1、咯血病人的护理咯血病人的护理 周君洁周君洁查房内容n 1 1、病史汇报、病史汇报n 2 2、护理问题、护理问题n 3 3、护理措施、护理措施n 4 4、复习：咯血的相关知识、复习：咯血的相关知识1、病史汇报n 患者仇某，女，79岁。因“咳嗽、痰中带血一周，加重伴咯血一天，量约50ml于04-02入呼吸科，经治疗后稍好转，n 04-04晨，患者再次出现咯满口鲜血并伴有血饱，心率下降，紧急气管插管，气道内吸出大量鲜红色血液，并予肾上腺素、多巴胺等强心、升压治疗，患者血氧渐上升至80%左右，心率100次/分，血压150/76mmHg左右，为进一步生命支持转入ICUn 转入诊断：大喀血、支气管扩张、慢
2、性阻塞性肺病、肺心病、高血压、糖尿病、两肺陈旧性结核。病史汇报n 转入时查体：意识昏迷，GLS评分4分，消瘦，桶状胸，双肺可及散在湿罗音，人工气道，内吸出较多鲜血粘痰，自主呼吸微弱，予呼吸机辅助呼吸，深静脉置管补液止血。n 入室生命体征：T36.7 P 120次/分 R30 次/分 BP 60/43 mmHg SPO2 75%n 血气：病史汇报n【既往史】“糖尿病”病史二十余年，平日不服药，血糖控制平稳；n“高血压、慢性气管炎、末梢神经炎”病史二十余年，“肺心病”病史二年，平日服药，病情控制平稳；n“双眼白内障”手术史，具体情况不详；n 2012年8月有右股骨粗隆间粉碎性骨折史，当时保守治疗。
3、n 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。有“左氧、拜复乐、阿奇霉素、新普瑞欣”药物过敏史。预防接种史不祥。病史汇报n 辅助检查n 胸腹部CT示：两肺支气管扩张伴周围炎症n 纵膈内淋巴结轻度肿大n 主动脉、冠脉硬化n 左侧胸腔少量积液n 脾大n X线：桶状胸，慢性支气管炎病史汇报n 实验室病史汇报病史汇报n 04-06 气道出血基本控制，脱机24h患者无不适，心电监护各项指标正常予拔除气管插管。n 拔出后数分钟，患者突然出现双眼上翻，口唇发绀，呼之不应，经口腔吸出大量痰栓，心率减慢，52次/分，SPO2 60%，立即予再次气管插管，吸出大量黄粘痰，伴有陈旧血痂。接呼吸机辅助呼吸2、护理问题就以上病史
4、，请提出护理诊断？护理问题n 窒息：n 呼吸形态改变，气体交换受损n 感染n 焦虑与恐惧n 并发症：休克的危险 3、护理措施n 窒息：1、床边备抢救物品：吸引装置，气管插管或气切包，吸氧装置或呼吸机。2、安置病人：清醒患者可处于俯卧头低足高位，自行咯出。昏迷患者平卧头侧位，并及时吸出血痰。3、保持气道通畅，避免呼吸道梗阻。尤其是出血控制后。痰痂堵塞极易造成窒息再发生。4、氧疗，气道通畅后，给予高流量吸氧，自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。护理措施n 呼吸道管理n 1、做好人工气道患者护理：气囊，湿化，吸痰，意外拔管及基础护理n 2、呼吸机的使用、程序化脱机及治疗效果、VAP预防
5、n 3、观察再出血n 4、患者自身呼吸功能锻炼护理措施n 感染n 1、清除积血n 2、雾化吸入n 3、医嘱使用抗生素n 4、无菌操作：吸痰、手卫生n 5、观察治疗效果：X结果，白细胞计数、体温变化等。护理措施n 焦虑与恐惧n 1、解释讲解n 2、交流与沟通n 3、家人支持n 4、环境适应，分散注意力n 5、镇静与休息知识回顾n 咯血：是指声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血n 分型：n 痰中带血n 少量咯血100ml/dn 中等量咯血500ml/d或1次300mln 大咯血致死原因大量咯血阻塞呼吸道；病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将血液咯出；病人极度紧张
6、，诱发喉头痉挛病因和发病机制：病因和发病机制：病因有上百种，主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。支气管疾病 肺和肺血管疾病 全身性疾病支气管扩张*肺结核*血液病支气管肺癌*肺炎*钩端螺旋体病支气管内膜结核 *肺脓肿*流行性出血热慢性支气管炎 肺淤血或肺水肿*（包括二尖瓣狭窄）替代性月经支气管腺瘤 肺梗死 肺出血-肾炎综合征结核性支气管扩张 右中叶综合症 非特异物支气管炎症 肺转移癌支气管静脉曲张 尘肺 肺寄生虫病 肺间质纤维化 特发性含铁血黄素沉着症确定病因确定病因：咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状，临床表现、实验室检查和必要的辅助检查，可对咯血病因做
7、进一步的鉴别。、脓肿痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿；肺水肿多见于泡沫痰；、长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞；、青少年咯血提示肺结核可能；、40岁以上男性持续性痰中带血或血痰，应考虑支气管肺癌的可能性；、有生吃螃蟹或蝲蛄史者，应考虑肺吸虫病；、咯血与月经周期有密切短息，可能为替代性月经。n咯血先兆的观察n 表现：喉痒，胸闷、气紧、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状，病人恐俱不安，突然胸闷，挣扎坐起，呼吸困难巨增，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。以胸部不适或咽喉发痒表现多见。n 先兆症状出现后3 min6 min内发生咯血咯血鉴别：）鼻、咽和口腔
8、部出血 此类病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作）咯血 呕血出血途径 经气管咯出 经食管呕出颜色和形状 色鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫伴随物 常混有痰液 混杂食物或胃液PH 碱性 酸性前驱症状 咯血前常有喉部瘙痒 呕血前常有上腹不适或恶心出血后表现 血痰 黑便病史 肺或心脏病史 胃或肝病史咯血和呕血的临床鉴别咯血和呕血的临床鉴别n 止血法多：药物、纤支镜下、肺动脉栓塞、紧急手术等n、药物：常用止血药物n 垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由
9、于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。n 用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。n n 血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。n 常用的有：酚妥拉明
10、：为受体阻滞剂，采用此方法治疗大咯血。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。n 一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。氨基己酸。酚磺乙胺：n 此外尚有减少毛细血管渗漏的安络血;参与凝血酶原合成的维生素K;对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。n 气管镜下止血：气管镜下止血：药物治疗无效者科经纤维支气管镜检查发现出血，用肾上腺素24mg加入4生理盐水1020ml局部滴入。大咯血是可
11、用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血。24h后放松气囊，观察苏小时 无在出血即可拔管。也可用血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，方法是将纤维支气管镜插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液510ml或给予2%纤维蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原110ml，保留一5分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。n 但一般认为在大咯血是不宜做纤维支气管镜检查和止血治疗，必要时做好抢救准备。n 支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞：对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。方法是由股动脉插管先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用
12、明胶海绵、聚四氟乙烯或金属是卷子进行动脉栓塞。n 紧急手术止血紧急手术止血：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者。手术适应症：咯血量大于600ml/12小时；一次咯血量200ml,24小时内反复发生曾有大咯血窒息史。手术禁忌症：有全身出血倾向肺癌晚期 二尖瓣狭窄心肺功能不全 出血部位不明确护理n 一般护理：教导病人咳痰或咯血后要用清水清洁口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。n 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：咯血时需轻轻拍击患者健侧背部，嘱病人不要屏气，以免引发喉头痉挛，使血液引流不畅导致窒息。n 休息与卧位休息与卧位:小量咯血以静卧休息为主，大量咯血要绝对卧床。取患侧卧位，减少患侧活动
13、度，防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气。n n 病情观察病情观察 n 观察病人咯血的量、颜色、性质及出血速度。n 监测生命体征及意识状态的变化。n 观察有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息前征象。n 定期查询患者的实验室检查结果。n 饮食护理饮食护理给予温凉，易消化饮食，并制定出高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。食欲低时可少量多餐，避免产气食物（马铃薯、豆类等），保持大便通畅。大咯血时禁食。n 心理护理心理护理n 药物护理：药物护理：n 治疗原则：止血、保持呼吸道通畅、病因治疗治疗原则：止血、保持呼吸道通畅、病因治疗规范化护理查房n 护理查房护理查房 通过
14、病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义n 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量n 解决临床护理工作中的实际问题n 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全n 提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求n 要有目的性n 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等n 体现以病人为中心n 遵守保护性医疗制度n 注重护理查房的实效性n 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查
15、房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决
16、病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施
17、护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：
18、小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的
19、：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特
20、点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！
