1、外科护理技术外科护理技术 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理外科护理技术外科护理技术学习目标学习目标 n了解头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的临床表现及治疗原了解头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的临床表现及治疗原则则n熟悉硬脑膜外血肿的临床表现及处理原则。熟悉硬脑膜外血肿的临床表现及处理原则。n掌握颅脑损伤病人的护理估计、护理诊断掌握颅脑损伤病人的护理估计、护理诊断/问题和护理措问题和护理措施。施。n比较颅前窝、中窝、后窝骨折临床特点及脑脊液漏的护比较颅前窝、中窝、后窝骨折临床特点及脑脊液漏的护理。理。外科护理技术外科护理技术一头皮损伤一头皮损伤头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱
2、伤头皮分五层：头皮分五层：u皮肤皮肤 u皮下组织皮下组织 u帽状腱膜帽状腱膜 u帽状腱膜下帽状腱膜下u骨膜层骨膜层外科护理技术外科护理技术 皮下血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿骨膜下血肿部位部位 皮下组织层皮下组织层帽状腱膜下层帽状腱膜下层 颅骨骨膜下层颅骨骨膜下层 范围范围小小 大，可超过骨缝大，可超过骨缝 限于颅骨范围限于颅骨范围 质地质地 周围硬中心软周围硬中心软 软软 稍硬稍硬波动感波动感 有有 有有 有有原因原因产伤碰伤产伤碰伤 切线暴力切线暴力 骨折骨折 三种头皮血肿的鉴别外科护理技术外科护理技术外科护理技术外科护理技术外科护理技术外科护理技术 治治 疗疗 一般
3、较小的头皮血肿，无需特殊处理，一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过经过12周左右多能自行吸收。较大的血周左右多能自行吸收。较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。穿刺治疗无效，血肿次或几次治疗可愈。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。凡已经感染的血意并发颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。肿均需切开引流。外科护理技术外科护理技术二、头皮裂伤二、头皮裂伤 头皮裂伤多由锐器或钝器致伤
4、。裂头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。裂口大小，深度不一，创缘整齐或不整齐，口大小，深度不一，创缘整齐或不整齐，有时伴有皮肤挫伤或缺损，有时伴有皮肤挫伤或缺损，由于头皮血由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。休克。外科护理技术外科护理技术 急救时可加压包扎止血。尽早清创，急救时可加压包扎止血。尽早清创，除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口。对有头骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等皮组织缺
5、损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤后方法修复。对伤后23日以上的伤口，也日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。宜清创，部分缝合，并加引流。外科护理技术外科护理技术三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克。出血多，易发生休克。外科护理技术外科护理技术外科护理技术外科护理技术 急救时，用无菌敷料覆盖创面，加压急救时，用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血；同时将撕脱的头皮用无菌
6、纱布包扎止血；同时将撕脱的头皮用无菌纱布包好备用，争取在包好备用，争取在12小时内清创缝合。小时内清创缝合。外科护理技术外科护理技术 整块撕脱者，可行小血管吻合，头皮再植，整块撕脱者，可行小血管吻合，头皮再植，或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植。小块或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植。小块撕脱可转移头皮。大面积的头皮，颅骨与脑膜缺撕脱可转移头皮。大面积的头皮，颅骨与脑膜缺损者可用带血管的大网膜覆盖创面，待肉芽组织损者可用带血管的大网膜覆盖创面，待肉芽组织生长后植皮。伤口感染或植皮失败者按一般感染生长后植皮。伤口感染或植皮失败者按一般感染创面处理。以后可在颅骨裸露区，每隔创面处理。以后可在颅
7、骨裸露区，每隔1 1厘米作厘米作深达板障的钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织深达板障的钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织生长后植皮。生长后植皮。外科护理技术外科护理技术颅骨骨折外科护理技术外科护理技术 颅骨损伤即颅骨骨折，系外力直颅骨损伤即颅骨骨折，系外力直接或间接作用于颅骨所致。其形成取接或间接作用于颅骨所致。其形成取决于外力性质、大小和颅骨结构两方决于外力性质、大小和颅骨结构两方面的因素。颅骨骨折分颅盖骨折和颅面的因素。颅骨骨折分颅盖骨折和颅底骨折。两者发生率的比率为底骨折。两者发生率的比率为4141。颅骨骨折的临床意义主要在于并发脑颅骨骨折的临床意义主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。膜
8、、血管、脑和颅神经损伤。外科护理技术外科护理技术线性骨折：线性骨折：可单发或多发，后者可能是多处分散的几可单发或多发，后者可能是多处分散的几条骨折线，或为一处的多发骨折线交错形成粉碎条骨折线，或为一处的多发骨折线交错形成粉碎骨折。骨折多系内板与外板全层断裂骨折。骨折多系内板与外板全层断裂 ，也可为，也可为部分裂开。头颅部分裂开。头颅X X线摄片可以确诊。单纯的线形线摄片可以确诊。单纯的线形骨折无须特别治疗，但对骨折线通过硬脑膜血管骨折无须特别治疗，但对骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕并发颅内血肿。沟或静脉窦时，应警惕并发颅内血肿。颅盖骨折颅盖骨折外科护理技术外科护理技术凹陷骨折：凹陷骨
9、折：骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷，临床表现骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷，临床表现和影响视其部位范围与深度不同，轻者仅为局部和影响视其部位范围与深度不同，轻者仅为局部压迫，重者损伤局部的脑膜、血管和脑组织，并压迫，重者损伤局部的脑膜、血管和脑组织，并进而引起颅内血肿。有些凹陷骨折可以触知，但进而引起颅内血肿。有些凹陷骨折可以触知，但确诊常有赖于确诊常有赖于X X线摄片检查。线摄片检查。外科护理技术外科护理技术 治治 疗疗原则是手术复位。原则是手术复位。手术指征：（手术指征：（1 1）骨折片陷入颅腔的深度在）骨折片陷入颅腔的深度在1cm1cm以上；（以上；（2 2）大面积的骨折片陷入颅腔，因骨）大
10、面积的骨折片陷入颅腔，因骨性压迫或并发出血等引起颅内压增高者；（性压迫或并发出血等引起颅内压增高者；（3 3）因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或癫痫因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或癫痫者。位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统者。位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统体征或颅内压增高者也应手术，反之则无需手术。体征或颅内压增高者也应手术，反之则无需手术。术前必须作好充分的输血设备，以防止骨折整复术前必须作好充分的输血设备，以防止骨折整复时大出血。时大出血。外科护理技术外科护理技术乳突区乳突区 鼻鼻漏或漏或 耳耳漏漏颅颅中窝中窝 眶周球结膜眶周球结膜下下熊猫眼症熊猫眼症 兔眼症兔眼症
11、鼻鼻漏漏颅颅前前窝窝脑神经脑神经 瘀斑瘀斑 部位部位 脑脊液脑脊液 漏漏 少少 见见乳突部，乳突部，咽后壁咽后壁 无无颅颅后后窝窝 三种颅底骨折的比较三种颅底骨折的比较外科护理技术外科护理技术外科护理技术外科护理技术外科护理技术外科护理技术 治治 疗：疗：这类骨折多数无需特殊治疗，而要着重处理这类骨折多数无需特殊治疗，而要着重处理合并的脑损伤和其他并发损伤。耳鼻出血和脑脊合并的脑损伤和其他并发损伤。耳鼻出血和脑脊液漏，不可堵塞或冲洗，以免引起颅内感染。多液漏，不可堵塞或冲洗，以免引起颅内感染。多数脑脊液漏能在两周左右自行停止。持续四周以数脑脊液漏能在两周左右自行停止。持续四周以上或伴颅内积气经
12、久不消时，应及时手术，进行上或伴颅内积气经久不消时，应及时手术，进行脑脊液瘘修补，封闭瘘口。对碎骨片压迫引起的脑脊液瘘修补，封闭瘘口。对碎骨片压迫引起的视神经或面神经损伤，应尽早手术去除骨片。伴视神经或面神经损伤，应尽早手术去除骨片。伴脑脊液漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生脑脊液漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素治疗。素治疗。外科护理技术外科护理技术 脑损伤脑损伤 绝大多数颅脑损伤不是单一的损伤机绝大多数颅脑损伤不是单一的损伤机理造成的。而常常是由几种机理和许多因理造成的。而常常是由几种机理和许多因素共同作用的结果。这些机理和因素，在素共同作用的结果。这些机理和因素，在开放性颅脑损伤时
13、的情况也是一样。开放性颅脑损伤时的情况也是一样。外科护理技术外科护理技术外科护理技术外科护理技术 病理分类：分原发性和继发性脑损伤病理分类：分原发性和继发性脑损伤两类。原发性脑损伤是指伤后立即发生的两类。原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤。继病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤。继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变，主要是颅内血逐渐发展起来的病理改变，主要是颅内血肿和脑肿胀、脑水肿肿和脑肿胀、脑水肿外科护理技术外科护理技术 脑震荡脑震荡 病理病理 脑组织无肉眼可见的病理变化而脑组织无肉眼可见的病理变化而在显微镜
14、下可以观察到细微的形态学改变在显微镜下可以观察到细微的形态学改变如点状出血、水肿。有的毫无异常，故一如点状出血、水肿。有的毫无异常，故一般认为脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑般认为脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑功能障碍。其意识障碍的发生机理，为脑功能障碍。其意识障碍的发生机理，为脑干网状结构损害所致干网状结构损害所致外科护理技术外科护理技术 临床表现临床表现 （1 1）意识障碍）意识障碍 伤后立即出现，表现为神志不伤后立即出现，表现为神志不清或完全昏迷。一般不超过半小时。（清或完全昏迷。一般不超过半小时。（2 2）逆行）逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时
15、乃至伤前一段时间内的情况，（时间内的情况，（3 3）伤后短时间内表现面色苍）伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头张力降低、各种生理反射迟钝或消失。此后有头痛、头昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内好痛、头昏、恶心呕吐等，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长。（转，消失，部分病人症状延续较长。（4 4）神经）神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常。低，其成分化验正常。外科护理技术外科护理技术 脑挫裂伤脑挫裂
16、伤 （1 1）意识障碍多较严重，持续时间常较长，短）意识障碍多较严重，持续时间常较长，短者数小时或数日，长者数周，数月，有的持续昏者数小时或数日，长者数周，数月，有的持续昏迷至死或植物生存。迷至死或植物生存。（2 2）颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出）颅内压增高症状，如头痛、呕吐乃因脑出血，脑水肿引起，生命体征也出现相应变化；血血，脑水肿引起，生命体征也出现相应变化；血压一般正常或偏高，脉搏正常或加快，呼吸正常压一般正常或偏高，脉搏正常或加快，呼吸正常或急促。如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，或急促。如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象。如出提示有可能
17、合并颅内血肿导致脑疝的征象。如出现休克时应注意可能合并胸腹脏器伤或肢体或骨现休克时应注意可能合并胸腹脏器伤或肢体或骨盆骨折等。盆骨折等。外科护理技术外科护理技术（3 3）相应的神经系统体征，除某些）相应的神经系统体征，除某些“哑区哑区”伤伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语，偏盲等后不显示体征或意识障碍不能判断失语，偏盲等外，常立即出现相应体征；如一侧运动区损伤则外，常立即出现相应体征；如一侧运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫。脑干损伤时，两侧瞳孔不对侧锥体束征或偏瘫。脑干损伤时，两侧瞳孔不等大或极度缩小，眼球位置不正、分离或同向偏等大或极度缩小，眼球位置不正、分离或同向偏斜，两侧锥体束征阳性，肢
18、体肌张力增高及去脑斜，两侧锥体束征阳性，肢体肌张力增高及去脑强直等症状。当延髓损时出现严重的呼吸，循环强直等症状。当延髓损时出现严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤，主要表现为昏迷、高热或低障碍。下丘脑损伤，主要表现为昏迷、高热或低温，尚可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症温，尚可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质代谢紊乱等症状。及电解质代谢紊乱等症状。外科护理技术外科护理技术 硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 以急性型最多见，约占以急性型最多见，约占8585，多发生在头部，多发生在头部直接损伤部位，是因颅骨骨折（约直接损伤部位，是因颅骨骨折（约9090）或颅骨）或颅骨局部暂时变形血管破裂，血液聚
19、积于硬膜外间隙局部暂时变形血管破裂，血液聚积于硬膜外间隙所致。多数单发，少数可在大脑半球的一侧或两所致。多数单发，少数可在大脑半球的一侧或两侧，或在小脑幕上下同时发生，或与其他类型血侧，或在小脑幕上下同时发生，或与其他类型血肿同时存在。出血来源为硬脑膜中动脉和静脉，肿同时存在。出血来源为硬脑膜中动脉和静脉，板障碍血管、静脉窦等损伤板障碍血管、静脉窦等损伤.因此血肿多位于颞因此血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。随着血肿扩大，可使硬脑部、额顶部和颞顶部。随着血肿扩大，可使硬脑膜自颅骨内板剥离，又撕破一些小血管，出血越膜自颅骨内板剥离，又撕破一些小血管，出血越来越多，结果形成更大血肿。来越多，结果形成
20、更大血肿。外科护理技术外科护理技术 硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 血肿发生在硬脑膜下腔，是颅内血肿中最常血肿发生在硬脑膜下腔，是颅内血肿中最常见的一类。约占闭合性脑损伤的见的一类。约占闭合性脑损伤的5 56 6，颅内血，颅内血肿的肿的50506060，其中，其中2020为两侧性，多发性占为两侧性，多发性占3030。按症状出现的时间可分三种类型：。按症状出现的时间可分三种类型：外科护理技术外科护理技术外科护理技术外科护理技术 急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿 临床表现临床表现 急性颅内压增高及脑疝征象。病急性颅内压增高及脑疝征象。病人伤后意识障碍严重，常无典型的中间清醒期或人伤后意识障碍严重，常无典
21、型的中间清醒期或只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，一般表现只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。由于为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。由于病情进展迅速，多很快出现血肿侧瞳孔散大，不病情进展迅速，多很快出现血肿侧瞳孔散大，不久对侧瞳孔亦散大，肌张力增高，呈去脑强直状久对侧瞳孔亦散大，肌张力增高，呈去脑强直状态。态。外科护理技术外科护理技术 亚急性硬脑膜下血肿：其形成机理与急性型亚急性硬脑膜下血肿：其形成机理与急性型相似，不同的是在于脑血管损伤较轻或出血较慢。相似，不同的是在于脑血管损伤较轻或出血较慢。临床表现临床表现 症状与急性相似，唯临床进展相对症
22、状与急性相似，唯临床进展相对较慢，常在脑挫裂伤的基础上，逐渐出现颅内压较慢，常在脑挫裂伤的基础上，逐渐出现颅内压增高症状，出现新的神经体征或原有体征加重，增高症状，出现新的神经体征或原有体征加重，甚至出现脑疝。这类血肿要与继发性脑水肿相鉴甚至出现脑疝。这类血肿要与继发性脑水肿相鉴别。别。外科护理技术外科护理技术 慢性硬脑膜下血肿：这类血肿来自轻微头部慢性硬脑膜下血肿：这类血肿来自轻微头部损伤，有的外伤史不清楚。多数病人年龄较大。损伤，有的外伤史不清楚。多数病人年龄较大。当头部受伤后，使引流至上矢状窦的桥静脉被撕当头部受伤后，使引流至上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致，而由脑表面其他小静脉或小动脉破
23、裂出血所致，而由脑表面其他小静脉或小动脉破裂出血少见。其发病机理尚无统一认识，一般认裂出血少见。其发病机理尚无统一认识，一般认为由于出血缓慢，故在伤后较长时间才形成血肿。为由于出血缓慢，故在伤后较长时间才形成血肿。外科护理技术外科护理技术 脑内血肿脑内血肿 出血均来自脑挫裂伤灶，血肿部位多数与脑出血均来自脑挫裂伤灶，血肿部位多数与脑挫裂伤好发部位一致，少数发生在凹陷骨折处。挫裂伤好发部位一致，少数发生在凹陷骨折处。一般可分：（一般可分：（1 1）深部血肿，较少见，位于白质）深部血肿，较少见，位于白质深部，脑表无明显伤痕。少数可自行吸收，或分深部，脑表无明显伤痕。少数可自行吸收，或分解液化后形成
24、囊肿。（解液化后形成囊肿。（2 2）浅部血肿，较多见，）浅部血肿，较多见，多由脑挫裂伤区皮层血管破裂所致，常与急性硬多由脑挫裂伤区皮层血管破裂所致，常与急性硬脑膜下血肿并存。脑膜下血肿并存。外科护理技术外科护理技术护理诊断护理诊断u潜在的并发症：休克潜在的并发症：休克 u组织完整性受损组织完整性受损 u有感染的危险有感染的危险 u疼痛疼痛 u恐惧恐惧外科护理技术外科护理技术护理措施护理措施u 生命体征的观察生命体征的观察 u预防感染预防感染 u观察头皮裂伤创口有无渗血渗液观察头皮裂伤创口有无渗血渗液 u必要时给予镇静剂、镇痛剂，减轻疼痛必要时给予镇静剂、镇痛剂，减轻疼痛 u稳定病人情绪稳定病人
25、情绪外科护理技术外科护理技术 病情观察内容病情观察内容u意识状态意识状态 中间清醒期中间清醒期 安静安静/躁动躁动u生命体征生命体征 u瞳孔瞳孔 u锥体束征锥体束征 外科护理技术外科护理技术颅骨损伤护理措施脑脊液漏的护理颅骨损伤护理措施脑脊液漏的护理u一抗：使用一抗：使用TAT和抗生素，预防感染和抗生素，预防感染u二要：二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高要取头高位，坐位、床头抬高15-30 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁 u三避免：三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕 2.避免从鼻腔插管避免从鼻腔插管 3.避免用摒气排便避免用摒气排便 四禁：四禁：1.禁严堵深塞禁严堵深塞 2.禁冲洗禁冲洗 3.禁滴药禁滴药 4.禁腰椎穿刺禁腰椎穿刺外科护理技术外科护理技术复习思考题复习思考题u名词：脑震荡名词：脑震荡 中间清醒期中间清醒期u简答：简答：1.头皮裂伤的急救措施？头皮裂伤的急救措施？2.脑脊液漏的护理？脑脊液漏的护理？
