1、压疮国际新分期压疮国际新分期方法及处理方法及处理压疮护理培训1压疮？压疮？压疮危险因素压疮危险因素压疮国际分级及处理压疮国际分级及处理123内容压疮护理培训2压疮的概念 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏及坏死，破溃后形成压迫性溃疡或压的组织破坏及坏死，破溃后形成压迫性溃疡或压疮疮(Pressure Sore)Pressure Sore)。压疮护理培训3压疮的概念压疮护理培训4压疮的概念压疮是皮肤或潜在组织由于压力或压疮是皮肤或潜在组织由于压力或者复合剪切力或摩擦
2、力而导致的损伤，者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在组织由于骨隆突处的局限性损常发生在组织由于骨隆突处的局限性损伤。伤。美国国家压疮专家顾问委员会美国国家压疮专家顾问委员会20072007压疮护理培训5压疮高发人群 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪者常见，特别是瘫痪者 。流行病学分析压疮一般分为三类：流行病学分析压疮一般分为三类：青年人神经病变患者；青年人神经病变患者；高龄患者；高龄患者；住院患者住院患者;压疮护理培训6压疮概述压疮护理培训7 以预防和减少皮肤破损及压疮发生为以预防和减少皮肤破损及压疮发生为目的的质量管理是护理研究的
3、重点和难点问题。目的的质量管理是护理研究的重点和难点问题。压疮护理培训8压疮临床现状压疮压疮发生率发生率(国外有关资料统计国外有关资料统计)住院老年人，发生率为住院老年人，发生率为10102525。急救医院，发生率为急救医院，发生率为9.29.2。一般医院的发生率为一般医院的发生率为3 31414。患病未入院而在家中治疗发生率为患病未入院而在家中治疗发生率为50%50%压疮病人的护理量增加压疮病人的护理量增加50%50%压疮护理培训9压疮临床现状压疮护理培训10压疮临床现状 发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到高龄患者流行病学可增
4、加到20203232；7070岁或岁或7070岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为率为1010。压疮护理培训11压疮临床现状对评估不够重视；对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段 压疮护理培训12压疮在临床的重要性 衡量医院质量指标衡量医院质量指标 压疮对医院、护士、病人的影响压疮对医院、护士、病
5、人的影响压疮护理培训13衡量医院质量指标 压疮护理培训14压疮对医院、护士、病人的影响压疮护理培训15压疮研究现状项目项目国外国外国内国内压疮发生压疮发生部分是可以预防的，但非全部部分是可以预防的，但非全部不完全可以预防的不完全可以预防的评估工具评估工具应用应用使用危险因素评估表预测、规使用危险因素评估表预测、规范范临床经验预测，缺乏量化临床经验预测，缺乏量化的指标的指标预防措施预防措施有效，减少外力不良损害，保有效，减少外力不良损害，保护和提高组织耐受力护和提高组织耐受力经验，无权威型的指导原经验，无权威型的指导原则则压疮创面压疮创面护理护理皮肤、创面评估，预防与管理皮肤、创面评估，预防与管
6、理尚无系统评估、创面护理尚无系统评估、创面护理压疮管理压疮管理全方位、全程教育与管理全方位、全程教育与管理凭经验、直觉、惯例及未凭经验、直觉、惯例及未经论证的理论经论证的理论压疮护理培训1617 护理措施护理措施 护理目标护理目标 护理评估护理评估易感人群的评估易感人群的评估压疮危险因素评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮患者及家属获得预防压疮的知识和措施的知识和措施压疮的预防压疮护理培训17易患人群的评估老年人老年人肥胖者肥胖者水肿病人水肿病人疼痛病人疼痛病人发热病人发热病人石膏固定病人石膏固定病人大小便失禁病人大小便失禁病人神经系统疾病病人神经系统疾病病人
7、使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人身体衰弱、营养不佳者身体衰弱、营养不佳者压疮护理培训18压疮发生危险因素评估表压疮评估量表压疮评估量表关于人体对压疮的防御机制和易感性的病理生理关于人体对压疮的防御机制和易感性的病理生理目前尚不完全清楚，因此，不可能明确哪些患者必定目前尚不完全清楚，因此，不可能明确哪些患者必定会发生或不发生压疮，但是，通过分析患者相关的资会发生或不发生压疮，但是，通过分析患者相关的资料，结合护士的个人经验综合考虑，可以发现某些倾料，结合护士的个人经验综合考虑，可以发现某些倾向，这有助于临床评估一个患者发生压疮的风险水平向，这有助于临床评估一个患者发生压疮的风险水平评估时间：入院
8、时评估时间：入院时/3-7/3-7天天/当情况有变化时当情况有变化时压疮护理培训19压疮发生危险因素评估表Waterlow ScaleWaterlow Scale：沃特洛评估表沃特洛评估表Braden ScaleBraden Scale：布雷登评估表布雷登评估表Norton ScaleNorton Scale：诺顿评估表诺顿评估表Anderson ScaleAnderson Scale：安德森评估表安德森评估表Jackson ScaleJackson Scale：杰克逊评估表杰克逊评估表Cubbin ScaleCubbin Scale：卡宾评估表卡宾评估表压疮护理培训20Norton评分表（1
9、962）1414分，则有发生压疮的危险分，则有发生压疮的危险1222小时小时 5 5药物治疗药物治疗类固醇、细胞毒性药类固醇、细胞毒性药 大剂量抗生素大剂量抗生素 4 4评估值：评估值：1010+分分危险，危险，1515+分分高度危险，高度危险，2020+分分非常危险非常危险压疮护理培训31压疮的国际分期和处理压疮分为压疮分为6 6期：期：可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤 期压疮期压疮 期压疮期压疮 期压疮期压疮 期压疮期压疮 不可分期阶段不可分期阶段压疮护理培训3233可疑深部组织损伤期：可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。紫色或黑紫色，或有血疱。伴有
10、疼痛、局部硬结、热伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层可能会快速发展成为深层组织的破溃。组织的破溃。压疮护理培训33可疑深部组织损伤局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低。变硬，温度较高或较低。紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡泡压疮护理培训34护 理及时去除病因（压力或剪切力）及时去除病因（压力或剪切力）做好评估，制定有效防护规范做好评估，制
11、定有效防护规范按摩只会加重，避免受压！按摩只会加重，避免受压！压疮护理培训35Stage 136 局部皮肤完整，局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高者不易判断，可归为高危人群。危人群。压疮护理培训36期 淤血红润期皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑三十分钟不消退。若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退。印不会消退。压疮护理培训37护 理压疮护理培训3
12、8Stage 239 真皮层部分缺损，真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破可表现为一个完整或破溃的水疱。溃的水疱。压疮护理培训39Stage-2表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口伤口 基地部基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）压疮护理培训40护 理小水泡（直径小于小水泡（直径小于5 5mmmm）：）：大水
13、泡（直径大于大水泡（直径大于5 5mmmm）：）：真皮层破损：生理盐水清洁真皮层破损：生理盐水清洁压疮护理培训41Stage 342 全皮层缺损。可见全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，枕部和踝部没有皮下组织，因此因此IIIIII期溃疡较为表浅。期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常而一些肥胖的部位会非常深。深。压疮护理培训42Stage-3即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸
14、至筋膜层有深坑，伤口基部不痛延伸至筋膜层有深坑，伤口基部不痛压疮护理培训43护 理彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染换药：换药：外科手术：皮瓣移植修复术外科手术：皮瓣移植修复术压疮护理培训44Stage 4:45 全皮层缺损，伴有骨骼、全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有
15、皮下组梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此织，因此IVIV期溃疡会比较浅表。期溃疡会比较浅表。压疮护理培训45Stage-4伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂。有坏死组织或黑痂。深至筋膜、肌肉和骨头深至筋膜、肌肉和骨头。压疮护理培训46护 理彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染彻底清创，及时去除坏死组织，减低感染换药：注意保护正常的骨骼和筋膜换药：注意保护正常的骨骼和筋膜外科手术：皮瓣移植修复术外科手术：皮瓣移植修复术压疮护理培训4748不可分期不可分期 全皮层缺损，伤口全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和
16、灰色或褐色）和/或焦痂或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，能测量伤口真正的深度，否则无法分期。否则无法分期。压疮护理培训48失去全层皮肤组织失去全层皮肤组织特征特征临床表现临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖压疮护理培训49护 理间断换药间断换药外科手术外科手术压疮护理培训50 压疮护理注意事项压疮护理注意事项1.1.交接病人时切勿忘记评估交接病人时切勿忘记评估2.知情同意知情同意3.3.基础疾病的治疗基础疾病的治疗4.4.护理记录的描述护理记录的描述5.5.没有一种敷料适用
17、于压疮护理的全过程没有一种敷料适用于压疮护理的全过程压疮护理培训51适应症适应症选择选择敷料敷料作用作用方法方法压压疮疮/伤伤口口有黑痂或有黑痂或黄色腐肉黄色腐肉藻酸盐粉藻酸盐粉+藻酸盐藻酸盐片片+渗 液 吸 收 贴渗 液 吸 收 贴（必要时，要做负（必要时，要做负压引流压引流清创，加速坏死清创，加速坏死组织的分解组织的分解，吸吸收渗出液和分泌收渗出液和分泌物物1 12 2天换天换药，视 渗药，视 渗出 液 多 少出 液 多 少而定而定创面鲜红创面鲜红有深度有深度藻酸盐填充条渗液藻酸盐填充条渗液吸收贴（渗出多时，吸收贴（渗出多时，必要时要做负压引流）必要时要做负压引流）藻酸盐粉藻酸盐填藻酸盐粉
18、藻酸盐填充条充条+水胶体敷料（水胶体敷料（渗出少时）渗出少时）清创，清理坏死组清创，清理坏死组织织，吸收渗出液，吸收渗出液，促进各种生长因促进各种生长因子的释放，刺激毛子的释放，刺激毛细血管的生成细血管的生成创面鲜红创面鲜红表浅表浅藻酸盐片藻酸盐片+渗液吸收渗液吸收贴贴（渗出液多时）（渗出液多时）藻酸盐片藻酸盐片+水胶体敷水胶体敷料料（渗出液少时）（渗出液少时）促进肉芽生长和促进肉芽生长和上皮爬行，保持上皮爬行，保持温润的环境温润的环境压疮护理培训52表皮擦伤或水表皮擦伤或水疱疱藻酸盐片渗液吸藻酸盐片渗液吸收贴收贴/水胶体敷料水胶体敷料促进上皮爬行，促进上皮爬行，吸收渗吸收渗出液，出液，改善皮
19、肤微循环改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力和抵抗力，减轻压力13天换药，视天换药，视渗出液多少而定渗出液多少而定压红压红透明贴、水胶体透明贴、水胶体敷料敷料减压、促进血运减压、促进血运5天或自然脱落天或自然脱落预防压疮预防压疮透明贴、水胶体透明贴、水胶体敷料敷料减压、促进血运减压、促进血运7天或自然脱落天或自然脱落尿疹、红臀、尿疹、红臀、二便失禁二便失禁藻酸盐片、水胶藻酸盐片、水胶体敷料、透明贴体敷料、透明贴治疗并保护治疗并保护每天一次，随时每天一次，随时观察观察水肿病人的皮水肿病人的皮肤保护肤保护透明贴、水胶体透明贴、水胶体敷料敷料消肿、保护消肿、保护7天或自然脱落天或自然脱落胶布过敏者胶布过敏者透明贴、水胶体透明贴、水胶体敷料敷料防过敏防过敏输液、伤口敷料输液、伤口敷料固定时使用固定时使用放疗性皮炎放疗性皮炎藻酸盐粉、藻酸盐片、藻酸盐粉、藻酸盐片、水胶体敷料水胶体敷料吸收渗液，促进吸收渗液，促进愈合愈合每天每天口腔溃疡口腔溃疡溃疡粉溃疡粉促进愈合促进愈合每天数次每天数次压疮护理培训53谢谢聆听压疮护理培训54
