1、股骨头内固定护理查房股骨头内固定护理查房查房人：刘珊珊基本信息基本信息l床号：床号：XX床；床；l姓名：姓名：XXX；l性别：女；性别：女；l年龄：年龄：53岁；岁；l病史陈述者：患者本人；病史陈述者：患者本人；l主诉：右髋跌伤伴功能障碍主诉：右髋跌伤伴功能障碍4小时小时.l入院诊断：右股骨颈骨折入院诊断：右股骨颈骨折病例汇报病例汇报l现病史：患者入院现病史：患者入院4小时前不慎跌伤右髋部，小时前不慎跌伤右髋部，伤后感右髋部疼痛不适，活动功能受限，右伤后感右髋部疼痛不适，活动功能受限，右下肢不能站立。下肢不能站立。12月月10日来我院诊治，日来我院诊治，CT提示：右股骨颈骨折。门诊以提示：右股
2、骨颈骨折。门诊以“右股骨颈骨右股骨颈骨折折”收入住院。收入住院。l既往史：平素体质一般，有高血压病史，否既往史：平素体质一般，有高血压病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认输血史，青认结核、肝炎等传染病史，否认输血史，青霉素过敏史，预防接种史不祥。不吸烟，不霉素过敏史，预防接种史不祥。不吸烟，不饮酒。已婚已育，已绝经，否认家族及传染饮酒。已婚已育，已绝经，否认家族及传染病史。病史。病例汇报病例汇报l体格检查：体格检查：T 36.5 P 80次次/min R 19次次/min BP 110/78mmHg。l神志清楚，精神好，全身皮肤巩膜无黄染，神志清楚，精神好，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿
3、大，双肺呼吸音清晰，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛和反跳痛。右腹杂音，腹部平坦，无压痛和反跳痛。右腹股沟区压痛明显，右下肢纵向叩击痛（股沟区压痛明显，右下肢纵向叩击痛（+），），大粗隆叩痛明显右髋关节屈伸活动受限，大粗隆叩痛明显右髋关节屈伸活动受限，右下肌力右下肌力5级。级。病例汇报病例汇报lCT提示：右侧股骨颈骨折，髋关节提示：右侧股骨颈骨折，髋关节退行性病变。退行性病变。l糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：7.3%（4.26.3）l白细胞：白细胞：18.5（013）l细菌：细菌：144.90（02
4、7）病程记录病程记录l12月月10日，患者完善相关检查后，予以日，患者完善相关检查后，予以二级护理，普食等常规骨科护理。予以二级护理，普食等常规骨科护理。予以佐朋消炎，口服氨酚羟考酮止痛等药物佐朋消炎，口服氨酚羟考酮止痛等药物治疗。治疗。P1：疼痛 与骨折有关lI1：1.遵医嘱给予镇痛药物。遵医嘱给予镇痛药物。2.休息：适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，避免休息：适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，避免感染扩散。卧床休息期间给予必要的生活护理，减轻负担，感染扩散。卧床休息期间给予必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛；缓解疼痛；3.患肢抬高，使其高于心脏水平，有利于淋巴和静脉血患肢抬高，使其高于
5、心脏水平，有利于淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。注意保护患肢，以免液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。注意保护患肢，以免因翻身动作不协调而引起疼痛。在进行各种检查、治疗、护因翻身动作不协调而引起疼痛。在进行各种检查、治疗、护理时，动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激；理时，动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激；4.指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。（如放慢节奏呼吸、深呼吸、握拳头、打哈欠、心理状态。（如放慢节奏呼吸、深呼吸、握拳头、打哈欠、数绵羊、想象、听音乐等有助于分散注意力的方法，减轻疼数绵羊、想象、听音乐等有助于分散注意力的
6、方法，减轻疼痛）。痛）。lO1：疼痛明显缓解，患者可以积极的配合治疗：疼痛明显缓解，患者可以积极的配合治疗lI2：1.为病人及其家属做好宣教工作，讲为病人及其家属做好宣教工作，讲解相关疾病知识及术后注意事项，让患解相关疾病知识及术后注意事项，让患者正确的看待疾病；者正确的看待疾病；2.指导病人饮食，活动，用药；指导病人饮食，活动，用药；3.多与患者聊天，树立患者提高生多与患者聊天，树立患者提高生活质量的信心。活质量的信心。lO2：沟通宣教后患者担忧减轻。P2：知识缺乏 与缺乏本病相关知识有关lO3：1.指导患者摆放舒适体位的方法和指导患者摆放舒适体位的方法和注意事项，协助患者进食、排便及个人注
7、意事项，协助患者进食、排便及个人卫生；卫生；2.移动患者躯体时，动作应稳，准移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤；，轻，以免加重肢体损伤；3.指导并协助患者进行适当的功能指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直。锻炼，预防关节僵硬或强直。lO3：在家属的帮助下可以在床上活动：在家属的帮助下可以在床上活动P3：躯体移动障碍 与骨折有关 lI4：1、加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积；处垫软枕，以增大身体着
8、力面积；2、保持床单位清洁干燥，平整无皱褶；、保持床单位清洁干燥，平整无皱褶；3、及时更换潮湿脏污的被褥、衣裤。注意保持、及时更换潮湿脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身洗手洗脚，促进皮肤血液循环；定时用热毛巾擦身洗手洗脚，促进皮肤血液循环；4、认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，、认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换。勤按摩，勤整理，勤更换。lO4：患者皮肤未曾受损：患者皮肤未曾受损 P4：有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关P5：自理能力缺陷 与骨折卧床有关lI
9、5：1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求；病人的要求；2.协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需所需；3.为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。舒畅，保持乐观情绪。安慰患者不要急于活动，所安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进有动作要慢而稳，循序渐进。lO5：患者在家属帮助下生活可以自理：患者在家属帮助下生活可以自理病程发展病程发
10、展12月月18日，行术前备皮，清洁灌肠，禁食禁日，行术前备皮，清洁灌肠，禁食禁饮。饮。12月月21日，患者在持续硬麻下行日，患者在持续硬麻下行“右股骨颈右股骨颈骨折切开复位空心钉内固定骨折切开复位空心钉内固定”，术毕安全，术毕安全返回病房，患肢功能位，肢端血运好，伤返回病房，患肢功能位，肢端血运好，伤口敷料干燥、包扎好，遵医嘱持续心电监口敷料干燥、包扎好，遵医嘱持续心电监测及吸氧测及吸氧3L/min，给予抗炎、抗感染，营，给予抗炎、抗感染，营养心肌等治疗，嘱患肢踝泵运动。养心肌等治疗，嘱患肢踝泵运动。P7：疼痛：疼痛 与手术致软组织损伤有关与手术致软组织损伤有关lI7：1、同、同I1；2、用镇
11、痛泵并定时注射止痛剂；、用镇痛泵并定时注射止痛剂；3、遵医嘱冰敷每天一次。、遵医嘱冰敷每天一次。O7：疼痛减轻，患者能安静休息：疼痛减轻，患者能安静休息P8：有感染的危险：与留置导尿，术后伤口保护有关I8:1、遵医嘱给予抗炎抗感染治疗，加强营养提高自身抵、遵医嘱给予抗炎抗感染治疗，加强营养提高自身抵抗力。抗力。2、观察各管道口有无红肿，粘连，分泌物的颜色、量、观察各管道口有无红肿，粘连，分泌物的颜色、量、气味。、气味。3、保持各管道固定引流通畅，防扭曲、折叠、堵塞。、保持各管道固定引流通畅，防扭曲、折叠、堵塞。4、定期清洗会阴，保持床单位及衣物的整洁。、定期清洗会阴，保持床单位及衣物的整洁。6
12、、增加饮水量，大于、增加饮水量，大于2000ml，随时观察尿液和引流，随时观察尿液和引流液的颜色，性质，量。液的颜色，性质，量。O8：尚未发生感染尚未发生感染病程发展病程发展12月月22日日实验室检查：白蛋白实验室检查：白蛋白37.95g/L(4055)白细胞白细胞12.82109/L（3.59.5）血沉：血沉：22.5mm/H(020)CT:内固定术后内固定术后遵医嘱停心电监护及氧气，并且拔除尿管进行康遵医嘱停心电监护及氧气，并且拔除尿管进行康复训练（股四头肌等长收缩，踝泵运动）。复训练（股四头肌等长收缩，踝泵运动）。P9：潜在并发症：股骨头坏死lI9：1.仔细向患者讲解股骨头坏死的危害仔细
13、向患者讲解股骨头坏死的危害性和严重性，增强其预防股骨头坏死的意性和严重性，增强其预防股骨头坏死的意识。识。2.遵医嘱碳酸钙口服，补充钙的摄入。遵医嘱碳酸钙口服，补充钙的摄入。3.嘱其多食用新鲜蔬菜和水果，多晒太嘱其多食用新鲜蔬菜和水果，多晒太阳，防止负重，经常活动等对股骨头坏死阳，防止负重，经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。均有预防作用。lO9：患者未发生股骨头坏死：患者未发生股骨头坏死lI10：1.为病人及家属讲解患者的基本情况和恢复为病人及家属讲解患者的基本情况和恢复情况，让其意识到早期下床的危害性（股骨头坏情况，让其意识到早期下床的危害性（股骨头坏死）。死）。2.每日评估患者的恢复情况
14、，用同病例的恢每日评估患者的恢复情况，用同病例的恢复情况来安慰家属。复情况来安慰家属。3.为病人制订短期的活动目标，并帮助陪伴为病人制订短期的活动目标，并帮助陪伴他们共同完成。他们共同完成。4.给其家属做好宣教工作，让其多陪患者聊给其家属做好宣教工作，让其多陪患者聊天，开导患者，让其保持愉快的心情积极配合治天，开导患者，让其保持愉快的心情积极配合治疗和康复。疗和康复。lO10：患者焦虑有所缓解：患者焦虑有所缓解P10：焦虑 与排泄形态改变和担心手术愈后有关lI11：1.观察患者有无小腿后方疼痛，小观察患者有无小腿后方疼痛，小腿及换关节肿胀是否明显，患肢远端皮腿及换关节肿胀是否明显，患肢远端皮肤
15、是否发青等症状。肤是否发青等症状。2.嘱患者不活动时，尽量被动抬高嘱患者不活动时，尽量被动抬高患肢患肢1520度有助于血液回流。度有助于血液回流。3.嘱患者一定要坚持康复锻炼有助嘱患者一定要坚持康复锻炼有助于加快血液回流速度。于加快血液回流速度。lO11：未发生下肢深静脉血栓：未发生下肢深静脉血栓P11潜在并发症：下肢深静脉血栓I12：1.鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化食物，多饮维生素、纤维素和果胶成分的易消化食物，多饮水。水。2.给患者创造合适的环境，鼓励患者床上大小给患者创造合适的环境，鼓励患者床上大小便，并用屏
16、风遮挡，注意保护患者隐私便，并用屏风遮挡，注意保护患者隐私。3.指导教会患者定时按摩腹部，促进肠蠕动，指导教会患者定时按摩腹部，促进肠蠕动，按摩时右下腹按摩时右下腹右上腹右上腹左上腹左上腹左下腹左下腹。4.督促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医督促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱适当应用缓泻剂，如：开塞露嘱适当应用缓泻剂，如：开塞露 lO12：患者未发生便秘：患者未发生便秘P12：潜在并发症 便秘P13：有废用综合症的危险 与手术创伤及疼痛有关lI13：1.纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位；纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位；2.经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易经常翻身并检查受
17、压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形；发生的几种畸形；3.与患者及其家属共同制定康复计划，指导并与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定并实施功能锻炼计划并实施功能锻炼计划 4.告知患者及其家属要求患肢（右下肢）保持告知患者及其家属要求患肢（右下肢）保持外展外展30度中立位，脚尖要朝上，仰卧位时要将患肢垫度中立位，脚尖要朝上，仰卧位时要将患肢垫高使患侧肩与躯干平行高使患侧肩与躯干平行lO13：暂未发生废用综合征：暂未发生废用综合征 病情发展病情发展12月月28日，遵医嘱停一级护理于一二级护理。日，遵医嘱停
18、一级护理于一二级护理。O3：患者恢复较好，可在床上活动，可主动翻身：患者恢复较好，可在床上活动，可主动翻身O7：疼痛明显减轻，患肢主动直腿抬高可达：疼痛明显减轻，患肢主动直腿抬高可达50度。度。O10：焦虑明显减轻，积极配合康复计划。：焦虑明显减轻，积极配合康复计划。12月月29日，遵医嘱双下肢肢体气压每日两次。日，遵医嘱双下肢肢体气压每日两次。病情现况病情现况1月月4日，患者复查无特殊情况后，拆线出院，日，患者复查无特殊情况后，拆线出院，遵医嘱给予仙灵骨葆胶囊，接骨七厘片，醋酸遵医嘱给予仙灵骨葆胶囊，接骨七厘片，醋酸钙胶囊等活血化瘀，骨质疏松的口服药物治疗钙胶囊等活血化瘀，骨质疏松的口服药物治疗，出院宣教已执行。，出院宣教已执行。总体评价：功能锻炼已经熟练掌握，生活自理能总体评价：功能锻炼已经熟练掌握，生活自理能力明显提高，疼痛焦虑、躯体移动障碍等明显力明显提高，疼痛焦虑、躯体移动障碍等明显减轻，且对本身疾病有了一定的认识和了解，减轻，且对本身疾病有了一定的认识和了解，进一步加强了自身的预防意识和康复锻炼意识进一步加强了自身的预防意识和康复锻炼意识。未发生感染、便秘、股骨头坏死，下肢深静。未发生感染、便秘、股骨头坏死，下肢深静脉血栓和废用综合征等。脉血栓和废用综合征等。
