1、外科休克病人的护理一、休克病理生理改变 有效循环血容量的维持有赖于 血容量 血管床容积 心排血 微循环变化1、痉挛期:机制:应激反应,非生命器官微循环灌注领先减少。特点:少灌少流(交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩)。结果:皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少;心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加。2、扩张期:机制:微循环缺血缺氧、产物积聚,血管前松后紧。特点:只灌少流(甚至只进不出)。结果:血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩;血管容量扩大,回心血减少。3、衰竭期:机制:血管内皮受损血液酸化血液浓缩、血细胞聚集血流缓慢淤滞 特点:不灌不流 结果:DIC形
2、成、继发纤溶二、护理评估(一)健康史外科休克的高危因素评估(二)身体状况 1、休克早期(估计失血小于总血容量的20)神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。血压则可正常或稍增高,舒张压可升高,脉压缩小。外周静脉充盈度降低、尿量减少。体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降,有助于发现轻、中度血容量降低。2、休克期 病人表现为神志淡漠、反应迟钝。心率增快明显,脉搏100120次分、细弱。血压下降12kPa(90mmHg),脉压差更为缩小明显。表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。估计失血量为总血容量的2040。3、休克晚期 口唇、肢端发绀,全身皮肤苍白,出冷汗,四肢冰冷,脉搏扪不
3、清,血压测不到,少尿甚至无尿。估计失血量为总血容量的40以上。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血,提示有弥散性血管内凝血。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况,提示有呼吸窘迫综合征。关于DIC的检测 当血小板计数80X109/L;凝血酶原时间延长3s以上;纤维蛋白原低于1、5 gL;3P试验阳性;纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。2、特别监测(1)中心静脉压 通过颈内、颈外静脉等处置入导管能够监测中心静脉压Pcv。Pcv正常值为 510cmH20。低于0、49 kPa(5 cmH20)提示血容量不足。高于1、47 kPa(15cmH20)则提示心功能不全或静脉血管床收缩。(2)肺毛细血管楔动压
4、 用血流导向气囊飘浮导管(Swan-Ganz管)能够监测肺动脉压(PAP)与肺毛细血管楔压(Ppcw)。肺毛细血管楔压应能反映左心室舒张末压,提供左室前负荷的情况。肺毛细血管楔压正常值为0、82kPa(615mmHg)。Ppcw1、01、5有休克;严重休克时2、0。5、尿量 休克患者应留置导尿管监测每小时尿量,尿量反映了肾的灌注状况。尿量少于 20mlh,反映肾脏灌注不当。肾脏血流灌注良好,尿量超过30mlh。(二)一般护理1、体位2、保暖3、吸氧:68L/min4、幸免外伤与感染(三)扩容的护理 补充血容量能够选择晶体液、胶体液及血制品。晶体液使用十分广泛,其扩容作用维持较短。胶体液有全血、
5、血浆、清蛋白等血制品以及血浆代用品,如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。在休克的最初复苏中也可用37、5高渗盐液治疗。补充容量往往超出临床估计的丢失量。休克时间愈长,愈严重,补充量也愈大。血容量恢复的依据:动脉血压接近正常,平均动脉压在7090mmHg,脉压超过30mmHg。中心静脉压为1215cmH20,或P为1518mmHg。尿量维持在30mlh以上。外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。(四)血管活性药物 血管收缩药增加血压却估计减少组织灌注,作为暂时应急措施,保生命器官灌注。血管扩张药降低血管阻抗,降低心脏后负荷,增加微循环灌注与回心血量,必须充分扩容后用。药物输注最好采纳
6、输液泵,以确保精确调控。监测血压、心率、中心静脉压等,通常动脉收缩压应维持在110130mmHg以上,舒张压6080mmHg较为理想。1、常用血管活性药物 缩血管药(1)去甲肾上腺素:血管收缩剂,兴奋受体,收缩外周血管,升高血压,扩张冠状动脉。可激活l受体而增加心肌收缩力与心排血。半衰期为23 min。能够24 mg加入5葡萄糖 100ml中静脉滴注,通过调节滴速以达到预期作用。(2)多巴胺:最常用的血管活性药物,作用与浓度有关。低浓度13g(kgmin)时,激活多巴胺受体,扩张肾、肠系膜及内脏血管。浓度为310g(kgmin)时,激活2受体,增加心率、心肌收缩性与心排血量。剂量15g(kgm
7、in)时,主要兴奋受体,起血管收缩作用。(3)多巴酚丁胺:有特别强的l受体兴奋作用,增加心肌收缩性、心率与心排血量。降低肺动脉楔压,特别少诱发心律失常。多巴酚丁胺静脉滴注浓度通常为210g(kgmin)。(4)异丙肾上腺素:纯受体兴奋剂,增加心肌收缩性、心率与心排血量。扩张肠系膜与骨骼肌血管床。对心源性休克,异丙肾上腺素可增加异位心律的出现,应慎用。扩血管药(1)硝普钠(nitroprusside):作用开始迅速,持续约13min。能同时扩张小动脉与静脉,降低前后负荷及心室充盈压,增加每搏容量。持续静脉点滴,速度控制在20100gmin。初起量宜小,每510min增加10gmin,以达到预期效
8、果。使用时注意避光,长时间大剂量使用可致硫氰酸中毒。(2)酚妥拉明:受体阻断剂,扩张动脉与静脉,降低外周血管阻抗,可使血压下降。主要降低后负荷,可用于低排高阻型心源性休克,肺水肿等情况。使用时以2040mg加入葡萄糖液中缓慢滴注。作用时间长,应注意补充血容量,以免引起血压骤降的不良反应。(3)山莨菪碱(654-2):是抗胆碱能药物,可解除平滑肌痉挛使血管舒张,改善微循环。用于休克治疗时,静注每次10mg,每15min 1次,或4080mgh持续静脉点滴,直到症状改善。(五)配合治疗原发病 外科疾病引起的休克不少需要手术处理。创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定、必要时伤口处理。失血性休克应迅速查
9、明原因,及时控制出血。感染性休克需积极控制感染,除选用有效抗菌药物外,手术引流、病灶清除实属必要。(六)配合进行其他护理1、纠正酸碱失衡 休克早期时期,因过度通气能够出现呼吸性碱中毒。随着休克的加剧,严重的组织低灌注几乎不可幸免地引致代谢性酸中毒。酸中毒抑制心血管系统,参与弥散性血管内凝血的发生,应当纠正。2、全身支持疗法的护理(1)皮质激素以及其他药物的应用 改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。使用皮质激素,一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。(2)能量合剂、ATP-氯化镁、vitC(3)及时处理DIC(4)营养支持 由于严重的应
10、激,创伤、感染及休克患者常处于高分解代谢状况。关于重危病人而言,创口的愈合、组织修复、呼吸机解脱,甚至长期存活均估计受营养状况的影响。一旦病情稳定、条件许可,即应尽早开展肠内或肠外营养支持。3、维护重要器官功能(1)维护心功能 洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差,或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0、20、4 mg静注。或以地高辛(digoxin)0、5 mg首剂静注,并以 0、25mgd维持。纠正酸中毒、高钾,使用激素、能量。心功不全要减慢滴速。(2)肺功能不全的防治 休克最初复苏时,即应注意呼吸道通畅并给予吸氧。在吸氧下仍有低氧血症者,应予气管插管及辅助通气,以维持 Pa02在70mmHg以上。对氧耗依赖于氧供的病人,增加氧供量十分重要,用呼气末正压通气(PEEP),能够提高血氧饱和度。控制肺部及体内其他感染病灶、减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。感谢您的聆听！感谢您的聆听！
