1、压疮护理知识及护理措施压疮护理知识及护理措施主要内容主要内容 压疮的新定义压疮的新定义压疮的新分期压疮的新分期压疮的局部评估与记录压疮的局部评估与记录了解预防压疮的三步骤了解预防压疮的三步骤压疮的压疮的各期护理要点及注意事项各期护理要点及注意事项2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义美国全国压力溃疡顾问小组美国全国压力溃疡顾问小组(National Pressure ulcer Advisory Panel)1989NPUAP压疮的定义压疮的定义:由于身体局部组由于身体局部组织长期受压织长期受压,血液循环障碍血液循环障碍,组织营养缺乏组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能致使皮肤失去正常功能,
2、而引起的组织破坏而引起的组织破坏与坏死与坏死。2007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义:指皮肤或深部指皮肤或深部组织由于组织由于压力压力,或者或者压力混合剪切力压力混合剪切力或或/与与摩擦力摩擦力作用而发生在作用而发生在骨隆突处骨隆突处的的局限性局限性损损伤。伤。名称的演变名称的演变19501950年年“褥疮褥疮”(bedsoresbedsores)“压疮压疮”或或“压力性溃疡压力性溃疡”Pressure ulcerPressure ulcer9 9、3kpa3kpa压力下持续受压压力下持续受压2h2h以上以上组织永久性损伤组织永久性损伤压疮概况压疮概况有文献报道有文献报道,一般医院压疮的发
3、生率为一般医院压疮的发生率为2 2、5%5%8 8、8%8%,高达高达1111、6%6%。脊髓损伤患者的。脊髓损伤患者的发生率在发生率在25%25%85%85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。老年住院患者老年住院患者,发生率为发生率为10%-25%10%-25%、一直是基础护理工作中的重中之重一直是基础护理工作中的重中之重,它是评它是评价护理工作质量的重要指标价护理工作质量的重要指标,同时也是护理同时也是护理学领域中的难题。学领域中的难题。压疮的分期压疮的分期NPUAP1989压疮分期压疮分期NPUAP2007压疮分期压疮分期NPUAP1989压疮分期压疮分期期期:皮肤完整且出现发红区皮
4、肤完整且出现发红区,在受压发红区以手指下压在受压发红区以手指下压,颜色可不能变白。颜色可不能变白。期期:皮肤损伤在表皮或真皮皮肤损伤在表皮或真皮,溃疡呈浅表性。溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期期:伤口侵入皮下组织伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯筋膜。但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口临床上可见深的火山口状伤口,且已侵蚀周围邻近组织。且已侵蚀周围邻近组织。期期:组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构(如肌腱、关节囊等如肌腱、关节囊等)NPUAP2007压疮分期压疮分期
5、(分六期分六期)可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤期期(Stage)期期(Stage )期期(Stage )期期(Stage )不明确分期不明确分期 可疑的深部组织损可疑的深部组织损皮下软组织受到压力或剪切力的损害皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整局部皮肤完整但但可出现可出现颜色改变颜色改变如紫色或褐红色如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。或导致充血的水疱。与周围组织比较与周围组织比较,这些受损区域的软组织估计有疼痛、这些受损区域的软组织估计有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中在肤色较深的个体中,深部组织损伤估计
6、难以检测。深部组织损伤估计难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展估计更快。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展估计更快。足跟部是常见的部位。足跟部是常见的部位。如此的伤口恶化特别快如此的伤口恶化特别快,即使给予积极的处理即使给予积极的处理,病变可病变可迅速发展迅速发展,致多层皮下组织暴露。致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片期期(Stage)在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不压之不褪色褪色的的局限性红斑。局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较受损部位与周围相邻组织比较,有有疼痛、硬块、表面变软、发热或者疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉冰凉期期(
7、Stage)患者照片患者照片期期(Stage)表皮及部分真皮组织缺失表皮及部分真皮组织缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉口创面无腐肉 也估计是一个完整的或破裂的水疱也估计是一个完整的或破裂的水疱 期压疮组织剖面图与患者照片期压疮组织剖面图与患者照片期期(Stage)全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外但骨头、肌腱、肌肉未外露露有腐肉有腐肉存在存在期压疮的组织剖面图与患者照片期压疮的组织剖面图与患者照片期期(Stage)全层组织缺失全层组织缺失伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露
8、伤口创面的某些部位有腐肉伤口创面的某些部位有腐肉压疮估计需要压疮估计需要一年一年以上才能痊愈以上才能痊愈,痊愈后痊愈后该处仍是压疮高危部位该处仍是压疮高危部位期压疮的组织剖面图与患者照片期压疮的组织剖面图与患者照片不明确分期不明确分期(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色碳色、褐色或黑色)不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片伤口的评估伤口的评估整体评估整体评估:年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营年龄、潜在性疾病、血液循
9、环系统功能营养状况、肥胖、感受性或运动性障碍性疾病、心理状养状况、肥胖、感受性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况态、全身用药情况 局部评估局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处时伤口所在的位置、组织损伤程度、所处时期、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、期、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。伤口的局部评估伤口的局部评估 1、解剖部位解剖部位 2 2、分期分期 3 3、伤口的大小伤口的大小 4 4、伤口基底颜色伤口基底颜色 5 5、渗出液的量及性状渗出液的量及性状 6 6、伤口周围皮肤状况伤口
10、周围皮肤状况 7 7、伤口边缘伤口边缘 8 8、气味气味 9 9、感染？感染？1010、疼痛？疼痛？伤口的大小伤口的大小长长:伤口长度的测量应伤口长度的测量应 与身体的与身体的长轴平行长轴平行。(cm)(cm)头脚长长伤口的大小伤口的大小 宽宽:伤口宽度的测量应与身伤口宽度的测量应与身体的体的长轴垂直长轴垂直。(cm)(cm)头脚宽宽依照伤口基底颜色依照伤口基底颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为3种种 R(Red)-红色伤口红色伤口(%)Y(Yellow)-黄色伤口黄色伤口(%)B(Black)-黑色伤口黑色伤口(%)渗出液的量及性状渗出液的量及性状伤口渗出液量伤口渗出液量:无渗出、
11、少量、中量及大量渗出。无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指无渗出指:24小时更换的纱布干燥。少量渗出指小时更换的纱布干燥。少量渗出指:渗出量少于渗出量少于5ml/24h,每天更换每天更换1块纱布。中量渗出块纱布。中量渗出指指:渗出量在渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要每天至少需要1块纱布但块纱布但不超过不超过3块纱布。大量渗出指块纱布。大量渗出指:渗出量超过渗出量超过10ml/24h,每天需要每天需要3块或更多纱布。块或更多纱布。渗出液的性状及气味渗出液的性状及气味性状性状:分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。血清性渗液清亮透明血清性渗液清
12、亮透明,主要成分为血清。主要成分为血清。血性渗液通常为红色血性渗液通常为红色,主要成分为红细胞。主要成分为红细胞。浆液性渗液为淡红色清亮液体浆液性渗液为淡红色清亮液体,主要成分为红细胞。主要成分为红细胞。脓性渗出液为黄绿色粘稠液体脓性渗出液为黄绿色粘稠液体,主要成分是白细胞主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。吞噬后的残留物及微生物。气味气味:只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。记录记录压疮的部位压疮的部位,大小大小,分度分度,组织组织形态形态,气味气味,渗出液量渗出液量,潜行潜行,有无存在感染。周围皮肤情有无存在感染。周围皮肤情况况,病人一般情况及基础疾病
13、病人一般情况及基础疾病都需要做记录。都需要做记录。发生压疮的危险人群发生压疮的危险人群老年人老年人神经系统疾病者神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳身体衰弱者、营养不佳肥胖肥胖水肿病人水肿病人疼痛病人疼痛病人石膏固定病人石膏固定病人大小便失禁病人大小便失禁病人发热病人发热病人使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人压疮的影响因素压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素年龄、营养、疾病 压力、剪切力与摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势,移动病人的技术,大小便失禁,个体的社会状态与吸烟等压疮的三力作用压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮压疮危险因素的评估压疮危
14、险因素的评估假如事先做一个压疮发生危险因素评估假如事先做一个压疮发生危险因素评估,假假如存在危险因素而不采取措施的病人如存在危险因素而不采取措施的病人100%100%会发生会发生PUPU;采取措施的只有采取措施的只有3838、2%2%会发生会发生PUPU。已发生的已发生的PUPU中中95%95%是能够预防的是能够预防的,而而5%5%则属则属于不可幸免的。于不可幸免的。研究表明研究表明,应用压疮危险因素评估量表应用压疮危险因素评估量表(RASRAS)RASRAS是简便的最具预测能力的方法。是简便的最具预测能力的方法。压疮危险因素评估量表压疮危险因素评估量表(RAS)的的应用应用Braden Sc
15、aleBraden Scale评分表评分表(布雷登评分表布雷登评分表)Norton ScaleNorton Scale评分表评分表(诺顿评分表诺顿评分表)Waterlow ScaleWaterlow Scale评分表评分表(沃特洛平分表沃特洛平分表)Braden(布雷登)压疮危险因素评估表Norton Scale评分表评分表项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱特别差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助约束在轮椅上卧床不起移动力完全自主有些限制特别限制难以移动失禁无间或经常(尿)双重失禁分数:5-20分,中度危险:12-14分;高度危险:12分以下Waterlow Scale
16、评分表评分表类别类别内容内容分数分数类别类别内容内容分数分数恶液质8中等0心衰5体型、体重体型、体重超过中等1组织营养不良组织营养不良外周血管病5与身高与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1皮薄1女2皮肤类型皮肤类型干燥1性别与年龄性别与年龄14-491与可见面积与可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠的2鼻饲2运动性运动性限制的3食欲食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力控便能力偶失禁1大手术大手术/创伤创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间2h5大小便失禁3营养缺乏营养缺乏糖尿病截瘫46药物治疗
17、药物治疗类固醇细胞毒性药大剂量消炎药4评价值危险：10分高度危险：15分非常危险：20分 七勤 勤观察勤观察 勤翻身勤翻身 勤按摩勤按摩 勤擦洗勤擦洗 勤更换勤更换 勤整理勤整理 勤交班勤交班如何预防压疮如何预防压疮 减轻压力减轻压力:解除压迫是预防压疮的主要原则解除压迫是预防压疮的主要原则,又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进床垫及支具不断改进,各种翻身床、气垫床各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。的应用取得较好的效果。减少摩擦力与剪力减少摩擦力与剪力:翻身或移动患者时忌拖翻身或移动患者时忌拖,拉拉,拽拽,扯扯,可先放低床头可先放
18、低床头,保持床面平整。保持床面平整。缓解压力缓解压力应用各种减压方法及设备。应用各种减压方法及设备。如何预防压疮如何预防压疮 幸免局部潮湿等不良刺激幸免局部潮湿等不良刺激。促进局部血液循环。促进局部血液循环。改善机体营养状况及积极治疗原发病。改善机体营养状况及积极治疗原发病。健康教育。健康教育。各种敷料应用技巧各种敷料应用技巧足跟压红的治疗足跟保护法足跟保护法压疮各期护理要点及敷料选用压疮各期护理要点及敷料选用1、可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 皮肤评估时皮肤评估时:变白反应、局变白反应、局部疼痛、局部过热部疼痛、局部过热,水肿水肿,硬结硬结,都被定为压疮发生都被定为压疮发生的警惕迹象的
19、警惕迹象;当更换体位时当更换体位时,抬高抬高而不是拖而不是拖拽拽患者患者;幸免把患者直截了当置于医疗设备上幸免把患者直截了当置于医疗设备上,如鼻饲管或引流管如鼻饲管或引流管;幸免患者已出现压之不变白的幸免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压红斑的骨隆突处受压,不得按摩骨突压红的部位不得按摩骨突压红的部位,不得使用气圈类的装置不得使用气圈类的装置,维持足够的水分摄入维持足够的水分摄入,幸幸免皮肤干燥免皮肤干燥;假如需要坐在床上假如需要坐在床上,幸免床头升起与幸免床头升起与懒散的姿势懒散的姿势,以免把压力与剪切力集中在骶骨与尾以免把压力与剪切力集中在骶骨与尾骨。骨。压疮各期护理要点及敷料选用压
20、疮各期护理要点及敷料选用2、期期(Stage):淤血红润期淤血红润期(敷料选用敷料选用:泡沫敷料泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则、皮肤保护膜、透明贴。处理原则:解除局部受压解除局部受压,改善局部血运改善局部血运,去除危险因素去除危险因素,定时翻身定时翻身,幸免压疮幸免压疮进展进展)3、期期(Stage ):炎性浸润期炎性浸润期(处理原则处理原则:防防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦的小水泡要减少摩擦,防止破裂防止破裂,促进水泡自促进水泡自行吸收行吸收;大水泡可用无菌注射器抽出泡内液大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后体后,消毒局部皮
21、肤消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎再用无菌敷料包扎)压疮各期护理要点及敷料选用压疮各期护理要点及敷料选用4、期、期、期压疮的处理期压疮的处理-期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用:(1)存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上(24-48h可使痂皮软化可使痂皮软化)。(2)渗液多渗液多,黄色坏死组织覆盖的伤口黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶水凝胶(清清创创)+泡沫敷料泡沫敷料;美盐或藻酸盐等吸收性敷料美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料布或泡沫类敷料或泡沫银敷料(疑有或差不多存有疑有或差不多存有感染的伤口感染的伤口)。压疮各期护理要点及敷料选
22、用压疮各期护理要点及敷料选用(3)红色期伤口红色期伤口:肉芽新鲜的肉芽新鲜的,要注意保护要注意保护,促进肉芽生长促进肉芽生长盐水纱布湿敷盐水纱布湿敷;依照渗液选择藻酸盐或溃疡糊填依照渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面充创面+纱布或封闭敷料覆盖纱布或封闭敷料覆盖处理原则处理原则:清洁创面清洁创面,去除坏死组织与促进肉芽组织的生去除坏死组织与促进肉芽组织的生长长(1)、关于溃疡较深、引流不畅者关于溃疡较深、引流不畅者,应用应用3%过氧化氢溶液过氧化氢溶液 冲洗冲洗,以抑制厌氧菌的生长。以抑制厌氧菌的生长。(2)感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验(3)对大面
23、积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。压疮护理的各期注意事项压疮护理的各期注意事项1、摩擦力与剪切力的管理、摩擦力与剪切力的管理(床头抬高不得超过床头抬高不得超过30,必要时使用牵吊装置必要时使用牵吊装置,使用床单移动患者使用床单移动患者)2、潮湿的管理、潮湿的管理(使用隔绝潮湿与保护皮肤的护理产使用隔绝潮湿与保护皮肤的护理产品品,不得使用爽身粉不得使用爽身粉,不可涂抹凡士林氧化锌软膏不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂等油剂,不可使用烤灯不可使用烤灯;使用吸收垫或干燥垫控制使用吸收垫或干燥垫控制潮湿潮湿,假如估计找
24、出发生潮湿的原因并幸免假如估计找出发生潮湿的原因并幸免,依照依照翻身计划提供床上便盆翻身计划提供床上便盆/尿壶尿壶,以及饮用水以及饮用水)压疮护理的各期注意事项压疮护理的各期注意事项3、营养管理、营养管理(营养不良既是压疮的主要危险因素营养不良既是压疮的主要危险因素,又又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素发生的独立危险因素,高达高达82、86%的患者血浆白的患者血浆白蛋白低于正常蛋白低于正常,补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入入,增加热量的摄入热量以分解蛋白增加热量的摄入热量以分解蛋白,补充多种维补充多种维生素生素)现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合 “预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理的手被认为是最经济的压疮护理的手段段感谢您的聆听！感谢您的聆听！
