25、，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情
26、小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连
27、续性。4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.
28、出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操
29、作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝
30、色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中
31、必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理问题
32、 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高 便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关 出血患者心率130次分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理
33、记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例
34、规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所
35、以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水
36、擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、
37、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护
38、理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测
39、血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科
40、床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水50
41、0ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求
