1、十四章骨折病人的护理十四章骨折病人的护理学习目标学习目标识记：n列举骨折的病因、分类、病理生理、辅助检查n复述骨折的定义、临床表现、急救方法、处理原则和护理措施n复述常见四肢骨折、脊柱骨折、脊髓损伤和骨盆骨折的病因、分类和处理原则学习目标学习目标理解：对比常见四肢骨折、脊柱骨折、脊髓损伤和骨盆骨折的临床特点和护理措施运用：n运用护理程序为骨折病人提供整体护理主要内容主要内容概述常见四肢骨折 肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、桡骨远端骨折、股骨颈骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折脊柱骨折和脊髓损伤骨盆骨折概概 述述定义定义 骨折（fracture）是指骨的完整性和连续性中断病因病因 创伤直接暴力
2、间接暴力积累性劳损 骨骼疾病直接暴力引起骨折直接暴力引起骨折间接暴力引起骨折间接暴力引起骨折概概 述述分类分类 根据骨折的程度和形态分类不完全性骨折裂缝骨折、青枝骨折完全性骨折横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折、骨骺分离概概 述述分类分类 根据骨折处是否与外界相通分类开放性骨折闭合性骨折 根据骨折端的稳定程度分类稳定性骨折不稳定性骨折概概 述述移位移位 成角移位 侧方移位 缩短移位 分离移位 旋转移位成角移位成角移位 侧方移位侧方移位缩短移位缩短移位 分离移位分离移位 旋转移位旋转移位概概 述述骨折愈合骨折愈合 骨折愈合过程血肿炎症机化期原始骨痂形成期
3、骨板形成塑形期概概 述述骨折愈合骨折愈合 临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛局部无反常活动X线片显示骨折处有连续性骨痂通过，骨折线已模糊拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，且不少于30步连续观察2周骨折处不变形。-以上5条都必须达到概概 述述骨折愈合骨折愈合 影响愈合的因素相关概念延迟愈合、骨折不愈合、畸形愈合影响因素全身因素：年龄、营养和代谢因素、健康状况等局部因素：骨折的类型和数量，骨折部位的血液供应，软组织损伤程度等治疗方法：反复多次的手法复位，骨折固定不牢固，过早和不恰当的功能锻炼等概概 述述临床表现临床表现 全身表现休克、发热 局部表现一
4、般表现：疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍特有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感概概 述述临床表现临床表现 并发症早期并发症休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织损伤骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome）概概 述述临床表现临床表现 并发症晚期并发症坠积性肺炎压疮下肢深静脉血栓形成感染缺血性骨坏死缺血性肌挛缩急性骨萎缩关节僵硬损伤性骨化创伤性关节炎前臂缺血性及挛缩后的前臂缺血性及挛缩后的典型畸形典型畸形-爪形手爪形手概概 述述辅助检查辅助检查 实验室检查血常规检查血钙、血磷检查尿常规检查 影像学检查X线检查CT和MRI检查骨扫描概概 述述处理
5、原则处理原则 现场急救用最简单有效的方法抢救生命、保护患肢并迅速转运概概 述述处理原则处理原则 临床处理复位解剖复位、功能复位手法复位、切开复位概概 述述处理原则处理原则 临床处理固定外固定：小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等内固定：钢针、螺丝钉、接骨板、髓内钉、加压钢板、假体、自体或异体植骨片等功能锻炼概概 述述护理评估护理评估 术前评估健康史一般情况、受伤情况、既往史身体状况全身、局部、辅助检查心理-社会状况概概 述述护理评估护理评估 术后评估固定状况并发症康复程度心理状态与认知程度概概 述述常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 疼痛疼痛 与骨折部位神经损伤、软组织损伤、肌肉痉挛
6、和水肿有关 有外周神经血管功能障碍的危险有外周神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织损伤、外固定不当有关 潜在并发症潜在并发症 休克、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、关节僵硬等概概 述述护理目标护理目标 病人主诉骨折部位疼痛减轻或消失，感觉舒适 病人肢端维持正常的组织灌注，皮肤温度和颜色正常，末梢动脉搏动有力 病人出现并发症时能被及时发现，及时处理概概 述述护理措施护理措施 现场急救抢救生命、包扎止血、妥善固定、迅速转运 非手术治疗护理/术前护理心理护理疼痛护理患肢缺血护理并发症的观察和预防概概 述述护理措施护理措施 非手术治疗护理/术前护理心理护理生活护理加强营养外固定护理 术后护理（参见第四
7、十三章骨科病人的一般护理）概概 述述护理措施护理措施 健康教育安全指导功能锻炼复查概概 述述护理评价护理评价 通过治疗与护理，病人是否：主诉骨折部位疼痛减轻或消失，感觉舒适肢端维持正常的组织灌注，皮肤温度和颜色正常，末梢动脉搏动有力出现并发症时被及时发现，及时处理常见四肢骨折常见四肢骨折肱骨干骨折肱骨干骨折（fracture of the shaft of the humerus）病因直接暴力、间接暴力 临床表现症状疼痛、肿胀、皮下瘀斑，上肢活动障碍体征畸形、反常活动、骨擦音/骨擦感合并桡神经损伤：垂腕畸形常见四肢骨折常见四肢骨折肱骨干骨折肱骨干骨折 辅助检查X线检查 处理原则手法复位外固定切
8、开复位内固定康复治疗常见四肢骨折常见四肢骨折肱骨干骨折肱骨干骨折 常见护理诊断/问题疼痛 与骨折、软组织损伤、肌肉痉挛和水肿有关潜在并发症 肌萎缩、关节僵硬 护理措施减轻疼痛体位：用吊带或三角巾将患肢托起指导功能锻炼常见四肢骨折常见四肢骨折 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of humerus）病因与分类间接暴力多见根据暴力的不同和骨折移位的方向分类伸直型骨折：多见屈曲型骨折：少见常见四肢骨折常见四肢骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 临床表现症状：疼痛、肿胀、功能障碍体征畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感神经损伤表现血管损伤表现 辅助检查X线检查常见四肢骨折常见
9、四肢骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 处理原则手法复位外固定切开复位内固定康复治疗预防和处理骨筋膜室高压、肘内翻或外翻畸形常见四肢骨折常见四肢骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 常见护理诊断/问题有外周神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织损伤、外固定不当有关不依从行为 与患儿年龄小、缺乏对健康的正确认识有关常见四肢骨折常见四肢骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 护理措施病情观察及时发现骨筋膜室高压若出现“5P征”则难避免缺血性肌挛缩 5P征征无痛无痛（painlessness）脉搏消失脉搏消失（pulselessness）皮肤苍白皮肤苍白（pallor）感觉异常感觉异常（paresthesia）肌肉麻痹肌肉麻
10、痹（paralysis）常见四肢骨折常见四肢骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 护理措施体位：用吊带或三角巾将患肢托起指导功能锻炼常见四肢骨折常见四肢骨折前臂双骨折前臂双骨折（fracture of the ulna and radius）病因与分类直接暴力、间接暴力、扭转暴力 临床表现症状：疼痛、肿胀、功能障碍体征畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感孟氏（monteggia）骨折盖氏（galeazzi）骨折常见四肢骨折常见四肢骨折前臂双骨折前臂双骨折 辅助检查X线检查 处理原则手法复位外固定切开复位内固定常见四肢骨折常见四肢骨折前臂双骨折前臂双骨折 常见护理诊断/问题有外周神经血管功能障碍的危险与骨和软
11、组织损伤、外固定不当有关潜在并发症肌萎缩、关节僵硬常见四肢骨折常见四肢骨折前臂双骨折前臂双骨折 护理措施病情观察及时发现骨筋膜室高压体位：用吊带或三角巾将患肢托起局部制动：防止腕关节旋前或旋后指导功能锻炼常见四肢骨折常见四肢骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折（fracture of the distal radius）病因与分类多因间接暴力根据受伤的机制分类伸直型骨折（colles骨折）屈曲型（smith骨折）常见四肢骨折常见四肢骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折 临床表现症状：疼痛、肿胀、功能障碍体征畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感伸直型骨折：“银叉”畸形、“枪刺样”畸形屈曲型骨折：垂腕畸形“银叉银叉”畸
12、形畸形“枪刺刀枪刺刀”畸形畸形常见四肢骨折常见四肢骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折 辅助检查X线检查伸直型骨折：骨折远端向背侧和桡侧移位屈曲型骨折：骨折远端向掌侧和桡侧移位 处理原则手法复位外固定切开复位内固定常见四肢骨折常见四肢骨折桡骨远端骨折桡骨远端骨折 常见护理诊断/问题有外周神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织损伤、外固定不当有关 护理措施病情观察及时发现骨筋膜室高压体位：用吊带或三角巾将患肢托起局部制动：防止腕关节旋前或旋后指导功能锻炼常见四肢骨折常见四肢骨折股骨颈骨折股骨颈骨折（fracture of the femoral neck）病因与分类多因间接暴力按骨折线部位分类股骨头下骨折
13、经股骨颈骨折股骨颈基底骨折股骨颈骨折的分类股骨颈骨折的分类常见四肢骨折常见四肢骨折股骨颈骨折股骨颈骨折 病因与分类按X线表现分类内收骨折：Pauwels角大于50，不稳定性骨折外展骨折：Pauwels角小于30，稳定骨折常见四肢骨折常见四肢骨折股骨颈骨折股骨颈骨折 病因与分类按移位程度分类采用Garden分型不完全骨折完全骨折但不移位完全骨折，部分移位且断端有接触完全移位的骨折常见四肢骨折常见四肢骨折股骨颈骨折股骨颈骨折 临床表现症状：疼痛、功能障碍体征内收型骨折者内收、缩短、外旋畸形患侧大转子突出局部压痛、纵向叩击痛常见四肢骨折常见四肢骨折股骨颈骨折股骨颈骨折 辅助检查X线检查 处理原则非手
14、术治疗：30外展中立位皮肤牵引手术治疗闭合复位内固定切开复位内固定人工关节置换术常见四肢骨折常见四肢骨折股骨颈骨折股骨颈骨折 常见护理诊断/问题躯体活动障碍 与骨折、牵引或石膏固定有关有失用综合征的危险 与骨折、软组织损伤或长期卧床有关潜在并发症 下肢深静脉血栓、肺部感染、压疮、股骨头缺血坏死、骨折不愈合、关节脱位、关节感染等常见四肢骨折常见四肢骨折股骨颈骨折股骨颈骨折 护理措施预防长期卧床并发症搬运和移动健康教育非手术治疗 避免患肢内收或外旋，坐起时不交叉盘腿 下肢功能锻炼内固定治疗避免患肢内收，坐起时不交叉盘腿常见四肢骨折常见四肢骨折股骨颈骨折股骨颈骨折 护理措施健康教育人工关节置换术卧床
15、期间患肢外展中立位遵医嘱术后早期下床活动术后3个月内避免屈髋大于90和下肢内收超过身体中线常见四肢骨折常见四肢骨折股骨颈骨折股骨颈骨折 护理措施健康教育人工关节置换术避免有损人工关节的活动警惕人工关节并发症：关节感染、松动、磨损、脱位等常见四肢骨折常见四肢骨折 股骨干骨折股骨干骨折（fracture of the shaft of the femur）病因与分类 直接暴力、间接暴力 根据受伤部位分类股骨上1/3骨折股骨中1/3骨折股骨下1/3骨折常见四肢骨折常见四肢骨折股骨干骨折股骨干骨折 临床表现症状疼痛、肿胀、活动障碍体征畸形、反常活动、骨擦音失血性休克神经、血管损伤表现常见四肢骨折常见四
16、肢骨折股骨干骨折股骨干骨折 辅助检查X线检查 处理原则非手术治疗皮牵引：3岁以下儿童垂直悬吊皮肤牵引骨牵引：成人手术治疗常见四肢骨折常见四肢骨折股骨干骨折股骨干骨折 常见护理诊断/问题躯体活动障碍：与骨折或牵引有关潜在并发症：低血容量性休克 护理措施病情观察尤其警惕休克表现；下肢神经和血管损伤表现牵引护理指导功能锻炼常见四肢骨折常见四肢骨折胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折（fracture of the tibia and fibula）病因与分类直接暴力、间接暴力根据骨折部位分类胫腓骨干双骨折单纯胫骨干骨折单纯腓骨骨折常见四肢骨折常见四肢骨折胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折 临床表现症状：疼痛、肿胀、功能障
17、碍体征畸形、反常活动其他胫后动脉损伤、骨筋膜室高压、延迟愈合或不愈合、腓总神经损伤、创伤性关节炎等相应体征常见四肢骨折常见四肢骨折胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折 辅助检查X线检查 处理原则非手术治疗手法复位外固定牵引复位手术治疗常见四肢骨折常见四肢骨折胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折 常见护理诊断/问题有外周神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织损伤、外固定不当有关潜在并发症 肌萎缩、关节僵硬常见四肢骨折常见四肢骨折胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折 护理措施病情观察牵引效果观察及时发现并发症指导功能锻炼脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤解剖生理概要解剖生理概要 脊椎骨：分为椎体与附件 脊柱：分为前柱、中柱、后柱脊柱
18、骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折脊柱骨折（fracture of the spine）病因与分类多为间接暴力，少数为直接暴力胸腰椎骨折分类单纯性楔形压缩性骨折、稳定性爆破型骨折、不稳定性爆破型骨折、chance骨折、屈曲-牵拉型损伤、脊柱骨折-脱位颈椎骨折分类屈曲型损伤、垂直压缩损伤、过伸损伤、齿状突骨折脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折脊柱骨折 临床表现症状：局部疼痛、腹痛腹胀体征：局部压痛和肿胀、活动受限和脊柱畸形 辅助检查X线检查CT检查MRI检查脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折脊柱骨折 处理原则急救搬运：首先抢救生命卧硬板床：胸腰椎单纯压缩骨折者脊柱过伸位
19、脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折脊柱骨折 处理原则复位固定损伤较轻者 颈椎：石膏颈围固定、枕颌带牵引复位、颅骨牵引复位 腰椎：两桌法或双踝悬吊法过仰复位损伤严重者：手术治疗腰背肌锻炼脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折脊柱骨折 常见护理诊断/问题有皮肤完整性受损的危险 与活动障碍和长期卧床有关潜在并发症 脊髓损伤有失用综合征的危险 与脊柱骨折长期卧床有关脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折脊柱骨折 护理措施预防压疮定时翻身合适的床铺增加营养脊髓损伤的观察和预防指导功能锻炼循序渐进，预防废用综合征脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤（spinal co
20、rd injury）病理根据脊髓损伤的部位和程度不同脊髓震荡（contusion of spinal cord）脊髓挫伤脊髓断裂脊髓受压马尾神经损伤（cauda equine injury）脊髓休克（spinal shock）脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 临床表现脊髓损伤截瘫（paraplegia）四肢瘫痪（quadriplegia）：简称“四瘫”脊髓半切征：又名Brown-Sequard征脊髓圆锥损伤马尾神经损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 辅助检查X线检查CT检查MRI检查脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 处理原则固定和制
21、动减轻脊髓水肿和继发性损害激素治疗脱水甲泼尼龙冲击疗法高压氧治疗手术治疗脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 护理评估健康史：受伤史、既往史与服药史身体状况：全身、局部和辅助检查情况截瘫指数分别评价肢体自主运动、感觉及两便功能每项得分为0、1或2分总分06分心理-社会状况脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 常见护理诊断/问题低效性呼吸型态 与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物存留有关体温过高或体温过低 与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关尿潴留 与脊髓损伤，逼尿肌无力有关脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 常见护理诊断/问题便秘 与脊髓神经损
22、伤、液体摄入不足、饮食和活动受限有关有皮肤完整性受损的危险 与肢体感觉及活动障碍有关体象紊乱 与受伤后躯体运动障碍或肢体萎缩变形有关脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 护理目标病人呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能病人体温保持在正常范围病人能有效排尿或建立膀胱的反射性排尿功能病人能有效排便病人皮肤清洁、完整，未发生压疮病人能接受身体及生活改变的现实脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 护理措施非手术治疗护理/术前护理心理护理甲强龙冲击疗法的护理并发症的预防与护理呼吸衰竭与呼吸道感染呼吸衰竭：因颈髓损伤后膈肌活动和呼吸道通畅受到影响呼吸道感染：晚期死亡常见原因护理
23、措施：病情观察、给氧、减轻脊髓水肿、保持呼吸道通畅、控制感染脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤护理措施非手术治疗护理/术前护理并发症的预防与护理 高热（40C）和低温(35C)因颈髓损伤后体温调节功能失调 护理措施：以物理降温和物理复温为主脊髓损伤脊髓损伤护理措施非手术治疗护理/术前护理并发症的预防与护理 泌尿系统感染和结石 因病人需长期留置导尿管 护理措施：留置导尿或间歇导尿；排尿训练；预防感染；脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 护理措施非手术治疗护理/术前护理并发症的预防与护理便秘因脊髓损伤后肠道功能障碍、活动减少、
24、饮水减少等护理措施：饮食调整、腹部按摩、灌肠或缓泻剂、训练反射性排便脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 护理措施非手术治疗护理/术前护理并发症的预防与护理压疮因皮肤感觉障碍、神经营养性改变容易发生压疮护理措施（参见脊柱骨折）脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 护理措施术后护理体位保持关节功能位瘫痪肢体被动活动未瘫痪肢体积极锻炼练习使用移动工具观察感觉与运动功能引流管护理活动并发症的预防和护理脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤 护理评价通过治疗与护理，病人是否：呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能体温保持在正常范围能有效排尿或建立膀胱的反射性排尿
25、功能能有效排便皮肤清洁、完整，未发生压疮能接受身体及生活改变的现实骨盆骨折骨盆骨折病因病因 多因直接暴力分类分类 按骨折位置与数量分类 按暴力的方向分类骨盆骨折骨盆骨折临床表现临床表现 症状髋部肿胀、疼痛，不敢坐起或站立低血压和休克早期表现 体征骨盆分离试验与挤压试验阳性肢体长度不对称会阴部瘀斑：耻骨和坐骨骨折的特有体征辅助检查辅助检查 X线检查、CT检查骨盆骨折骨盆骨折处理原则处理原则 非手术治疗卧床休息牵引：骨盆兜带悬吊牵引 手术治疗骨盆骨折骨盆骨折常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 组织灌注量不足 与骨盆损伤、出血有关 潜在并发症 出血性休克、膀胱损伤、尿道损伤、直肠损伤或神经损伤等骨盆骨折骨盆骨折护理措施护理措施 急救处理：首先抢救生命 并发症的观察和护理腹膜后血肿腹腔内脏损伤膀胱或后尿道损伤直肠损伤神经损伤 骨盆兜带悬吊牵引护理 体位和活动
