1、周围血管疾病患者的护理 第一节 原发性下肢静脉曲张患者的护理概述l下肢静脉曲张是指下肢表浅静脉扩张、伸长、迂曲形成曲张状态的一种疾病。l多见于大隐静脉及其属支，常并发慢性溃疡。病因临床表现l典型表现：浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显。l原发性静脉曲张以大隐静脉曲张为主，少数严重病人伴小隐静脉曲张。l早期在站立过久后感下肢酸胀沉重，逐渐出现浅静脉迂曲、扩张。l病情进一步发展，可出现足靴区皮肤萎缩、毛发脱落、瘙痒、脱屑、色素沉着、足靴区湿疹，甚至踝部肿胀。主要并发症慢性小腿溃疡可恶变为皮肤癌；血栓性静脉炎疼痛、皮肤红肿；曲张静脉破裂出血。辅助检查1.特殊检查（1）深静脉通畅试验（Perthe
2、s佩尔特试验）（2）交通静脉瓣膜功能试验(Pratt普拉特试验)（3）大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg特伦德伦堡试验)2.下肢静脉造影（金标准）3.其他 下肢静脉压测定可了解有无深静脉瓣膜关闭不全。超声多谱勒血流仪和光电容积描记议检查可明确静脉有无逆流等。静脉造影超声多普勒治疗原则1.静脉曲张非手术疗法（1）促进下肢静脉回流避免久坐和久立，间歇抬高患肢，穿弹力袜或用弹力绷带等可改善症状。适用于病变轻又不愿手术者，妊娠期发病或年老体弱、重要脏器功能不全不能耐受手术者。弹力袜（2）硬化剂注射疗法：原理：将硬化剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎症，使血管腔粘连闭塞。适用于：少量
3、局部的病变而静脉瓣膜功能良好者、术后残留病变及术后复发者。常用5%鱼肝油酸钠注射后穿弹力袜或缠绕弹力绷带，大腿维持压迫1周，小腿维持压迫6周左右。注意绷带不可过紧，防止影响肢端血液运行。2.静脉曲张手术疗法 是根本治疗方法。步骤：大隐静脉高位结扎；大隐静脉主干与曲张静脉剥脱术；结扎功能不全的交通静脉。3.慢性溃疡治疗 通过换药有所控制局部感染后，尽早对曲张静脉手术。如果溃疡仍难以治愈则可切除溃疡，经植皮后愈合。护理诊断与护理目标1.皮肤完整性受损与局部皮肤营养障碍、慢性溃疡和湿疹有关。护理目标：患者未发生溃疡或发生溃疡得到有效处理并愈合。2.行走障碍，活动无耐力与患侧下肢静脉瘀血、感染有关。护
4、理目标：患者能正常行走，增加活动量后无不适感。3.潜在并发症 血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、曲张破裂出术后出血、感染等。护理目标：并发症得到有效预防、及时发现与处理。4.知识缺乏缺乏下肢静脉曲张的预防知识。护理目标：患者能叙述下肢静脉曲张的诱发因素。护理措施1.减少静脉血液淤积，促进下肢静脉回流，改善活动能力。（1）从足背至大腿缚扎上弹力绷带或穿上弹力袜。注意宽度和松紧度适宜，能将一个手指伸入缠绕的圈内为宜。包扎前排空静脉，时间最好安排在清晨起床前。从肢体远端向近心端缠绕。注意观察肢端皮肤色泽、患肢肿胀情况。护理措施（2）体位护理：采取良好坐姿。患肢水肿者卧床，抬高患肢30-40，有利于静脉回
5、流。护理措施（3）避免引起腹内压增高的因素。护理措施2.预防或处理创面感染。（1）患肢观察。（2）加强下肢皮肤护理。护理措施3.术前准备。（1）手术前严格备皮。（2）手术前用甲紫或记号笔画出曲张静脉的行径。护理措施4.并发症的预防和护理。（1）术后早期活动，避免久站、久坐。协助病人做足背部伸屈运动防下肢深静脉血栓形成。（2）观察有无切口或皮下渗血，绷带包扎是否可靠。（3）手术后将患肢用弹力绷带自足背向大腿方向加压包扎，维持2周，松紧适宜。（4）活动时避免外伤引起静脉破裂出血。（5）血栓性静脉炎的护理。健康指导1.避免站立过久、外伤，防止便秘。2.适当休息，抬高患肢，指导病人正确使用弹力绷带。3
6、.保持适当的运动和戒烟。4.告诉病人术后半年到一年内，还可能有下肢酸痛和麻木感，应适当锻炼。5.避免穿紧身衣物和用过紧的腰带。第二节 深静脉血栓形成患者的护理概述深静脉血栓形成（DVT）是临床上常见的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势。深静脉血栓形成是指血液在深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。病因血管内膜损伤，血流缓慢和血液高凝状态是血栓形成的三要素。手术过程中的长时间仰卧，长期肢体制动或偏瘫引起腘窝部的静脉血淤滞。全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可以引起静脉淤滞。内膜损伤可继发与局部因素包括血管的直
7、接损伤。大手术后，由于手术的打击，血液粘稠度增高。另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成于左侧的主要原因。临床表现下肢深静脉血栓形成有三种类型，即周围型、中心型和混合型。下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。临床表现辅助检查lB超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。l顺行静脉造影：是诊断DVT最准确的方法。治疗l下肢DVT常用的治疗
8、方法倾向于非手术疗法，介入治疗日益受到临床医师重视，主要包括静脉球囊扩张成型术及静脉支架置入术。药物治疗主要包括溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗。病变静脉内直接用药可以使药物直接作用于血栓。局部药物浓度高，能充分发挥药效。护理诊断与护理目标1.疼痛 与深静脉血液回流障碍或手术创伤有关。护理目标：患者自诉疼痛得到缓解或控制。2.自理缺陷 与急性期需要绝对卧床休息有关。护理目标：绝对卧床期间，生理需求得到满足。3.潜在并发症 出血、栓塞。护理目标：患者的并发症能得到预防、及时发现和处理。4.知识缺乏 缺乏疾病预防和药物治疗重要性的知识。护理目标：患者能叙述预防和药物治疗重要性的知识。护理措施1.减轻、缓
9、解疼痛（1）患肢观察和记录 注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。（股白肿就是深静脉血栓引起的肿胀症状。而股青肿则是深浅静脉广泛形成血栓伴动脉痉挛引起的症状。）（2）患者取平卧位，患肢抬高，高于心脏水平2030cm。（3）有效止痛。护理措施2.加强基础护理和生活护理，满足卧床患者生理需求（1）病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。（2）饮食宜清淡，忌食油
10、腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。（3）协助生活起居和个人卫生。护理措施3.病情观察（1）患肢局部注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师。（2）全身出血情况（3）术后病情观察4.心理护理护理措施5.专科护理（1）患肢护理 急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免
11、膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。禁止患肢按摩或热敷，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。注意患肢保暖。注意观察患肢皮温、颜色、肿胀程度、足背动脉搏动情况。护理措施（2）穿刺部位和留置管护理为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺 激性药物更要谨慎。严格无菌操作，保持导管通畅。护理措施（3）溶栓导管的护理妥善固定，防止脱落、受压、折曲、阻塞。（4）药物使用的护理1）每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。2）溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，
12、溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。3）穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。护理措施（5）康复护理术后、产后早期下床活动长期卧床者定期指导康复训练恢复期患者逐渐增加活动量护理措施6.并发症的预防和护理（1）预防出血1）观察抗凝状况：根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况。用药期间每日测定凝血酶原时间。2）观察出血倾向：用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅
13、内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。3）紧急处理出血护理措施（2）预防栓塞1）急性期绝对卧床休息10-14天，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。2）肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。健康教育1.戒烟 由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。2.饮食
14、低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。3.鼓励患者进行日常体育锻炼，增加血管弹性。4.尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。健康教育5.长期卧床患者加强床上运动，协助四肢主动或被动锻炼。应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。6.各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。7.出院后对服用抗
15、凝药物者，应坚持正确服药，定期复查。如有异常及时复诊。出院后需穿弹力袜3-6月。第三节 血栓闭塞性脉管炎病人的护理 概述l血栓闭塞性脉管炎，又称Buerger（伯格）病，是一种炎症性、节段性和周期性发作的慢性血管闭塞性疾病。l主要累及四肢中、小动静脉，尤其是下肢血管。l好发于男性青壮年。病因病理l病因尚未完全清楚，主要相关因素有：l吸烟：是本病发生和发展的重要因素。血栓闭塞性脉管炎患者中吸烟者占6095%。戒烟能使血栓闭塞性脉管炎患者病情缓解，再度吸烟又可使病情恶化。l寒冷、潮湿环境：我国血栓闭塞性脉管炎的发病率以比较寒冷的北方为高。可能这些因素引起血管痉挛和血管内皮损伤，并导致血管炎症和血栓
16、闭塞。感染、营养不良：许多患者有反复的霉菌感染史。人体对霉菌的免疫反应，诱发血液纤维蛋白原增高和高凝状态可能与血栓闭塞性脉管炎的发病有关。激素紊乱：血栓闭塞性脉管炎患者绝大多数为男性(8090%)，而且都在青壮年时期发病。前列腺功能紊乱或前列腺液丢失过多，可使体内具有扩张血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素减少，并有可能使周围血管舒缩功能紊乱、血栓形成从而导致本病。自身免疫功能紊乱：吸烟等因素可改变血管抗原性，产生自身抗动脉抗体，由此形成的免疫复合物沉积于患者的血管导致血管炎症反应和血栓形成。l病理特点l病变呈节段性分布，两段之间血管比较正常。l早期：l 血管痉挛血管壁全层非化脓性炎症改变淋巴细
17、胞浸润、内皮细胞和成纤维细胞增生血管内膜增厚血栓形成血管狭窄，甚至完全闭塞l后期：l 代偿性侧支循环形成，症状可有所缓解。l 随着病变的发展、反复及加重，最终可造成肢体远端坏疽或溃疡。动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋动脉、静脉和神经，形成硬索状物。护理评估（一）健康史询问病人有无长期吸烟史。生活环境是否寒冷和潮湿。有无损伤和感染病史。了解病人有无自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传史。护理评估l（二）身体状况l发病早期感觉患肢发凉、怕冷、麻木，足部及小腿有酸痛。l继而出现间歇性跛行，最后发展为静息痛，尤以夜间为甚。l查体：下肢肢端皮肤呈紫红或苍白，皮温降低，皮肤乾燥，小腿肌肉萎缩，
18、趾或足发生溃疡及干性坏疽。足背动脉及胫后动脉的搏动消失。间歇性跛行与静息痛l间歇性跛行是指病人从开始走路或走了一段路程以后，间歇性跛行是指病人从开始走路或走了一段路程以后，出现腿痛，下肢麻木无力，以致跛行，但蹲下或坐下出现腿痛，下肢麻木无力，以致跛行，但蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，病人仍可继休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，病人仍可继续行走，再走一段时间后，上述症状再度出现。由于续行走，再走一段时间后，上述症状再度出现。由于跛行呈间歇性出现，故称之。跛行呈间歇性出现，故称之。l静息痛是血栓闭塞性脉管炎极度缺血期的表现，当安静息痛是血栓闭塞性脉管炎极度缺血期的表现，当安静或不
19、动时，患肢疼痛剧烈，病人长抱膝而坐，不能静或不动时，患肢疼痛剧烈，病人长抱膝而坐，不能平卧，非常痛苦。静息痛的原因为郁血、炎症和溃疡。平卧，非常痛苦。静息痛的原因为郁血、炎症和溃疡。静脉阻塞时，远侧血液回流障碍，肢体可发生酸胀、静脉阻塞时，远侧血液回流障碍，肢体可发生酸胀、沉重和胀痛，严重的可有灼痛，伴有肢体肿胀、浅静沉重和胀痛，严重的可有灼痛，伴有肢体肿胀、浅静脉曲张等。脉曲张等。血栓闭塞性脉管炎临床分期辅助检查1.一般检查 测定双侧肢体对应部位皮肤温度，相差2有诊断意义。记录跛行距离和跛行时间、检查肢体远端动脉的搏动情况、做肢体抬高试验。2.特殊检查 肢体血流图、超声多谱勒、动脉造影可以了
20、解动脉狭窄的程度、病变部位、范围及侧支循环建立情况。治疗要点1.一般疗法 严禁吸烟，防止受潮、受冷、外伤感染，不做热疗。选择有效的止痛方法，做肢体运动，促进侧支循环建立。2.药物治疗 血管扩张剂能改善血液循环，缓解血管痉挛。低分子右旋糖酐能降低血液黏度，改善微循环，防止血栓的繁衍。中医中药活血化瘀通络。并发感染的病人应用抗生素防治感染。3.高压氧疗法 提高血氧含量，改善组织缺氧。4.手术治疗 目的是重建动脉血流通道，增加肢体血液供应，改善因缺血引起的后果。手术方法：动脉重建术、腰交感神经切除术、分期动静脉转流术、大网膜移植术及截肢术。高压氧疗法护理诊断与护理目标1.疼痛 与患肢缺血、组织坏死有
21、关。护理目标：患肢疼痛能有效控制或缓解。2.焦虑 与患肢剧烈疼痛、久治不愈、对治疗失去信心有关。护理目标：患者焦虑悲观程度减轻。3.组织完整性受损 与患肢远端供血不足、溃疡、肢端坏疽、脱落有关。护理目标：损伤的局部未出现继发感染。4.活动无耐力 与患肢远端供血不足有关。护理目标：患者活动耐力逐渐增加。5.潜在并发症 术后切口出血和栓塞。护理目标：并发症得到预防或及时发现和治疗。6.知识缺乏 缺乏患肢锻炼方法及预防术后并发症的知识。护理目标：患者能叙述锻炼方法及预防术后并发症的知识。护理措施（一）控制或缓解疼痛1.有效止痛早期病人可遵医嘱给予血管扩张药物及中医中药治疗。中晚期病人疼痛剧烈，常需使
22、用麻醉性镇痛药物，应注意成瘾性。疼痛难以解除者可实施病人自控镇痛（PCA）技术。2.戒烟3.肢体保暖 保护患肢，注意保暖，但不能局部加温。护理措施（二）做好心理护理，减轻患者焦虑向病人介绍有关血栓闭塞性脉管炎的知识。帮助病人树立信心，消除悲观情绪，积极配合治疗。（三）适当的休息和运动，提高活动耐力指导病人加强患侧肢体运动和行走锻炼。注意营养，提高机体修复能力。护理措施（四）并发症的预防和护理测皮温，观察疗效，患肢皮温较正常侧低2以上，定期测皮温，两侧对照，并记录，以观察疗效。密切观察患肢远端的皮温、色泽、感觉和脉搏等。行抗凝治疗的病人，应注意其出血倾向。防治感染 有足癣者及时给予治疗，发生坏疽应保持干燥，感染的部位用抗生素湿敷。术后病人护理 血管重建术后患肢平置。静脉重建术后卧床制动1周。动脉重建术后卧床制动2周。卧床期间作足背曲伸运动，密切观察患肢，及时发现重建血管的痉挛和继发性血栓形成。健康指导1.告戒绝对戒烟2.指导病人做肢体运动3.注意保护下肢，避免受寒，预防感染和组织受损。4.取头高足低位，使血液容易灌流至下肢。5.指导缓解疼痛的方法。6.指导截肢患者假肢的护理和功能锻炼方法。
