1、第一节呼吸系统功能不全的护理呼吸系统功能不全的护理第二节循环功能不全的护理循环功能不全的护理第三节肝功能不全病人的护理肝功能不全病人的护理 第四节血液系统疾病的护理血液系统疾病的护理 第五节神经系统功能不全的护理神经系统功能不全的护理 第六节第一节呼吸系统功能不全的护理呼吸系统功能不全的护理第二节循环功能不全的护理循环功能不全的护理第三节肝功能不全病人的护理肝功能不全病人的护理 第四节血液系统疾病的护理血液系统疾病的护理 第五节肾功能不全的护理肾功能不全的护理神经系统功能不全的护理神经系统功能不全的护理 第六节第一节功能不全的护理功能不全的护理第二节循环循环功能不全的护理功能不全的护理第三节肝
2、功能不全病人的护理肝功能不全病人的护理 第四节血液系统疾病的护理血液系统疾病的护理 第五节第八节第七节第九节休克的护理多脏器功能不全的护理070809肾上腺皮质功能不全的护理第八节第七节第九节休克的护理多脏器功能不全的护理070809第七节休克的护理肾上腺皮质功能不全的护理第八节肾上腺皮质功能不全的护理第一节第一节 呼吸系统功能不全的呼吸系统功能不全的护理护理（一）急性呼吸系统功能不全的病因（一）急性呼吸系统功能不全的病因 指患者原肺功能正常由于某些突发致病因素，指患者原肺功能正常由于某些突发致病因素，如严重呼吸系统感染、急性肺水肿、自发性气如严重呼吸系统感染、急性肺水肿、自发性气胸等导致肺通
3、气和（或）换气障碍；急性颅内胸等导致肺通气和（或）换气障碍；急性颅内感染、颅脑外伤等直接或间接抑制呼吸中枢；感染、颅脑外伤等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、重症肌无力等可损伤神经肌肉传脊髓灰质炎、重症肌无力等可损伤神经肌肉传导系统，引起通气不足导系统，引起通气不足（二）慢性呼吸系统功能不全的病因（二）慢性呼吸系统功能不全的病因 慢性呼衰多继发于原有的肺部疾患，如、肺结慢性呼衰多继发于原有的肺部疾患，如、肺结核等核等 慢性呼衰多由支气管肺疾病引起，如、严重肺慢性呼衰多由支气管肺疾病引起，如、严重肺结核等，另外胸廓和神经肌肉病变亦可导致。结核等，另外胸廓和神经肌肉病变亦可导致。二、二、病病理理
4、.对中枢神经的影响对中枢神经的影响 缺氧可引起脑细胞死亡。缺氧可引起脑细胞死亡。潴留，影响脑细胞代谢。轻度增加引起麻醉，同时潴留潴留，影响脑细胞代谢。轻度增加引起麻醉，同时潴留会使脑血管扩张，进一步加重脑水肿。会使脑血管扩张，进一步加重脑水肿。.对心脏和循环的影响对心脏和循环的影响 严重缺氧可使心肌收缩力降低。严重缺氧可使心肌收缩力降低。潴留可使脑血管、冠状血管扩张，皮下浅表毛细血管和潴留可使脑血管、冠状血管扩张，皮下浅表毛细血管和静脉扩张。静脉扩张。.对呼吸的影响对呼吸的影响 是呼吸中枢兴奋剂，但浓度过高则会抑是呼吸中枢兴奋剂，但浓度过高则会抑制呼吸中枢。制呼吸中枢。.对肝、肾和造血系统的影
5、响对肝、肾和造血系统的影响.对酸碱平衡和电解质的影响对酸碱平衡和电解质的影响三、三、护护（一）急性呼吸系统功能不全临床表现和诊断（一）急性呼吸系统功能不全临床表现和诊断.临床表现临床表现 主要是低氧血症所致呼吸困难和多器主要是低氧血症所致呼吸困难和多器官功能障碍。官功能障碍。（）呼吸困难（）呼吸困难:是呼衰最早出现的症状。如三凹征。是呼衰最早出现的症状。如三凹征。（）发绀：是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和（）发绀：是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于时，可在口唇、指甲出现发绀。度低于时，可在口唇、指甲出现发绀。（）精神神经症状：急性缺氧可出现精神错乱、（）精神神经症状：急性缺氧可出现精神错乱
6、、躁狂、抽搐等。如合并潴留，可出现嗜睡、淡漠、躁狂、抽搐等。如合并潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，以至呼吸骤停。扑翼样震颤，以至呼吸骤停。（）循环系统表现：心动过速、心肌损害、周围（）循环系统表现：心动过速、心肌损害、周围循环衰竭。循环衰竭。（）消化和泌尿系统表现：对肝、肾都有影响。（）消化和泌尿系统表现：对肝、肾都有影响。.诊断标准诊断标准 通常考虑以下方面通常考虑以下方面引起急性呼吸衰竭的病因引起急性呼吸衰竭的病因,当病史中存在明当病史中存在明显诱因时，应考虑显诱因时，应考虑低氧血症的临床表现，严密观察，早发现，低氧血症的临床表现，严密观察，早发现，早诊断早诊断动脉血气分析示小于伴或不
7、伴高碳酸血症动脉血气分析示小于伴或不伴高碳酸血症其中动脉血气分析是诊断急性呼衰的主要依其中动脉血气分析是诊断急性呼衰的主要依据。据。三三、护护（二）慢性呼吸系统功能不全临床表现和诊断（二）慢性呼吸系统功能不全临床表现和诊断.临床表现临床表现 与急性呼衰大致相似，但以下几方与急性呼衰大致相似，但以下几方面有所不同面有所不同（）呼吸困难（）呼吸困难:病情较轻时呼吸费力伴呼气延长，病情较轻时呼吸费力伴呼气延长，严重时浅快呼吸。麻醉时患者可由呼吸过速转为严重时浅快呼吸。麻醉时患者可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。浅慢呼吸或潮式呼吸。（）神经症状：先兴奋后抑制现象。兴奋时忌用（）神经症状：先兴奋后抑制
8、现象。兴奋时忌用镇静或催眠药，以免发生肺性脑病。镇静或催眠药，以免发生肺性脑病。（）循环系统表现：脉搏洪大，心率加快，搏动（）循环系统表现：脉搏洪大，心率加快，搏动性头痛。性头痛。三三、护护.诊断标准诊断标准 慢性呼衰的血气分析诊断标准参见慢性呼衰的血气分析诊断标准参见急性呼衰，但在临床上型呼吸衰竭患者还常见急性呼衰，但在临床上型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，大于，但仍高于另一种情况，即吸氧治疗后，大于，但仍高于正常水平。于正常水平。三三、护护（三）病史护理评估（三）病史护理评估.患病及治疗经过患病及治疗经过 了解呼吸困难、胸闷或了解呼吸困难、胸闷或咳嗽的程度、持续时间、既往和
9、目前的咳嗽的程度、持续时间、既往和目前的检查结果、治疗经过和病情程度。充分检查结果、治疗经过和病情程度。充分掌握病人所用药物，有否使用呼吸机治掌握病人所用药物，有否使用呼吸机治疗等疗等.心理社会状况心理社会状况 注意评估病人有无烦躁、注意评估病人有无烦躁、焦虑、恐惧等心理反应焦虑、恐惧等心理反应三三、护护（四）体格检查（四）体格检查.一般状态一般状态 生命体征和精神状态；有无生命体征和精神状态；有无失眠、意识状态改变，有无痛苦面容。失眠、意识状态改变，有无痛苦面容。观察呼吸频率和脉率。观察呼吸频率和脉率。.皮肤和黏膜皮肤和黏膜 观察口唇、面部、耳廓皮肤观察口唇、面部、耳廓皮肤有无发绀；唇舌是否
10、干燥、皮肤弹性是有无发绀；唇舌是否干燥、皮肤弹性是否降低。否降低。.胸部体征胸部体征 胸部有无过度膨胀，听诊有无胸部有无过度膨胀，听诊有无啰音，有无胸腔反常运动。啰音，有无胸腔反常运动。三三、护护（五）实验室检查（五）实验室检查.动脉血气分析动脉血气分析 有无降低，增高，有无有无降低，增高，有无呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒。呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒。.肺功能肺功能 有无、等下降，有无残气量、有无、等下降，有无残气量、功能残气量、肺总量增加，有无残气量功能残气量、肺总量增加，有无残气量肺总量比值增高。肺总量比值增高。（一）监测（一）监测.一般项目监测一般项目监测（）呼吸频率：在上升、下降、低氧血
11、症初期呼吸频（）呼吸频率：在上升、下降、低氧血症初期呼吸频率和深度可不同程度增加。急性呼衰严重缺氧或高碳率和深度可不同程度增加。急性呼衰严重缺氧或高碳酸血症时呼吸频率可减慢。酸血症时呼吸频率可减慢。(）胸廓运动的变化）胸廓运动的变化:三凹征、鼻翼翕动、呼气时间延三凹征、鼻翼翕动、呼气时间延长、哮鸣音、胸廓不对称运动等。长、哮鸣音、胸廓不对称运动等。（）皮肤：观察皮肤颜色、湿度、温度及有无水肿。（）皮肤：观察皮肤颜色、湿度、温度及有无水肿。（）血压、心率和尿量：可了解其循环系统功能。（）血压、心率和尿量：可了解其循环系统功能。四四、监监.氧合状态监测氧合状态监测 、的测定、的测定.通气状态监测通
12、气状态监测 呼气末二氧化碳分压、呼吸频率、呼气末二氧化碳分压、呼吸频率、潮气量、每分通气量、气道压力等。潮气量、每分通气量、气道压力等。.酸碱平衡和水、电解质的监测酸碱平衡和水、电解质的监测 、等等（二）处理（二）处理急性、慢性呼吸系统功能不全治疗基本一致。急性、慢性呼吸系统功能不全治疗基本一致。.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 最基本、最重要的治疗措施。气最基本、最重要的治疗措施。气道不畅会加重呼吸肌疲劳，气道阻塞致分泌物排出道不畅会加重呼吸肌疲劳，气道阻塞致分泌物排出困难加重感染，发生肺不张，急性阻塞发生窒息。困难加重感染，发生肺不张，急性阻塞发生窒息。四四、监监 若患者有支气管痉挛，需使用
13、支气管扩若患者有支气管痉挛，需使用支气管扩张药物，可选用张药物，可选用肾上腺素受体激动剂、肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、糖皮质激素或茶碱类药物等抗胆碱药、糖皮质激素或茶碱类药物等。在急性呼吸系统功能不全时，主要经。在急性呼吸系统功能不全时，主要经静脉给药。静脉给药。.氧疗氧疗 对于急性呼吸系统功能不全，应对于急性呼吸系统功能不全，应给予氧疗。慢性呼吸系统功能不全伴有给予氧疗。慢性呼吸系统功能不全伴有二氧化碳潴留，氧疗时需注意保持低浓二氧化碳潴留，氧疗时需注意保持低浓度吸氧。度吸氧。.增加通气量、改善潴留增加通气量、改善潴留（）呼吸兴奋剂：保持气道通畅；脑缺（）呼吸兴奋剂：保持气道通畅；脑缺氧、
14、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停药。然停药。如多沙普仑。如多沙普仑。四四、监监（）机械通气：维持必要肺泡通气量，降低（）机械通气：维持必要肺泡通气量，降低;改善改善肺的气体交换效能；有利于恢复呼吸肌功能。气管肺的气体交换效能；有利于恢复呼吸肌功能。气管插管指征因病而异，急性呼吸系统功能不全患者昏插管指征因病而异，急性呼吸系统功能不全患者昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼吸道分泌迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼吸道分泌物增加，咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失时，应行物增加，咳嗽和吞咽反射明
15、显减弱或消失时，应行气管插管，使用机械通气。气管插管，使用机械通气。机械吸引机械吸引机械通气机械通气NoImage.病因治疗病因治疗 引起急性呼吸系统功能不全的原发疾引起急性呼吸系统功能不全的原发疾病多种多样，针对不同病因采取适当治疗措施。慢病多种多样，针对不同病因采取适当治疗措施。慢性呼吸系统功能不全加重的常见诱因是感染，控制性呼吸系统功能不全加重的常见诱因是感染，控制感染很重要。感染很重要。.一般支持治疗一般支持治疗 及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调；保证充足的营养及热量供给。失调；保证充足的营养及热量供给。.其他重要脏器功能的监测与支持其他重要脏器功能的监测与
16、支持 重症患者转入重症患者转入，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍和等。特别要注病、肾功能不全、消化道功能障碍和等。特别要注意防治。意防治。（一）一般护理（一）一般护理.休息与体位休息与体位 卧床休息，一般取半卧位或坐位。卧床休息，一般取半卧位或坐位。.饮食护理饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。昏迷者应给予易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。昏迷者应给予鼻饲或肠外营养。鼻饲或肠外营养。（二）病情观察（二）病情观察.观察呼吸困难的程
17、度、呼吸频率、节律和深度。观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及血观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及血压升高等缺氧和潴留表现。压升高等缺氧和潴留表现。.监测生命体征和意识状态。监测生命体征和意识状态。.监测并记录出入液量。监测并记录出入液量。五五、.监测血气和血生化检查。监测血气和血生化检查。.监测电解质和酸碱平衡状态。监测电解质和酸碱平衡状态。.观察呕吐物和粪便性状。观察呕吐物和粪便性状。.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，立即报告医师协助处理。旦发现，立即报告医
18、师协助处理。（三）氧疗护理（三）氧疗护理.氧疗适应症氧疗适应症 呼衰病人呼衰病人.氧疗的方法氧疗的方法 鼻导管或鼻塞法吸氧、面罩、鼻导管或鼻塞法吸氧、面罩、气管内和呼吸机给氧法。气管内和呼吸机给氧法。.氧疗原则氧疗原则NoImage （）（）型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（较高浓度（吸氧浓度吸氧浓度)()氧气吸入。氧气吸入。（）（）型呼吸衰竭：给予低流量（型呼吸衰竭：给予低流量（)、低浓度（、低浓度（、，考虑终止氧疗，停前间断吸氧几日。若意识障碍，考虑终止氧疗，停前间断吸氧几日。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示潴留加重，遵医加深或呼吸过
19、度表浅、缓慢，提示潴留加重，遵医嘱及时调整氧流量及氧浓度。嘱及时调整氧流量及氧浓度。NoImage五五、（四）气道护理（四）气道护理 侧卧位，头偏向一侧，及时吸痰，必要时行气管侧卧位，头偏向一侧，及时吸痰，必要时行气管插管或气管切开术。插管或气管切开术。（五）机械通气护理（五）机械通气护理（六）并发症护理（六）并发症护理.水、电解质紊乱及酸碱失衡水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，及时补充氯化钾。出现低血钾，低血氯时，及时补充氯化钾。.上消化道出血上消化道出血
20、注意观察呕吐物和粪便性状，出注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应禁食并现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应禁食并防止发生误吸。防止发生误吸。五五、（七）心理护理（七）心理护理 经常巡视、了解和关心病人。采用各项护理措施经常巡视、了解和关心病人。采用各项护理措施前，向病人简要说明，给病人安全感，取得病人信前，向病人简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。指导应用放松技术、分散注意力。任和合作。指导应用放松技术、分散注意力。（八）健康宣教（八）健康宣教.疾病知识指导疾病知识指导 介绍疾病发生、发展与治疗、护介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，共同定制长期防治计划。指导患者和家属理过程，共同定制长期防治计划。指导患者和家属学会家庭氧疗方法及注意事项。学会家庭氧疗方法及注意事项。.疾病预防指导疾病预防指导 指导呼吸功能锻炼和耐寒锻炼。指导呼吸功能锻炼和耐寒锻炼。教会有效咳嗽、咳痰、体位引流、拍背等方法。若教会有效咳嗽、咳痰、体位引流、拍背等方法。若病情变化，及时就诊。病情变化，及时就诊。体位引流体位引流NoImage胸部叩击胸部叩击NoImageNoImageNoImage
